Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
286. Субтотальная резекция желудка. Отслаивание малого сальника вместе с передним блуждающим
стволом и верхней ветвью левой желудочной артерии (С. С. Юдин).
1 — truncus vagalis anterior; 2 — верхняя ветвь а. gastricae sinistrae; 3 — omentum minus; 4 — ventriculus.
287. Субтотальная резекция желудка. Наложение зажимов на верхнюю ветвь левой желудочной артерии
(С. С. Юдин).
181
1 — ventriculus; 2 — верхняя ветвь a. gastricae sinistrae ; 3 — omenturn minus.
288. Субтотальная резекция желудка. Подведение зажима под задний блуждающий ствол и левую желудочную артерию (С. С. Юдин).
1 — культя верхней ветви a. gastricae sinistrae; 2 — ventriculus; 3 — pancreas; 4 — a. gastrica sinistra; 5 — plica gastropancreatica; 6 — truncus vagalis posterior.
289. Субтотальная резекция желудка. Левая желудочная артерия пересечена между наложенными зажимами (С. С. Юдин).
1 — культя верхней ветви a. gastricae sinistrae; 2 — ventriculus; 3 — plica gastropancreatica; 4 — культя a. gastricae sinistrae; 5 — pancreas.
Закончив мобилизацию желудка, подготавливают петлю тощей кишки для наложения анастомоза. Затем пересекают двенадцатиперстную кишку и культю ее ушивают.
По линии предполагаемого пересечения желудка на большую и малую кривизну накладывают шелковые держалки. Брюшную полость отгораживают салфетками, аспиратором удаляют содержимое желудка и препарат отсекают. Затем приступают к ушиванию культи желудка. Верхнюю треть культи ушивают скорняжным швом сверху вниз. Первый стежок шва накладывают у верхнего угла разреза и завязывают. Свободный конец нити погружают в просвет культи желудка и берут на зажим. Другим концом нити накладывают шов до места, оставляемого для наложения анастомоза. Поверх первого ряда швов накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. Для облегчения наложения первых швов второго ряда у пищевода верхний угол ушитого разреза инвагинируют за кетгутовую нить, ранее погруженную в просвет желудка (рис.
290).
182
290. Субтотальная резекция желудка. Ушивание верхней части культи желудка (С. С. Юдин).
а — ушивание верхней части культи желудка скорняжным швом; б — инвагинация верхнего угла культи желудка; в — наложение второго ряда узловых серозно-мышечных швов.
Закончив ушивание верхней части культи желудка, приступают к наложению анастомоза.
При длинной культе желудка можно наложить позадиободочный гастроэнтероанастомоз с короткой петлей тощей кишки. Впередиободочный гастроэнтероанастомоз с длинной петлей тощей кишки и дополнительным межкишечным
соустьем по Брауну накладывают в том случае, если культя желудка короткая или изменена брыжейка поперечной ободочной кишки. Техника наложения гастроэнтероанастомоза ничем не отличается от приведенной выше.
После наложения гастроэнтероанастомоза необходимо двумя—тремя швами подшить приводящую петлю тощей кишки к вновь созданной малой кривизне желудка (рис. 291).
291. Субтотальная резекция желудка. Схема анастомоза. Подшивание приводящего колена петли кишки к культе желудка выше анастомоза.
183
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ I
При локализации язвы в пилорическом или антральном отделе желудка и отсутствии рубцовых изменений в двенадцатиперстной кишке можно произвести резекцию желудка по способу Бильрот I.
Техника операции. После мобилизации желудка, которую производят так же, как и при операции по типу Бильрот II, на пилорический отдел и начальную часть двенадцатиперстной кишки накладывают кишечные жомы. Между жомами желудок отсекают и отворачивают влево. На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему два зажима так же, как и при выполнении операции по способу Гофмейстера—Финстерера. После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступя на 0,7—0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой двенадцатиперстной кишки (рис. 292). Нити наложенных швов срезают за исключением крайних, которые в дальнейшем при наложении анастомоза служат держалками. Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка накладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит через все слои стенки желудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. Закончив ушивание верхней части культи, срезают края стенки желудка и двенадцатиперстной кишки под жомами (рис. 293). На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх (рис. 294). У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на передние губы (рис. 295). Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов (рис. 296).
292. Резекция желудка по способу Бильрот I. Наложение ряда серозно-мышечных швов на задние стенки
желудка и двенадцатиперстной кишки. Пунктиром указана линия отсечения удаляемой части желудка.
184
293. Резекция желудка по способу Бильрот I. Верхняя часть культи желудка ушита двухрядным швом. Отсечение края культи двенадцатиперстной кишки под жомом.
185
294. Резекция желудка по типу Бильрот I. Наложение непрерывного шва на задние губы анастомоза.
295. Резекция желудка по типу Бильрот I. Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза.
296. Резекция желудка по способу Бильрот I. Наложение серозно-мышечных узловых швов на переднюю стенку анастомоза.
186
Следует уделять особое внимание тщательности ушивания анастомоза в верхнем углу на стыке трех швов. Здесь целесообразно наложить несколько дополнительных швов.
После наложения анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-ободочной и печеночножелудочной связках. Остатками связок прикрывают культю желудка и линию анастомоза. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.
ЧРЕЗБРЮШИННАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ (GASTBECTOMIA)
Мобилизация желудка
Пищеводно-кишечный анастомоз
o Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Гиляровича—Грэхема (Hilarowiz—Graham) o Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Лагея (Lahey)
При поражении проксимального отдела желудка и кардии злокачественными новообразованиями производят полное удаление желудка — гастрэктомию.
Для полного удаления желудка применяют трансторакальный, абдоминальный и торакоабдоминальный доступы.
Операцию производят под интратрахеальным наркозом с применением релаксантов. Если операция производится абдоминальным доступом, то брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Для лучшего подхода к кардиальному отделу желудка иногда рассекают мечевидный отросток. Операционную рану обкладывают салфетками и производят тщательную ревизию органов брюшной полости, определяя степень распространения опухолевого процесса.
Следует обязательно проверить состояние желудочно-поджелудочной связки, ощупывая ее через вскрытую сальниковую сумку. Убедившись в возможности выполнения радикальной операции, приступают к удалению желудка. Наиболее важными этапами операции являются мобилизация желудка и наложение пищеводно-кишечного соустья.
Мобилизация желудка
Пищеводно-кишечный анастомоз
o Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Гиляровича—Грэхема (Hilarowiz—Graham) o Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Лагея (Lahey)
МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА
Для свободного подхода к пищеводу мобилизуют левую долю печени. С этой целью помощники полостными зеркалами оттягивают реберные дуги кнаружи и кверху, а хирург, захватив левой рукой край левой доли печени, смещает ее вниз и вправо и длинными куперовскими ножницами рассекает треугольную связку (рис. 297).
187
297. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение левой треугольной связки.
1 — diaphragma; 2 — lig. triangulare sinistrum; 3 — ventriculus; 4 — lobus hepatis sinister.
Затем приступают к мобилизации большой кривизны желудка, отсекая большой сальник от поперечной ободочной кишки на протяжении от селезеночного изгиба до привратника. Отвернув большой сальник и желудок кверху, натягивают привратнико-поджелудочную связку, которую необходимо пересечь ближе к головке поджелудочной железы. Связку захватывают пальцами левой руки, пинцетом прокалывают у основания и рассекают между двумя наложенными зажимами. После этого приступают к мобилизации двенадцатиперстной кишки со стороны малой кривизны желудка, частично отделяя ее от малого сальника.
Мобилизованную начальную часть двенадцатиперстной кишки отсекают от желудка и культю ее ушивают обычным способом. Затем производят отсечение малого сальника от печени на расстоянии 1 см от аранциевой борозды. При выполнении этого этапа операции следует убедиться, не проходит ли в левой части малого сальника добавочная печеночная артерия, пересечение которой может привести к некрозу печени.
Следующим, наиболее важным этапом мобилизации желудка является пересечение желудочно-поджелудочной связки вместе с проходящими в ней сосудами. Для обнажения связки желудок оттесняют вверх и влево, печень — вправо, а поджелудочную железу — книзу.
Длинным пинцетом захватывают край желудочно-поджелудочной связки, рассекают его и перевязывают между зажимами левую желудочную вену. Затем тупфером выделяют левую желудочную артерию на протяжении 1,5—2 см, которую также перевязывают и пересекают между наложенными зажимами (рис. 298). Эту артерию необходимо перевязать на 1 см дистальнее места отхождения ее от truncus coeliacus. С целью более надежной перевязки a. gastrica sinistra на проксимальный конец ее накладывают вторую прошивную лигатуру (рис. 299). После перевязки сосудов оставшуюся часть связки рассекают кверху до кардии (рис. 300).
188
298. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение между зажимами левой желудочной артерии.
1 — ventriculus; 2 — a. gastrica sinistra; 3 — plica gastropancreatica; 4 — v. gastrica sinistra (пересечена); 5
— pancreas.
299. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Наложение прошивной лигатуры на культю левой желудочной артерии.
189
1 — ventriculus; 2 — plica gastropancreatica; 3 — культя a. gastricae sinistrae; 4 — pancreas.
300. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение желудочно-поджелудочной складки.
1 — ventriculus; 2 — культи a. et v. gastricae sinistrae; 3 — plica gastropancreatica; 4 — pancreas.
Затем приступают к пересечению желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связки. Для этого крючком приподнимают левую реберную дугу и оттягивают желудок кверху и вправо. Желудочно-селезеночную связку вместе с проходящими в ней короткими желудочными сосудами перевязывают (рис. 301) и пересекают. После пересечения связки и мобилизации дна желудка становится хорошо видна желудочно-диафрагмальная связка, которую рассекают ножницами между зажимами, так как в ней иногда проходит ветвь диафрагмальной артерии.
190