Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
271. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка. Снятие жома и затягивание шва.
272. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера —Финстерера. Ушивание верхней части
культи желудка. Наложение обвивного шва в направлении большой кривизны.
171
273. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Ушивание верхней части
культи желудка. Наложение ряда узловых серозно-мышечных швов.
Гемостатический кетгутовый шов можно также наложить под зажимом. При этом стенки желудка вначале прокалывают спереди назад, а затем в противоположном направлении на расстоянии 1—1,5 см. При наложении последующего стежка шва прокалывают стенки желудка на середине имеющегося уже стежка шва. Таким образом, каждый последующий стежок заходит на половину предыдущего. После затягивания этого шва и снятия жома культю желудка прошивают оставшейся нитью в обратном направлении (от малой кривизны) обычным непрерывным швом, проходящим через край культи, затем накладывают узловой шелковый серозно-мышечный шов.
Кроме приведенных выше методик, верхнюю часть культи желудка можно ушить двухрядным погружным швом при помощи аппарата УКЖ-7 (рис. 274). В качестве шовного материала применяются П-образные скобки из тантало-ниобиевой проволоки.
274. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера —Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка аппаратом УКЖ-7.
Аппарат состоит из двух разъемных половин и снабжен продольно перемещающимися сшивающими механизмами. При каждом нажатии рычага механизма выталкивается одна скобка. Промежуток между скобками при накладывании первого ряда швов составляет 1 мм, а при накладывании второго ряда — 3 мм.
172
Применение аппарата позволяет получить асептичный герметичный шов желаемой длины и значительно сократить время операции.
Закончив ушивание верхней трети культи желудка, приступают к наложению анастомоза. Для этого подготовленную короткую петлю тощей кишки подводят к культе желудка так, чтобы приводящий отдел ее соответствовал малой, а отводящий — большой кривизне. Длина приводящей петли от plica duodenojejunalis до начала анастомоза не должна превышать 8—10 см.
Приводящую петлю кишки подшивают к культе желудка несколькими узловыми шелковыми швами на протяжении 3—4 см выше шва держалки (рис. 275), а отводящую — одним швом к большой кривизне. Подшивать кишку к желудку необходимо так, чтобы линия анастомоза проходила посредине свободного края петли кишки.
275. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Подшивание короткой
петли тощей кишки к культе желудка.
Для лучшего обнажения задней стенки желудка культю его отворачивают несколько влево и между желудком и кишкой накладывают ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов (рис. 276). В каждый шов захватывают не менее 5—6 мм серозной и мышечной оболочки кишки и желудка. Все концы нитей, за исключением держалок, срезают и операционное поле обкладывают салфетками. После этого стенку кишки рассекают скальпелем до слизистой оболочки и отдельные кровоточащие сосуды лигируют. Ножницами рассекают слизистую оболочку кишки (рис. 277) и отсекают участок культи желудка под зажимом. Содержимое кишки и желудка отсасывают аспиратором, после чего на задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка (рис. 278). Дойдя до угла анастомоза последний стежок шва захлестывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют скорняжный шов (рис. 279). Начальную и конечную нити непрерывного шва связывают и отсекают. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 280). В случае необходимости анастомоз укрепляют дополнительными узловыми швами в области большой кривизны. Проверяют проходимость анастомоза. Ширина анастомоза должна быть не менее 5—6 см (С. С. Юдин).
173
276. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера —Финстерера. Наложение первого ряда узловых серозно-мышечных швов.
277. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера—Финстерера. Вскрытие просвета кишки.
174
278. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Наложение обвивного шва на задние губы анастомоза.
279. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Наложение скорняжного
шва на передние губы анастомоза.
175
280. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Наложение серозно-
мышечных швов на переднюю стенку анастомоза и подшивание приводящей петли кишки к культе
желудка выше анастомоза.
Закончив наложение анастомоза, извлекают все салфетки и тщательно осматривают брюшную полость: удаляют скопившуюся кровь, проверяют герметичность ушитой культи двенадцатиперстной кишки и надежность лигирования сосудов.
После этого анастомоз подшивают к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. Для этого поперечную ободочную кишку извлекают из брюшной полости, слегка подтягивают кверху и в окно ее брыжейки проводят анастомоз. Затем края брыжейки подшивают к стенке желудка выше анастомоза четырьмя — пятью узловыми швами с таким расчетом, чтобы между швами не оставалось больших щелей (рис. 281). Недостаточная фиксация анастомоза может явиться причиной проникновения петель тонкой кишки в окно брыжейки с последующим их ущемлением.
176
281. Резекция желудка по типу Бильрот II. Подшивание гастроэнтероaнастомоза к краям разреза
брыжейки поперечной ободочной кишки.
После низведения анастомоза поперечную ободочную кишку опускают в брюшную полость и рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.
Способ Райхель — Полиа (Reichel — Polya). Несколько выше линии предполагаемого пересечения желудка накладывают шелковые швы — держалки по малой и большой кривизне. Желудок отворачивают влево, обнажая заднюю поверхность его. Тощую кишку подводят к задней стенке желудка так, чтобы у малой кривизны располагалась приводящая, а у большой
— отводящая петля кишки. Кишку подшивают к желудку серозно-мышечными узловыми швами на 0,5—0,7 см проксимальнее предполагаемой линии пересечения желудка (рис. 282). Приводящая петля не должна быть короче 10—12 см во избежание ее натяжения. Концы нитей наложенных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем используют как держалки. Брюшную полость отгораживают салфетками. С пилорического отдела желудка снимают жом и аспиратором отсасывают содержимое. Отступя на 0,5—0,7 см от линии швов, рассекают стенку тонкой кишки и из ее просвета марлевыми шариками удаляют содержимое. Затем на таком же расстоянии от линии швов отсекают желудок. После этого через все слои стенки кишки и желудка накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза (рис. 283). Передние губы анастомоза сшивают скорняжным швом (рис. 284), поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 285).
177
282. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Райхель — Полиа. На стенку тощей кишки и заднюю
стенку желудка наложен узловой серозно-мышечный шов.
178
283. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Райхель — Полиа. Наложение обвивного кетгутового
шва на задние губы анастомоза.
284. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Райхель— Полиа. Наложение скорняжного шва на
передние губы анастомоза.
179
285. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Райхель —Полиа. Наложение серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.
Для большей прочности швов в верхнем углу анастомоза и для предупреждения забрасывания содержимого желудка в приводящую петлю кишки ее можно подшить 1—2 швами к правой полуокружности пищевода (А. А. Русанов). Анастомоз фиксируют в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.
СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Субтотальную резекцию желудка производят при злокачественных новообразованиях и высоко расположенных язвах желудка.
Техника операции. Как и при обычной резекции, производят мобилизацию желудка вначале по большой, а затем по малой кривизне. При мобилизации верхней трети малой кривизны вместе с левыми желудочными сосудами пересекают блуждающие стволы. Для этого пальцами левой руки, введенными в сальниковую сумку, захватывают желудок и оттягивают его вниз и вправо. В малый сальник на уровне кардии вводят раствор новокаина. Затем вблизи малой кривизны надсекают серозную оболочку желудка. Через разрез серозной оболочки вводят кровоостанавливающий зажим и отделяют им от стенки пищевода и желудка малый сальник вместе с передним блуждающим стволом и кардиальной ветвью левой желудочной артерии (рис. 286). Сосуды пересекают и перевязывают между двумя наложенными зажимами (рис. 287). Пересечение заднего блуждающего ствола производят одновременно с перевязкой основного ствола левой желудочной артерии. Для этого желудок оттягивают книзу и влево и, нащупав натянутый в виде плотного тяжа блуждающий ствол, отслаивают его вместе с левой желудочной артерией со стороны скелетированной малой кривизны. Вначале пересекают блуждающий ствол, а затем между зажимами пересекают и перевязывают левую желудочную артерию (рис. 288, 289).
180