Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
253. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при
пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „погружного капюшона" С. В. Кривошеева. Схема
выкраивания языкообразного лоскута из стенки двенадцатиперстной кишки при пенетрации язвы в
различные органы.
а — из передней стенки; б — из передненижней стенки; в — из задней стенки.
Как и при способе „улитки", края языкообразного лоскута сшивают скорняжным швом, образуя „капюшон". На основание „капюшона" накладывают кисетный шов, захватывающий уплотненный край пенетрирующей язвы (рис. 254). „Капюшон" погружают в просвет кишки и кисетный шов завязывают. Затем накладывают второй кисетный или два полукисетных шва на стенку кишки и капсулу поджелудочной железы у медиального края язвы; при завязывании этих швов дно язвы прикрывается стенкой кишки (рис. 255). Концами нитей третьего шва (“нанизывающего”) прошивают остатки рассеченных спаек, сальник и капсулу поджелудочной железы (рис. 256).
254. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при
пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „погружного капюшона" С. В. Кри-вошеева. Просвет кишки
зашит скорняжным швом. На кишку у основания образованного „капюшона" наложен кисетный шов.
161
255. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „погружного капюшона" С. В. Кривошеева. На культю кишки наложен второй кисетный шов, в который захвачена капсула поджелудочной железы.
256. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при
пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „погружного капюшона" С. В.Кривошеева. Наложение
„нанизывающего шва".
Способ Ниссена — М. С. Знаменского — А. А. Русанова. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют до нижнего края язвы, рассекают ее переднюю стенку ближе к привратнику и выкраивают из нее лоскут, основанием обращенный вниз. Кишку отсекают от медиального края язвы и желудок отворачивают влево. Слизистую оболочку задней стенки кишки отсепаровывают на протяжении 0,3—0,5 см от латерального края язвы (рис. 257). Лоскут из передней стенки кишки подшивают узловыми швами к латеральному краю язвы и задней стенке кишки, освобожденной от слизистой (рис. 258, 259). Свободные участки кишки, не сращенные с поджелудочной железой, у краев язвы инвагинируют узловыми швами. Затем вторым рядом швов переднюю стенку кишки подшивают к медиальному краю язвы, тампонируя ее (рис. 260). Третьим рядом узловых швов кишку подшивают к капсуле поджелудочной железы.
162
257. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при
пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ Ниссена — Знаменского — Русанова. Отсечение
слизистой оболочки кишки от латерального края язвы.
258. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при
пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ Ниссена — Знаменского — Русанова. Начальный момент
зашивания просвета кишки. Наложение первого шва.
163
259. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ Ниссена — Знаменского — Русанова. Наложение первого
ряда узловых швов.
260. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ Ниссена — Знаменского — Русанова. Наложение второго ряда узловых швов.
Способ „манжетки" К. П. Сапожкова. Двенадцатиперстную кишку рассекают поперечно на уровне язвы. Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. После этого слизистую оболочку отсекают скальпелем от рубцовой ткани в области язвы (рис. 261). Освобожденный лоскут захватывают зажимом и тупо отделяют слизистую в виде „манжетки" высотой 2—3 см под контролем введенного в просвет кишки пальца. У основания „манжетки" накладывают кисетный шов и погружают в него слизистую кишки (рис. 262). Поверх этого шва накладывают второй кисетный шов (рис. 263). Края стенки кишки, состоящей после погружения слизистой из мышечного и серозного слоев, сшивают узловыми швами (рис. 264). Культю двенадцатиперстной кишки дополнительно перитонизируют рядом узловых серозно-мышечных швов, захватывая в них капсулу поджелудочной железы и серозную оболочку кишки (рис. 265).
164
261. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ ,,манжетки" К. П. Сапожкова. Отсечение слизистой оболочки кишки от латерального края язвы.
262. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „манжетки" К. П. Сапожкова. На основание „манжетки" наложен кисетный шов.
165
263. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „манжетки" К. П. Сапожкова. Первый кисетный шов
завязан. На слизистую кишки наложен второй кисетный шов.
264. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при
пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „манжетки" К. П. Сапожкова. Ушивание серозно-мышечной
оболочки кишки рядом узловых швов.
166
265. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при
пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „манжетки" К. П. Сапожкова. Наложение ряда серо-
серозных швов на кишку и капсулу поджелудочной железы.
РАЗМЕРЫ ИССЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ЛИНИЯ ПЕРЕСЕЧЕНИЯ ЕГО
Вопрос о том, на каком протяжении следует резецировать желудок при язвенной болезни или при раке, имеет большое значение для последующего исхода операции. В зависимости от локализации патологического процесса резецируют от 2/3 желудка до полного его удаления (рис. 266).
266. Резекция желудка по типу Бильрот II. Размеры удаляемой части желудка.
а — 1/2 желудка; б — 2/з желудка; в — 3/4 желудка; г — 4/5 желудка; д — полное удаление желудка.
Для определения размеров удаляемой части желудка целесообразно руководствоваться следующими ориентирами: при удалении 1/2, 2/3, 3/4 желудка ориентиром на малой кривизне является точка, которая соответствует границе между верхней и средней третью ее, т. е. месту деления a. gastricae sinistrae на передние и задние ветви. Из этой точки проводят три линии к большой кривизне: первую — к границе между левой и средней третью желудочно-ободочной связки, что
167
соответствует 1/2 желудка, вторую — к середине левой трети этой связки, отделяющую 2/3 желудка, и третью — к месту перехода желудочно-селезеночной связки в желудочно-ободочную, что соответствует 3/4 желудка.
При субтотальной резекции желудка линию пересечения проводят от правой полуокружности пищевода у места перехода его в кардию до большой кривизны к границе между желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связками (рис. 267).
267. Резекция желудка по типу Бильрот II. Линия пересечения желудка (объяснение в тексте).
При поражении желудка злокачественной опухолью производят более обширную резекцию его. Поскольку в основном направление оттока лимфы происходит влево, в регионарные лимфатические узлы большой и особенно малой кривизны, желудок нужно пересекать не менее чем на 5—7 см проксимально от опухоли. Отток лимфы от желудка в направлении двенадцатиперстной кишки осуществляется в меньшей степени, поэтому опухоли не имеют большой склонности к распространению вправо. Пересечение двенадцатиперстной кишки необходимо производить на 1,5—2 см от края опухоли.
ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ
Способ Гофмейстера—Финстерера
Способ Райхель—Полна
Среди многочисленных способов наложения гастроэнтероанастомоза при обычной резекции желудка наибольшее распространение получили способы Гофмейстера—Финстерера и Райхель-Полиа (С. В. Кривошеев, С. М. Рубашов).
Способ Гофмейстера—Финстерера
Способ Райхель—Полна
Способ Гофмейстера — Финстерера (Hoff-meister — Finsterer). После того как мобилизован желудок и обработана культя двенадцатиперстной кишки приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого вначале с пилорического отдела желудка снимают жом и аспиратором отсасывают его содержимое, а затем на желудок по линии будущего пересечения накладывают два прямых желудочных жома. Один жом накладывают со стороны большой кривизны, а второй — со стороны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудочный жом на удаляемую часть желудка (рис. 268). Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпелем по краю раздавливающего жома (рис. 269) и препарат удаляют. После этого приступают к ушиванию верхней трети культи желудка. Большинство хирургов ушивают культю двухили трехрядным швом. Первый шов накладывают вокруг желудочного жома так же, как и на культю двенадцатиперстной кишки (рис. 270, 271). Шов затягивают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противоположном направлении (рис. 272). Начиная с десерозированного участка, по малой кривизне накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в области верхнего угла (рис. 273). Нити последнего шва не срезают, а берут на зажим, используя их как держалку.
168
268. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Наложение жомов на
желудок по линии его пересечения.
169
269. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Отсечение удаляемой части желудка.
270. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка. Наложение обвивного шва в направлении малой кривизны.
170