Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
234. Резекция желудка по типу Бильрот II. Наложение жомов на двенадцатиперстную кишку и желудок.
235. Резекция желудка по типу Бильрот II. Пересечение двенадцатиперстной кишки.
Желудок отворачивают влево, культю его смазывают настойкой йода и укутывают марлевой салфеткой, которую завязывают узлом или фиксируют зажимом.
После этого приступают к обработке культи двенадцатиперстной кишки.
ОБРАБОТКА КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при неизмененной начальной части ее
151
oСпособ Мойнигена—Мушкатина
Ушивание культи двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60
Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах
oСпособ „улитки" С. С. Юдина
o Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева
o Способ Ниссена — М. С. Знаменского — А. А. Русанова o Способ „манжетки" К. П. Сапожкова
Различают две группы способов обработки культи двенадцатиперстной кишки. Способы первой группы применяют при неизмененной начальной части двенадцатиперстной кишки; к ним относятся способы Мойнигена — Мушкатина, И. Г. Скворцова, С. А. Холдина, Е. В. Смирнова, Петца и др. Способы второй группы применяют при низкорасположенных и пенетрующих язвах двенадцатиперстной кишки, воспалительных изменениях, ее стенки и других патологических процессах. К этой группе относятся способы Ниссена, М. С. Знаменского, К. П. Сапожкова, С. С. Юдина, С. В. Кривошеева
идр.
Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при неизмененной начальной части ее o Способ Мойнигена—Мушкатина
Ушивание культи двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60
Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах
o Способ „улитки" С. С. Юдина
o Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева
o Способ Ниссена — М. С. Знаменского — А. А. Русанова o Способ „манжетки" К. П. Сапожкова
Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при неизмененной начальной части ее.
Способ Мойнигена — Мушкатина. После отсечения двенадцатиперстной кишки слизистую ее культи смазывают настойкой йода и зашивают непрерывным кетгутовым швом, прокалывая стенку кишки сразу же под зажимом. Стежки шва накладывают на расстоянии 0,5—0,7 см один от другого так, чтобы они свободно в виде спирали лежали вокруг зажима (рис. 236). После этого жом извлекают (рис. 237), а наложенный шов затягивают и завязывают. Затем на стенку двенадцатиперстной кишки накладывают шелковый кисетный шов (рис. 238), в который погружают культю двенадцатиперстной кишки (рис. 239). Вместо кисетного можно наложить S-образный шов.
236. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Способ
Мойнигена — Мушкатина. Наложение обвивного шва на культю кишки.
152
237. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Способ
Мойнигена — Мушкатина. Снятие жома с культи кишки и затягивание обвивного шва.
238. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Способ
Мойнигена — Мушкатина. Непрерывный обвивной шов завязан. На культю кишки наложен кисетный
шов.
153
239. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Способ
Мойнигена —Мушкатина. Погружение культи двенадцатиперстной кишки в кисетный шов.
После завязывания кисетного шва меняют инструменты, салфетки и моют руки. Затем на культю кишки накладывают 5—6 узловых шелковых серозно-мышечных швов, иногда захватывая в них капсулу поджелудочной железы (рис. 240). Нитями последнего ряда швов к культе кишки можно подвязать сальник на ножке.
240. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Способ Мойнигена — Мушкатина. Наложение серозно-мышечных швов на культю кишки.
Если мобилизованный участок двенадцатиперстной кишки недостаточен для наложения кисетного шва, то после наложения обвивного шва Мойнигена—Мушкатина проще всего ушить кишку двумя рядами серозно-мышечных узловых швов, захватив в шов капсулу поджелудочной железы.
Ушивание культи двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60. Аппарат УКЛ-60, применяемый для ушивания корня легкого, с успехом применяют для закрытия культи двенадцатиперстной кишки (рис. 241).
154
241. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Ушивание
культи кишки аппаратом УКЛ-60.
После мобилизации желудка на начальную часть двенадцатиперстной кишки накладывают аппарат и, установив ограничитель-вилку, сдавливают кишку, руководствуясь положением рисок на подвижном и неподвижном корпусе аппарата. При этом не следует сдавливать кишку максимально, чтобы не травмировать ее стенок.
Рукоятки аппарата сводят до упора и танталовыми скобками прошивают стенку кишки. Затем на проксимальную часть кишки накладывают твердый кишечный жом и кишку пересекают по краю аппарата. После этого аппарат снимают и поверх шва, состоящего из танталовых скобок, накладывают ряд серозно-мышечных узловых швов.
Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах.
Способ „улитки" С. С. Юдина
Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева
Способ Ниссена — М. С. Знаменского — А. А. Русанова
Способ „манжетки" К. П. Сапожкова
При язвах двенадцатиперстной кишки мобилизовать ее начальную часть на достаточном протяжении не всегда представляется возможным. Если все же удается мобилизовать кишку на 2 см ниже язвы, то ушивание культи ее можно произвести двух-, трехрядным швом. В таких случаях после мобилизации двенадцатиперстной кишки на желудок накладывают кишечный жом, а на кишку — две шелковые держалки по ее верхнему и нижнему краю. Двенадцатиперстную кишку пересекают ниже язвы, желудок отводят влево и слизистую кишки протирают сухими марлевыми шариками. Затем через все слои кишки накладывают непрерывный кетгутовый шов (рис. 242). Узловые швы как менее герметичные применяют реже (С. В. Кривошеев). После этого накладывают второй и третий ряды узловых серозно-мышечных швов (рис. 243, 244). При наложении третьего ряда швов в него захватывают капсулу поджелудочной железы. К этим швам для лучшей перитонизации подвязывают сальник на ножке.
155
242. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при
дуоденальных язвах. Ушивание просвета кишки кетгутовым швом.
243. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при
дуоденальных язвах. Наложение второго ряда узловых швов.
244. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при
дуоденальных язвах. Наложение третьего ряда узловых швов. В шов захвачена капсула поджелудочной железы.
В тех случаях, когда заднюю стенку культи кишки во второй ряд швов захватить нельзя, шов накладывают на капсулу поджелудочной железы и переднюю стенку кишки так, чтобы прикрыть первый ряд швов.
При пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки, когда закрытие культи ее сопряжено с большими трудностями, применяют различные способы: С. С. Юдина, Б. С. Розанова, С. В. Кривошеева, К. П. Сапожкова, А. М. Дыхно и др.
Способ „улитки" С. С. Юдина
Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева
Способ Ниссена — М. С. Знаменского — А. А. Русанова
Способ „манжетки" К. П. Сапожкова
Способ „улитки" С. С. Юдина. После мобилизации двенадцатиперстной кишки до уровня локализации язвы из передней стенки ее выкраивают клиновидный лоскут с основанием, направленным книзу (рис. 245). Избыток слизистой иссекают и, начиная от язвы, зашивают просвет кишки скорняжным швом, образуя капюшон (рис. 246, 247). Затем этой же нитью несколько раз прошивают капюшон насквозь, вследствие чего он сворачивается в виде „улитки" и тампонирует дно
156
пенетрирующей язвы (рис. 248, 249, 250). Концом этой нити прошивают край язвы и капсулу поджелудочной железы (рис. 251). После этого культю двенадцатиперстной кишки подшивают рядом узловых швов к капсуле поджелудочной железы по краю язвы (рис. 252).
245. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при
пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „улитки" С. С. Юдина. Выкраивание лоскута из передней стенки двенадцатиперстной кишки и отсечение последней от края язвы.
246. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденаньных язвах. Способ ,,улитки" С. С. Юдина. Начальный момент наложения скорняжного шва.
157
247. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ ,,улитки" С. С. Юдина. Зашивание просвета кишки скорняжным швом.
248. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ ,,улитки" С. С. Юдина. Образование первого витка „улитки".
158
249. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при
пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „улитки" С. С. Юдина. Последующий этап образования
„улитки".
250. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „улитки" С. С. Юдина. Последний этап образования
„улитки" и тампонада ею дна язвы.
159
251. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „улитки" С. С. Юдина. Подшивание „улитки" к краю язвы и
капсуле поджелудочной железы.
252. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при
пенетрирую-щих дуоденальных язвах. Способ ,,улитки" С. С. Юдина. Подшивание культи двенадцатиперстной кишки к капсуле поджелудочной железы.
Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева. Сущность этого способа заключается в выкраивании языкообразного лоскута из стенки двенадцатиперстной кишки и образовании „капюшона" как при способе „улитки", с последующим погружением его в просвет кишки кисетным швом.
Если язва пенетрирует в поджелудочную железу, то лоскут выкраивают из передней стенки кишки, как и при способе „улитки". При пенетрации язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку лоскут выкраивают из передненижней стенки кишки. В случае пенетрации язвы в желчный пузырь, т. е. когда она располагается на передней стенке, лоскут выкраивают из задней стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 253, а, б, в).
160