Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
206. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение скорняжного шва на
передние губы анастомоза.
207. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.
Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавливают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать два поперечных пальца.
Следующим этапом операции является наложение энтеро-энтероанастомоза по Брауну (рис. 208). Межкишечный анастомоз следует накладывать между приводящим и отводящим коленами петли кишки на расстоянии 15—20 см от гастроэнтероанастомоза. Этим устраняется возможность развития порочного круга, а также забрасывание пищевых масс в приводящее колено петли кишки и желчи в желудок.
131
208. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Между приводящим и отводящим
коленом тощей кишки наложен брауновский анастомоз.
Техника наложения межкишечного соустья такая же, как и гастроэнтероанастомоза.
ЗАДНЯЯ ПОЗАДИОБОДОЧНАЯ ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ—ОПЕРАЦИЯ ГАККЕРА (HACKER) В МОДИФИКАЦИИ ПЕТЕРСЕНА (PETERSEN)
Преимущество этой операции состоит в том, что использование короткой петли для наложения анастомоза, а также фиксация приводящего колена кишки выше соустья предупреждают образование порочного круга.
Операцию производят под местным обезболиванием или под наркозом.
Техника операции. Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург указательным пальцем правой руки у основания корня брыжейки, слева от позвоночника, захватывает начальную петлю тощей кишки и извлекает ее в рану. Чтобы убедиться в том, что захвачена начальная петля тощей кишки, ее необходимо подтянуть, дабы отчетливо была видна plica duodenojejunalis (рис. 209). В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки, слева от a. colica media, производят вертикальный разрез длиной 6—7 см. Затем хирург, захватив двумя пальцами левой руки поперечную ободочную кишку и сальник, натягивает их, а остальными тремя пальцами надавливает на переднюю стенку желудка так, чтобы вывести его заднюю стенку в окно mesocolon (рис. 210). Заднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса и накладывают на нее мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка (рис. 211). Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от plica duodenojejunalis.
Петлю тощей кишки подводят к желудку так, чтобы ее приводящее колено располагалось у малой кривизны, а отводящее у большой (рис. 212). Анастомоз накладывают так же, как при операции переднего впередиободочного желудочнокишечного соустья (см. рис. 202—207). Перед наложением узлового серозно-мышечного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы.
132
209. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Извлечение
начальной петли тощей кишки.
210. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Выведение задней стенки желудка через разрез брыжейки поперечной ободочной кишки.
133
211. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операцияГаккера в модификации Петерсена). Наложение
мягкого кишечного жома на заднюю стенку желудка.
212. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Наложение швов-держалок между желудком и тонкой кишкой.
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (RESECTIO VENTBICULI)
Резекция желудка по типу Бильрот II
Мобилизация желудка
o Мобилизация желудка при язвенной болезни
oОсобенности мобилизации желудка при пенетрирующих язвах
oОсобенности мобилизации желудка при раке
Пересечение двенадцатиперстной кишки
Обработка культи двенадцатиперстной кишки
oУшивание культи двенадцатиперстной кишки при неизмененной начальной части ее
Способ Мойнигена—Мушкатина
o Ушивание культи двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60
134
oУшивание культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах
Способ „улитки" С. С. Юдина
Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева
Способ Ниссена — М. С. Знаменского — А. А. Русанова
Способ „манжетки" К. П. Сапожкова
Размеры иссечения желудка и линия пересечения его
Гастроэнтероанастомоз
oСпособ Гофмейстера—Финстерера
oСпособ Райхель—Полна
Субтотальная резекция желудка
Резекция желудка по способу Бильрот I
Резекция желудка является одной из наиболее частых операций при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.
Принцип операции состоит в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочнокишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.
Различают два основных способа резекции желудка, Первый способ (Бильрот I) заключается в циркулярном иссечении пилоричеекого и антрального отделов желудка и наложении анастомоза между двенадцатиперстной кишкой и нижней частью культи желудка по типу конец в конец.
Для устранения одного из наиболее опасных осложнений этой операции — плохой герметичности анастомоза на стыке трех швов — было предложено много различных модификаций: Кохера (Koсher), Габерера (Habarer), Гопеля-Бебкока
(Gopel-Babсock), Финстерера (Finsterer) и др.
В настоящее время при соединении культи желудка с кишкой по типу конец в конец наиболее часто применяют способ Бильрот I и его модификацию Габерера II.
При операции Бильрот I — Габерера после мобилизации и резекции 2/3 желудка просвет его суживают гофрирующими швами до ширины просвета двенадцатиперстной кишки. После этого между двенадцатиперстной кишкой и желудком накладывают соустье.
Второй способ — Бильрот II — отличается от первого тем, что после резекции желудка культю его зашивают наглухо и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта осуществляют путем наложения переднего или заднего гастроэнтероанастомоза.
Способ Бильрот II, так же как и способ Бильрот I, имеет много модификаций. Особенно большое распространение получили модификации Гофмейстера — Финстерера (Hoffmeister — Finsterer), Райхель — Полиа (Reichel — Polya), Кронлайна — Бальфура (Kronlein — Balfour) и некоторые другие. Различия между ними в основном заключаются в методике закрытия культи желудка, подшивания петли тощей кишки к желудку и в способе расположения ее по отношению к поперечной ободочной кишке.
Суть операции Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера заключается в резекции 2/3 — 3/4 желудка, ушивании верхней трети культи его и наложении анастомоза между короткой петлей тощей кишки и оставшимся просветом желудка. Приводящее колено петли кишки при этом способе подшивают несколькими узловыми швами к культе желудка выше анастомоза.
Модификация Райхель — Полиа заключается в наложении позадиободочного анастомоза между короткой петлей тощей кишки и оставшейся культей желудка на всю ее ширину.
Выбор способа резекции зависит от вида патологического процесса (язва, рак и т. д.), локализации его и размеров удаляемого участка желудка.
Различают абсолютные и относительные показания к резекции желудка. К абсолютным показаниям относятся: злокачественные новообразования, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, стеноз привратника; к относительным — длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно у пожилых людей), перфоративные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые 6 часов после прободения.
Техника резекции желудка при язвенной болезни и злокачественных новообразованиях имеет свои особенности. Если резекция производится по поводу язвенной болезни, то во избежание рецидива стремятся резицировать 2/3 — 3/4 тела желудка вместе с пилорическим отделом. При поражениях желудка злокачественной опухолью производят более обширную резекцию, кроме того, удаляют большой и малый сальник вместе с регионарными лимфатическими узлами.
135
При неудалимых язвах двенадцатиперстной кишки производят резекцию для выключения по Финстереру. Операция заключается в резекции 2/3 желудка с оставлением язвы в культе двенадцатиперстной кишки (рис. 216).
216. Схема резекции желудка для выключения при низко расположенной язве двенадцатиперстной кишки по Финстереру.
Если язва располагается у кардии и мобилизовать этот отдел желудка невозможно, то производят резекцию для выключения по Мадленеру (Madlener). В таких случаях резицируют 3/4 желудка ниже язвы (рис. 217) и накладывают гастроэнтероанастомоз.
136
217. Схема резекции желудка для выключения при язве кардии по Мадленеру.
Способ обезболивания при резекции желудка зависит от состояния больного, а также от опыта хирурга и наркотизатора. В настоящее время в большинстве случаев применяют ингаляционный эфирно-кислородный, интратрахеальный и потенцированный наркоз. Однако в ряде больниц операцию производят и под местной анестезией.
Резекция желудка по типу Бильрот II
Мобилизация желудка
o Мобилизация желудка при язвенной болезни
oОсобенности мобилизации желудка при пенетрирующих язвах
oОсобенности мобилизации желудка при раке
Пересечение двенадцатиперстной кишки
Обработка культи двенадцатиперстной кишки
oУшивание культи двенадцатиперстной кишки при неизмененной начальной части ее
Способ Мойнигена—Мушкатина
o Ушивание культи двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60
oУшивание культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах
Способ „улитки" С. С. Юдина
Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева
Способ Ниссена — М. С. Знаменского — А. А. Русанова
Способ „манжетки" К. П. Сапожкова
Размеры иссечения желудка и линия пересечения его
Гастроэнтероанастомоз
oСпособ Гофмейстера—Финстерера
oСпособ Райхель—Полна
Субтотальная резекция желудка
Резекция желудка по способу Бильрот I
137
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО ТИПУ БИЛЬРОТ II
Мобилизация желудка
o Мобилизация желудка при язвенной болезни
oОсобенности мобилизации желудка при пенетрирующих язвах
oОсобенности мобилизации желудка при раке
Пересечение двенадцатиперстной кишки
Обработка культи двенадцатиперстной кишки
oУшивание культи двенадцатиперстной кишки при неизмененной начальной части ее
Способ Мойнигена—Мушкатина
o Ушивание культи двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60
oУшивание культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах
Способ „улитки" С. С. Юдина
Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева
Способ Ниссена — М. С. Знаменского — А. А. Русанова
Способ „манжетки" К. П. Сапожкова
Размеры иссечения желудка и линия пересечения его
Гастроэнтероанастомоз
oСпособ Гофмейстера—Финстерера
o Способ Райхель—Полна
Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Края раны широко разводят в стороны и приступают к осмотру желудка. Сначала осматривают антральный и пилорический отделы, а также начальную часть двенадцатиперстной кишки, затем желудок извлекают из брюшной полости и осматривают переднюю стенку его и малую кривизну. Дно, кардиальный отдел желудка и абдоминальный отдел пищевода ощупывают рукой, введенной в левое подреберье. Для осмотра задней стенки желудка необходимо рассечь в бессосудистом месте lig. gastrocolicum.
После осмотра приступают к мобилизации желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки.
Мобилизация желудка
o Мобилизация желудка при язвенной болезни
oОсобенности мобилизации желудка при пенетрирующих язвах
oОсобенности мобилизации желудка при раке
Пересечение двенадцатиперстной кишки
Обработка культи двенадцатиперстной кишки
oУшивание культи двенадцатиперстной кишки при неизмененной начальной части ее
Способ Мойнигена—Мушкатина
o Ушивание культи двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60
oУшивание культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах
Способ „улитки" С. С. Юдина
Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева
Способ Ниссена — М. С. Знаменского — А. А. Русанова
Способ „манжетки" К. П. Сапожкова
Размеры иссечения желудка и линия пересечения его
Гастроэнтероанастомоз
oСпособ Гофмейстера—Финстерера
o Способ Райхель—Полна
МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА
Мобилизация желудка при язвенной болезни
Особенности мобилизации желудка при пенетрирующих язвах
Особенности мобилизации желудка при раке
Мобилизация желудка при язвенной болезни. Отсечение lig, gastrocolicum от желудка следует начинать со средней трети большой кривизны. Для этого желудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану и рассекают желудочноободочную связку в бессосудистом месте между сальниковыми ветвями желудочно-сальниковых артерий,
Пересечение желудочно-ободочной связки производят обычно ниже желудочно-сальниковых артерий с перевязкой сальниковых ветвей этих артерий. Некоторые хирурги производят перевязку желудочных ветвей аа. gastro-epiploicae dextrae et sinistrae и рассекают связку над ними. В образованное отверстие вводят изогнутый зажим и им прокалывают, а затем пережимают рядом лежащий участок связки (рис. 218). Дистальнее от первого зажима накладывают второй и пережатую часть связки рассекают. Так, небольшими участками вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхней трети желудка, где пересекают между зажимами a. et v. gastro-epiploica sinistra (рис. 219). Все пережатые сосуды
138
поочередко перевязывают. Таким же образом пересекают и перевязывают правую часть желудочно-ободочной связки до перехода ее на двенадцатиперстную кишку. У привратника отдельно перевязывают a. at v. gastro-epiploica dextra (рис. 220). При этом следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить и не захватить в лигатуру a. colicae mediae, которая располагается вблизи a. gastro-epiploicae dextrae. Затем мобилизуют начальную часть двенадцатиперстной кишки. Для этого рассекают передний и задний листки желудочно-ободочной связки и, оттянув пилорический отдел желудка вверх, обнажают ветви a. et v. gastro-epiploicae dextrae, идущие к начальной части двенадцатиперстной кишки. Эти ветви пересекают между зажимами и перевязывают. Поперечную ободочную кишку вместе с большим сальником опускают в брюшную полость, и оттянув желудок вверх, перевязывают несколько мелких ветвей у задней стенки двенадцатиперстной кишки, идущих от a. et v. gastroduodenalis (рис. 221).
218. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Начальный момент мобилизации большой кривизны желудка.
1 — a. et v. gastro-epiploica sinistra; 2 — lig. ga-strocolicum; 3 — a. et v. gastro-epiploiсa dextra; 4 — ventriculus.
139
219. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Поэтапное рассечение lig. gastrocolicum в направлении селезеночного изгиба ободочной кишки. Пересечение a. et v. gastroepiploica sinistra.
1 — a. et v. gastro-epiploiсa sinistra; 2 — lig. gastrocolicum; 3 — a. et v. gastro-epiploica dextra; 4 — ventriculus.
140