Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
192. Гастростомия по Штамму—Кадеру. На стенку желудка наложены три кисетных шелковых шва.
Скальпелем вскрывают просвет желудка.
193. Гастростомия по Штамму—Кадеру. В полость желудка введена резиновая трубка. Первый кисетный
шов завязан.
121
194. Гастростомия по Штамму—Кадеру. Погружение трубки в полость желудка и завязывание второго
кисетного шва.
После этого стенку желудка подшивают рядом узловых швов к париетальной брюшине в окружности трубки. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Свободный конец трубки фиксируют к коже.
Этот способ операции особенно показан при небольших размерах желудка или рубцовых изменениях его стенки.
ГУБОВИДНЫЙ СВИЩ
Губовидный свищ желудка накладывают на длительное время, главным образом при иноперабильном раке кардии и пищевода.
Способ Г. С. Топровера. Левым трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Разрез начинают у реберной дуги и проводят вниз на протяжении 6—8 см (рис. 195). Длинным анатомическим пинцетом в рану извлекают переднюю стенку желудка, которая при этом выпячивается в виде конуса. На верхушку конуса накладывают две шелковые держалки на расстоянии 1,5—2 см одна от другой. Ниже швов-держалок на стенку желудка накладывают три кисетных шва из толстого шелка. Первый кисетный шов накладывают на расстоянии 1,5—2 см от держалок, второй — на 1—1,5 см ниже первого, а третий — на таком же расстоянии ниже второго. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы. Между держалками скальпелем или ножницами рассекают стенку желудка на протяжении 1 см (рис. 196) и в просвет его вводят толстую резиновую трубку диаметром 1 см. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого (рис. 197). В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными складками слизистой в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине (рис. 198). Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и ее влагалищу (рис. 199). Оставшуюся рану прямой мышцы и ее влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. В эти швы захватывают больше серозной и меньше слизистой оболочки с тем, чтобы выпячивающаяся слизистая желудка накладывалась на кожу. Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. Трубку по окончании операции извлекают. На время кормления больного в гастростомическое отверстие вводят трубку или воронку.
122
195. Гастростомия по Г. С. Топроверу. Трансректальный разрез передней брюшной стенки. Кожа и прямая мышца рассечены. Вскрытие брюшины.
196. Гастростомия по Г. С. Топроверу. На извлеченную в виде конуса переднюю стенку желудка наложено три кисетных шва. Вскрытие просвета желудка.
123
197. Гастростомия по Г. С. Топроверу. В полость желудка введена резиновая трубка. Кисетные швы
завязаны. Образован цилиндр из передней стенки желудка.
198. Гастростомия по Г. С. Топроверу. Подшивание гастростомического цилиндра желудка к
париетальной брюшине.
124
199. Гастростомия по Г. С. Топроверу. Подшивание гастростомического цилиндра к прямой мышце и
переднему листку ее влагалища.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ СОУСТЬЕ (GASTBOENTEROSTOMIA)
Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия — операция Бельфлера (Wolfler)
Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия—операция Гаккера (Hacker) в модификации Петерсена (Petersen)
Внастоящее время гастроэнтеростомия применяется довольно редко. К ней прибегают главным образом в случаях иноперабильного рака антрального отдела желудка, а также при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка.
Взависимости от способа соединения петли тонкой кишки с желудком возможны четыре варианта желудочно-кишечного соустья: переднее впередиободочное — gastroenterostomia antecolica anterior (рис. 200, а), заднее впередиободочное — gastroenterostomia antecolica posterior (рис. 200, б), переднее позадиободочное — gastroenterostomia retrocolica anterior (рис. 200, в), заднее позадиободочное — gastroenterostomia retrocolica posterior (рис. 200, г). Наложение желудочно-кишечного соустья производят по типу задней позадиободочной или передней впередиободочной гастроэнтеростомий.
125
126
200. Схема гастроэнтеростомий.
а — gastroenterostomia antecolica anterior; б — gastroenterostomia antecolica posterior; в — gastroenterostomia retrocolica anterior; г — gastroenterostomia retrocolica posterior.
Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия — операция Бельфлера (Wolfler)
Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия—операция Гаккера (Hacker) в модификации Петерсена (Petersen)
ПЕРЕДНЯЯ ВПЕРЕДИОБОДОЧНАЯ ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ—ОПЕРАЦИЯ ВЕЛЬФЛЕРА (WOLFLER)
Этот вид соустья желудка с кишкой технически более прост, чем другие виды гастроэнтеростомии. Однако после него нередко возникает порочный круг. Для устранения развития этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну.
Операцию производят под местным или общим обезболиванием.
Техника операции. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Отыскивают начальную петлю тощей кишки, которую выводят в операционную рану. Через бессосудистое место брыжейки выведенной петли кишки, отступя примерно на 40—50 см от plica duodenojejunalis (связка Трейца), проводят шелковую и кетгутовую держалки на расстоянии 6—8 см одна от другой, которые впоследствии служат ориентиром для определения приводящего и отводящего отрезков кишки при наложении анастомоза. Петлю тощей кишки подводят к передней стенке желудка впереди сальника и поперечной ободочной кишки и укладывают так, чтобы отводящий конец ее был направлен в сторону привратника, а приводящий — ко дну желудка, т. е. изоперистальтически. Брюшную полость тщательно отгораживают салфетками и обе держалки, которые служили ориентиром, удаляют. Кишку и желудок по краям будущего анастомоза сшивают шелковыми
127
швами-держалками (рис. 201), между которыми накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных шелковых швов (рис. 202) на протяжении 7—9 см. Отступив на 0,6—0,8 см от наложенного шва, скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки стенки кишки и желудка на протяжении 6—8 см (рис. 203). Кровоточащие сосуды, расположенные в подслизистом слое, лигируют и место анастомоза отгораживают марлевыми салфетками. Затем между двумя пинцетами рассекают слизистую оболочку кишки и желудка (рис. 204) и протирают ее марлевыми шариками. После этого на задние губы анастомоза, через все слои стенки кишки и желудка, накладывают непрерывный кетгутовый шов (рис. 205). Завязав первый стежок шва, конец нитки не срезают, а берут на зажим, чтобы впоследствии связать его с конечной нитью шва, наложенного на передние губы анастомоза. При накладывании непрерывного шва необходимо хорошо затягивать каждый стежок. Дойдя до угла анастомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, которые сшивают скорняжным швом (рис. 206). Необходимо, чтобы в каждый стежок кетгутового шва была захвачена слизистая оболочка желудка и кишки. Начальную нить второго ряда швов задней стенки анастомоза связывают с конечной нитью первого ряда швов передней стенки анастомоза и концы их срезают. После смены инструментов, салфеток и обработки рук накладывают второй ряд серозно-мышечных узловых швов (рис. 207). При необходимости накладывают дополнительные узловые швы, особенно по углам анастомоза.
201. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение шелковых швов-держалок.
128
202. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение первого ряда узловых
шелковых серозно-мышечных швов.
203. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Рассечение серозной и мышечной
оболочек желудка.
129
204. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Рассечение слизистой оболочки
желудка.
205. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение непрерывного кетгутового
шва на задние губы анастомоза.
130