Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
Внизу сальниковая сумка сообщается с щелевидным пространством, заключенным между листками большого сальника (полость большого сальника). Однако это пространство иногда исчезает в результате склеивания листков большого сальника.
Справа сальниковая сумка сообщается с брюшной полостью посредством сальникового отверстия, которое ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, а сзади — печеночно-почечной связкой и проходящей в ней нижней полой веной, сверху — хвостатым отростком печени и снизу — переходом брюшины с задней поверхности печеночнодвенадцатиперстной связки и верхней части двенадцатиперстной кишки на нижнюю полую вену.
Обычно сальниковое отверстие свободно пропускает 1—3 поперечных пальца. Иногда (в 17 %) вследствие воспалительных процессов оно полностью закрывается, что ведет к изоляции сальниковой сумки. Это обстоятельство необходимо учитывать при прободных язвах, локализующихся на задней стенке желудка, так как скопление излившегося через перфорационное отверстие содержимого желудка при этом будет локализоваться только в сальниковой сумке.
Кровоснабжение. Кровоснабжение желудка осуществляется левой и правой желудочными артериями, левой и правой желудочно-сальниковыми артериями, а также короткими желудочными артериями (рис. 157, 158).
157. Кровоснабжение желудка. Малый сальник и париетальная брюшина сальниковой сумки частично
иссечены.
1 — lien; 2 — aa. et vv. gastricae breves; 3 — a. et v. gastrica sinistra; 4 — truncus coeliacus; 5 — a. lienalis; 6
—a. hepatica communis; 7 — a. et v. gastro-epiploica sinistra; 8 — ventriculus; 9 — omentum majus; 10 — a. et v. gastro-epiploica dextra; 11 — duodenum; 12 — a. et v. gastrica dextra; 13 — a. et v. gastroduodenalis; 14
—ductus choledochus; 15 — v. cava inferior; 16 — v. portae; 17 — a. hepatica propria; 18 — hepar; 19 — vesica fellea.
101
158. Кровоснабжение желудка. Желудочно-ободочная связка отсечена, желудок смещен кверху.
1 — ventriculus; 2 — a. et v. gastro-epiploica sinistra; 3 — aa. et vv. gastricae breves; 4 — lien; 5 — truncus coeliacus; 6 — a. et v. gastrica sinistra; 7 — plica gastropancreatica; 8 — a. lienalis; 9 — a. hepatica communis; 10 — pancreas; 11 — radix mesocolici; 12 — a. et v. colica media; 13—-ren dexter; 14 — duodenum; 15 — a. et v. gastro-epiploica dextra; 16 — a. et v. gastroduodenalis; 17 — v. portae; 18 — a. et v. gastrica dextra; 19 — a. hepatica propria; 20 — hepar; 21 — lig. hepatogas-tricum; 22 — vesica fellea.
Все эти сосуды относятся к системе чревной артерии.
Чревная артерия, truncus coeliacus, отходит от аорты на уровне XII грудного — I поясничного позвонка и представляет собой небольшой артериальный ствол длиной 0,5—3 см (в среднем 1,7 см) и диаметром 0,8—1,2 см.
Чревная артерия делится на три ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии. В редких случаях от чревной артерии отходят и другие ветви: нижняя диафрагмальная, верхняя брыжеечная, добавочная печеночная, нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия и т. д.
На рис. 159 изображены варианты ветвления чревной артерии.
102
159. Варианты ветвления truncus coeliacus.
1 — аа. phrenicae inferiores; 2 — aorta abdominalis; 3 — a. gastrica sinistra; 4 — a. lienalis; 5 — a. mesenterica superior; 6 — a. hepatica cornmunis; 7—truncus coeliacus; 8 — a. hepatica accessoria dextra; 9 — a. hepatica accessoria sinistra; 10 — a. pancreaticoduodenalis inferior.
Все ветви чревной артерии вначале лежат глубоко в забрюшинном пространстве, затем, удаляясь от места отхождения, они разветвляются в различных направлениях.
Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, является наиболее крупной артерией желудка: диаметр ее достигает 0,3— 0,5 см. Она отклоняется влево от места своего отхождения и вначале находится в желудочно-поджелудочной связке, затем примерно на 3—4 см ниже места перехода пищевода в желудок подходит к малой кривизне и располагается вдоль нее. Поэтому различают пристеночную, или восходящую, часть левой желудочной артерии, которая проходит в толще желудочно-поджелудочной связки, и дистальную, или нисходящую, часть ее, идущую вдоль малой кривизны. Такое деление артерии обусловлено практическими соображениями, так как при обычной резекции желудка перевязывают нисходящую часть а. gastricae sinistrae, а при обширной резекции или гастрэктомии — ее восходящую часть. Длина восходящей части артерии колеблется в пределах 2,5—4,5 см, равняясь в среднем 3 см.
103
Лимфатическая система. Лимфатические узлы, окружающие желудок, подразделяются на три группы: 1) лимфатические узлы, расположенные вдоль малой кривизны по ходу левой желудочной артерии; эти лимфатические узлы принимают лимфу от правых двух третей дна и тела желудка; 2) лимфатические узлы, расположенные в области ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы; к этим узлам оттекает лимфа из левой трети дна и тела желудка до середины большой кривизны; 3) лимфатические узлы, лежащие по большой кривизне желудка вдоль правой желудочно-сальниковой артерии и под привратником; они принимают лимфу от той части желудка, которая прилежит к правой половине большой кривизны. От этих узлов выносящие лимфатические сосуды идут вдоль желудочно-двенадцатиперстной артерии к крупному узлу печеночной цепи, который располагается около общей печеночной артерии. К этому узлу подходят также лимфатические сосуды, сопровождающие правую желудочную артерию и принимающие лимфу от привратниковой части желудка (Д. А. Жданов).
Выносящие лимфатические сосуды трех основных групп лимфатических узлов сопровождают соответствующие артериальные сосуды (левую желудочную артерию, селезеночную артерию и общую печеночную артерию) и направляются к чревным узлам.
Лимфатические сосуды желудка имеют многочисленные связи с лимфатическими узлами пищевода, двенадцатиперстной кишки, поперечной ободочной кишки и большого сальника.
Лимфатическая система желудка и связи ее с лимфатическими сосудами других органов представлены на рис. 162, 163.
104
162. Лимфатическая система желудка и ее связи с лимфатической системой окружающих органов (Д. А.
Жданов).
1 — кардиальные лимфатические узлы; 2 — верхние желудочные лимфатические узлы; 3 —
селезеночные лимфатические узлы; 4 — нижние левые желудочные лимфатические узлы; 5 —
сальниковые лимфатические узлы; 6 — нижние правые лимфатические узлы; 7 — нижние пилорические
узлы; 8 — печеночные и чревные лимфатические узлы.
163. Лимфатическая система желудка и ее связи с лимфатической системой окружающих органов (Д. А.
Жданов).
1 — желудочно-поджелудочные лимфатические узлы; 2 — селезеночные лимфатические узлы; 3 —
преаортальные левые и правые латероаортальные лимфатические узлы; 4 — нижние левые
желудочные лимфатические узлы; 5 — сальниковые лимфатические узлы; 6 — околоободочные
лимфатические узлы; 7 — промежуточные лимфатические узлы; 8 — нижние поджелудочно-
двенадцатиперстные лимфатические узлы; 9 — центральные брыжеечные лимфатические узлы; 10 —
нижние пилорические лимфатические узлы; 11 — правые нижние желудочные лимфатические узлы; 12
— печеночные и чревные лимфатические узлы.
Иннервация. Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические нервы происходят от чревного сплетения, plexus coeliacus, и его производных (plexus lienalis, plexus mesentericus superior). Эти нервы вначале располагаются вдоль большой и малой кривизны, окружая артериальные и венозные сосуды, а затем вступают в стенку желудка. Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, которые вступают в брюшную полость вместе с пищеводом обычно в виде двух стволов — truncus vagalis anterior et posterior, реже — в виде отдельных ветвей.
105
Блуждающие стволы располагаются на соответствующих поверхностях брюшного отдела пищевода (рис. 164, 165).
164. Иннервация желудка. Разветвление truncus vagalis anterior.
1 — truncus vagalis anterior; 2 — truncus vagalis posterior; 3 — lien; 4 — plexus gastricus; 5 — a. gastrica sinistra; 6 — plexus lienalis; 7 — a. lienalis; 8 — ventriculus; 9 — omentum majus; 10 — duodenum; 11 — a. hepatica communis; 12 — plexus hepaticus; 13 — plexus coeliacus; 14 — truncus coeliacus; 15 — vesica fellea; 16 — hepar.
165. Иннервация желудка. Разветвление truncus vagalis posterior.
1 — ventriculus; 2 — truncus vagalis posterior; 3 — lien; 4 — a. gastrica sinistra; 5 — plexus gastricus; 6 — plexus lienalis; 7 — a. lienalis; 8 — pancreas; 9 — a. hepatica communis; 10 — plexus hepaticus; 11 — truncus coeliacus; 12 — plexus coeliacus; 13 — vesica fellea; 14 — hepar.
106
Варианты ветвления переднего и заднего блуждающих стволов в нижней части пищевода и кардиальной части желудка представлены на рис. 166.
166. Варианты ветвления переднего и заднего блуждающих стволов в нижней части пищевода и
кардиальном отделе желудка (С. С. Юдин).
В области желудка стволы блуждающих нервов проходят вблизи малой кривизны по передней и задней его поверхности. От переднего блуждающего ствола основная масса волокон направляется к кардиальной части желудка и малой кривизне. Кроме того, от него отходит печеночная ветвь, идущая в печеночно-желудочной связке к левой доле печени.
Задний блуждающий ствол проходит вблизи левой желудочной артерии и разделяется на правую и левую ветви. От правой ветви отходят волокна к чревному сплетению, желудку, головке поджелудочной железы, тонкой кишке и
107
диафрагмальному сплетению. От левой ветви заднего блуждающего ствола идут волокна к желудку, телу поджелудочной железы, селезенке, тонкой кишке и нижнебрыжеечному сплетению. Задний блуждающий ствол располагается в толще жировой клетчатки желудочно-поджелудочной складки на всем ее протяжении.
Блуждающие стволы анастомозируют между собой, а также с ветвями, идущими от чревного сплетения.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ЖЕЛУДКУ
Для обнажения желудка предложены различные разрезы брюшной стенки: срединный, поперечный, трансректальный и комбинированные (рис. 167). Выбор того или иного разреза брюшной стенки зависит от вида хирургического вмешательства и степени распространения патологического процесса.
167. Разрезы передней брюшной стенки при операциях на желудке.
1 — правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный разрез; 4 —
комбинированный верхний срединный разрез; 5 — комбинированный поперечный разрез.
Наилучшим разрезом брюшной стенки при операциях на желудке считают продольный разрез по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. При этом разрезе создается хороший доступ к желудку и не повреждаются нервы, сосуды и мышцы. Если возникает необходимость, то этот разрез можно продлить книзу, обходя пупок слева. При субтотальной резекции желудка и гастрэктомии иногда рассекают мечевидный отросток — это позволяет удлинить рану на
2—3 см.
Трансректальный разрез применяют при гастростомии для создания мышечного жома. Этот разрез проводят в эпигастральной области вертикально посредине левой прямой мышцы живота.
Поперечный разрез Шпренгеля (Sprengel) проводят выше пупка с пересечением обеих прямых мышц живота. Этот разрез менее распространен, чем продольный.
В тех случаях, когда обнажение желудка из срединного или поперечного разреза является недостаточным, применяют комбинированные разрезы. Они имеют Т-образную и углообразную форму. Если брюшная полость вскрыта верхним срединным разрезом, то дополнительно проводят поперечный разрез вправо или влево. Последний можно проводить на различном уровне срединного разреза в зависимости от условий операции. Наиболее часто этот разрез применяют при гастрэктомии с одновременной спленэктомией. При рассечении передней брюшной стенки поперечным разрезом к нему иногда добавляют разрез по срединной линии вверх до мечевидного отростка.
РАССЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДКА (GASTROTOMIA)
Гастротомия производится для удаления инородных тел из желудка, с диагностической целью — для осмотра слизистой оболочки, для ретроградного бужирования и зондирования пищевода и т. д.
Операцию выполняют под наркозом или местным обезболиванием.
108
Для обнажения желудка применяют верхнюю срединную лапаротомию.
Техника операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят от мечевидногo отростка до пупка. На всем протяжении разреза рассекают белую линию живота (рис. 168). Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой и, слегка приподняв ее, рассекают скальпелем (рис. 169). В образованное отверстие вводят ножницы и под контролем пальцев разрезают брюшину по длине раны (рис. 170). Последнюю по мере рассечения захватывают зажимами Микулича и фиксируют к салфеткам. Брюшную полость отгораживают тремя марлевыми салфетками, введенными в правое и левое подреберья, а также в нижний угол раны.
168. Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение апоневроза.
109
169. Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение брюшины между двумя пинцетами.
110