БЕДРЕННАЯ ОБЛАСТЬ

Бедренная фасция

Является продолжением на бедро поперечной фасции. Под ней идут бедренные сосуды и расположен бедренный канал.

Бедренный канал

Бедренный канал в норме не существует, но представляет собой пространство, заполненное жиром. Однако при образовании грыж он является путем их распространения. В норме полулунной формы. Бедренное кольцо (вход в бедренный канал со стороны брюшной полости) ограничено кпереди и медиально – подвздошнолонным трактом и его возвратной частью к гребенчатой линии и бедренной фасции. Латерально – бедренной веной, покрытой частью бедренной фасции. Сзади – гребешковой фасцией и верхней ветвью лонной кости. Лакунарная связка не является границей бедренного канала. Она может ей стать только при наличии грыжи. В норме бедренный канала содержит только жировую ткань и лимфатические узлы и свободное пространство в нем отсутствует (рис. 2.17).

Рис. 2.17. Строение бедренного канала. а). Вид спереди:

1 – поверхностные подвздошные огибающие сосуды; 2 – поясничная мышца;

3 – бедренные нервы, артерия и вена;

4 – гребешковая мышца;

5 – большая подкожная вена

6 – наружная срамная вена;

7– возвратная часть подвздошно-лонного тракта;

8– семенной канатик;

9– поверхностные эпигастральные сосуды.

б). Вид сзади:

1 – межъямковая связка;

2– нижние эпигастральные сосуды;

3– подвздошно-лонный тракт;

4– лакунарная связка;

5– лонная кость;

6– связка Купера;

7– наружные подвздошные сосуды;

8– семявыносящий проток

ПАХОВЫЙ КАНАЛ

Паховый канал образуется в результате процесса опускания яичек из брюшной полости в мошонку. Паховый канал начинается у латерального края глубокого пахового кольца и заканчивается у медиального края наружного пахового кольца. Представляет собой треугольную щель, которая пересекает два основных слоя передней брюшной стенки – слой наружной косой мышцы и поперечной мышцы (рис. 2.18).

Передняя стенка – образована в основном апоневрозом наружной косой мышцы живота, в латеральной части могут присутствовать мышечные волокна.

Нижняя стенка в медиальной трети образована верхней ветвью лонной кости и паховой связкой, в средней трети – гребешковой мышцей, фасцией и лакунарной связкой, а в латеральной трети – бедренной фасцией и подвздошно-лонным трактом.

Задняя стенка анатомически расположена косо выше и косо сзади семенного канатика и представлена в основном апоневрозом поперечной мышцы и ее производными. Латеральная треть – глубокое паховое кольцо, медиальные 2/3 – латеральный край прямой мышцы или паховый серп. Кроме того, здесь определяется подвздошно-лон- ный тракт, отделяющий стенку от бедренного канала. Выше – арка апоневроза поперечной мышцы живота и сам апоневроз. Ниже арки есть зона, которая закрыта только поперечной фасцией. Иногда эту зону называют «окном пахового канала». Верхняя стенка представлена нижними краями поперечной и внутренней косой мышцы.

10 – внутренняя семенная фасция;

Поверхностное паховое кольцо

Является местом выхода структур семенного канатика из пахового канала под кожу, также здесь выходит подвздошно-паховый нерв. Формируется волокнами апоневроза наружной косой мышцы ниже и латеральнее лонного бугорка. Имеет форму треугольника, основанием которого является лонный бугорок. Медиальная ножка – волокна апоневроза, которые вплетаются в тело лонной кости кпереди от сухожилия прямой мышцы живота. Латеральная ножка – из апоневроза наружной косой мышцы вплетается в медиальную часть паховой связки и далее в лонный бугорок и продолжение паховой связки. Латеральную часть угла закругляют межножковые волокна из безымянной фасции (рис. 2.19).

Рис. 2.19. Схема строения поверхностного пахового кольца:

1 – паховая складка;

2 – большая подкожная вена;

3 – семенной канатик;

4 – лонный бугорок;

5 – симфиз;

6 – медиальная ножка поверхностного пахового кольца;

7 – латеральная ножка поверхностного пахового кольца;

8 – межножковые волокна

Глубокое паховое кольцо

В глубокое паховое кольцо из предбрюшинной клетчатки входят семявыносящий проток, яичковые сосуды, мелкие сосуды, сопровождающие семявыносящий проток и мышца поднимающая яичко. Из них на уровне глубокого пахового кольца формируется семенной канатик. Глубокое паховое кольцо проецируется на кожу примерно на середине расстояния между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком (рис. 2.1).

Глубокое паховое кольцо образовано в основном апоневрозом поперечной мышцы живота (рис. 2.20). Нижний край обычно образован подвздошно-лонным трактом. Верхний апоневротический край – аркой апоневроза поперечной мышцы живота. Медиальный угол закруглен связкой из поперечной фасции, которая была описана выше. Сам вход в глубокое кольцо также закрыт поперечной фасцией.

Рис. 2.20. Внутренняя поверхность передней брюшной стенки живота (по Р.Д. Синельникову):

Преперитонеальный подход к паховой области

Всвязи с развитием лапароскопической техники операций появилась необходимость изучать строение брюшной стенки не только традиционно, т.е. снаружи внутрь, но и изнутри кнаружи.

При осмотре изнутри передней брюшной стенки ниже пупка отчетливо видны 5 складок брюшины – по средней линии – plica vesicoumbilicalis mediana – в ней проходит облитерированный урахус, латеральнее – парные складки – plicae vesicoumbilicalis medialis – в них проходят облитерированные пупочные артерии, еще латеральнее - plica vesicoumbilicalis lateralis – под которой проходят нижнее надчревные артерия и вены. Между этими складками соответственно образуются медиальная и латеральная паховые ямки (рис. 2.20).

После диссекции брюшины с предбрюшинной клетчаткой становятся видны основные ориентиры этой зоны.

Воснове лапароскопической герниопластики лежит использование сетки, которая укрепляет слабые места передней брюшной стенки. Предварительно хирург должен последовательно идентифицировать связку Купера, апоневроз поперечной мышцы и подвздошно-лонный тракт. Эти структуры служат местами прикрепления сетки. В этой же зоне предбрюшинно расположены такие значительные анатомические структуры как сосуды, нервы, семявыносящий проток. Знание их расположения крайне важно, чтобы избежать повреждения во время операции.

Для преперитонеального подхода важны глубокие слои передней брюшной стенки, которые (при парасагитальном разрезе брюшной стенки) расположены глубже семенного канатика – это мышечноапоневротический слой (внутренняя косая и поперечная мышцы и их апоневрозы), поперечная фасция и ее производные – подвздошнолонный тракт, ножки и связки внутреннего пахового кольца, связка Купера.

Только при подходи сзади возможно четко идентифицировать эти структуры. Подвздошно-лонный тракт – фиброзное уплотнение, которое идет от илео-

пектинеальной дуги, через переднее-верхнюю ость подвздошной кости и вплетается в надкостницу крыла подвздошной области (рис. 2.9). Он проходит глубже и параллельно паховой связке, ограничивая снизу внутреннее паховое кольцо, располагаясь над подвздошными сосудами и, прикрепляясь к Куперовой связке. Его латеральная часть важна при преперитонельных манипуляциях как граница, ниже которой нельзя устанавливать скрепки, так как при этом высока опасность повреждения латерального кожного нерва и бедреннополового нерва. Кроме того, подвздошно-лонный тракт является одной из границ грыжевых ворот всех видов паховых и бедренных грыж. При паховых грыжах он является задней границей, при бедренных – медиальной и передней. Связка Купера является медиальной стенкой бедренного канала.

Глубокое паховое кольцо – передняя и задние ножки – производные поперечной фасции. Именно они ограничивают его медиально. Поэтому, при образовании грыж кольцо расширяется прежде всего латерально.

Треугольник Гессельбаха – имеет два описания – оригинальное и современное. В оригинале его границами являются нижние эпигастральные сосуды, влагалище прямой мышцы живота и куперова связка. В этой зоне образуются прямые паховые грыжи. В современных руководствах – нижней границей считается паховая

связка. Это удобно для определения зоны вмешательства при открытых операциях, однако при лапароскопических манипуляциях, когда паховая связка не видна, целесообразнее использовать оригинальное описание (рис. 2.21). Треугольник Гессельбаха в проекции задней стенки пахового канала покрывают 2 соединительнотканых слоя – поперечная фасция и апоневроз поперечной мышцы живота.

Только при подходе сзади может быть идентифицирован паховый серп, имеющий большое значение при образовании грыж.

Рис. 2.21 Границы треугольника Гессельбаха в оригинальном (А) и современ - ном (Б) описании:

1– нижние эпигастральные сосуды;

2– прямая мышца живота;

3– связка Купера;

4– паховая связка

Кроме того, при лапароскопической герниопластике имеют большое значение еще две зоны – «треугольник боли» и «роковой треугольник» (рис. 2.22.)

«Роковой треугольник» - пространство расположенное между семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. В этой зоне под брюшиной и поперечной фасцией проходят наружные подвздошные сосуды. В этой зоне нельзя накладывать скобки ни при каких условиях.

«Треугольник боли» - расположен латеральнее яичковых сосудов и сверху ограничен подвздошно-лобковым трактом. Здесь проходят половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра. Наложение скобок в этой зоне приводит к невралгии соответствующего нерва.

Рис. 2.22. Выделяемые треугольники паховой области:

1– треугольник боли;

2– подвздошно-лонный тракт;

3– ворота косой паховой грыжи;

4– нижние эпигастральные сосуды;

5– прямая мышца;

6– треугольник Гессельбаха;

7– ворота прямой паховой грыжи;

8– лонное сочленение;

9– ворота бедренных грыж;

10– связка Купера;

11– семявыносящий проток;

12– сосуды семянного канатика;

13– наружные подвздошные артерии и вены;

14– роковой треугольник