ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И ВИДЫ ШВОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ПЛАСТИКЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ

Мы позволим себе коротко остановится лишь на некоторых шовных материалах и видах швов, которые наиболее широко применяются при лечении грыж.

Шовные материалы

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы при пластике грыжевых ворот практически не применяются. Хотя некоторые авторы сообщают о возможности применения викрила, полисорба и др. материалов для шва апоневроза, подшивания сетки – общее мнение хирургов о необходимости применения нерассасывающихся материалов пока не изменилось. Связано это с большим и длительным натяжением, которое испытывают ткани при применении натяжных методик. Что касается аллопластики, основной аргумент против применения рассасывающихся материалов – невозможность прогнозировать скорость образования соединительной ткани на протезе.

Полиэфирные нити

Выпускаются как полифиламентные, так и монофиламентные полиэфирные (лавсановые) нити.

Полифиламентные нити отличаются высочайшей прочностью, монофиламентные нити дают меньшую воспалительную реакцию. Применяются в основном при натяжных пластиках. Ограничением в применении полиэфирных нитей является реакция организма, которая может приводить к образованию лигатурных свищей, абсцессов.

В настоящее время применение этих нитей считается нецелесообразным.

Полиолефины

Нити из полипропиленов наиболее широко применяются в настоящее время для пластики грыжевых ворот. Особенность этих нитей – они выпускаются только в виде монофиламентных волокон. Применяются они при натяжных и ненатяжных способах пластики. Особенно рекомендуют применять полипропиленовые нити для фиксации полипропиленовых протезов

Поливинилиденфториды

Более современные по сравнению с полиолефинами нити, которые максимально инертны к тканям организма. Применяются наряду с полиолефинами (однако значительно реже) при натяжных и ненатяжных способах пластики грыжевых ворот. Так же, как и полиолефины, выпускаются только в виде монофиламентных нитей.

Политетрафторэтилены

Нити из политетрафторэтилена (Gore-Tex, Экофлон) являются редкими в герниопластике и применяются отдельными хирургами, в основном при фиксации политетрафторэтиленового протеза. Отличаются большой растяжимостью, что позволяет лучше фиксировать «мягкий» по сравнению с полипропиленовыми сетками ПТФЭ протез. Максимально инертны к тканям организма.

Вертикальный П-образный Применяется при натяжных способах

пластики с образованием дупликатуры. За счет того, что апоневротические структуры прошиваются «поперек» волокон, обладает большой прочностью.

Горизонтальный П-образный шов

Применяется при натяжных способах с образованием дупликатуры. Позволяет точно сопоставить два апоневроза, однако в связи с тем, что апоневроз прошивается «вдоль» волокон, обладает меньшей прочностью по сравнению с вертикальным П-образным швом. Часто применяется при методиках с созданием дупликатуры.

8-образный шов

Считается, что при применении этого шва снимается натяжении с внутренней его части, что позволяет улучшить условия для рубца апоневроза. Экспериментально это не доказано. В настоящее время этот вид шва применяется редко.

Съемный шов апоневроза

Применяется крайне редко у больных с множественными аллергиями, со склонностью к о б р а з о в а н и ю к е л л о и д н о г о

рубца. Основная идея – возможность удаления шовного материала после образования рубца. В связи с появлением материалов, полностью инертных к тканям организма сообщения о его применении в настоящее время отсутствуют.

ШВЫ ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Вертикальный узловой шов

Применяется в первую очередь там, где подкожная клетчатка имеет собственную фасцию (паховая область). При этом в шов берется именно собственная фасция. В других условиях применять не рекомендуется, так как этот шов нарушает кровоснабжение в клетчатке.

Горизонтальный узловой

В меньшей степени нарушает кровоснабжение в подкожной клетчатке, поэтому применяется для шва подкожной клетчатки более широко.

Непрерывный шов

Наиболее удобен, так как в наименьшей степени нарушает кровоснабжение клетчатки. Однако, следует подчеркнуть, что при применении алломатериалов шов подкожной клетчатки должен накладываться осторожно, желательно с использованием нерассасывающихся или современных монофиламентных (биосин, монокрил) рассасывающихся материалов.

Съемный шов подкожной клетчатки

Так же, как и шов апоневроза, применяется крайне редко при множественных аллергиях и склонности к образованию келоидного рубца. Основная идея – возможность удаления нити.

ШВЫ КОЖИ

Узловой

До сих пор остается наиболее распространенным швом кожи, хотя крайне невыгоден как с косметической, так и с лечебной точки зрения. Шов резко нарушает кровообращение, вызывает образование поперечных полос «стрий», связанных со сдавлением кожи. Может применяться как с оставлением остаточной полости, так и с проведением нити в подкожной клетчатке и ликвидацией полости.

Непрерывный шов

Косметический внутрикожный непрерывный шов наиболее применим, так как не нарушает кровоснабжения кожи, дает хороший косметический результат.

Скобочный шов

Как и непрерывный внутрикожный, дает хороший косметический результат и не нарушает кровоснабжения кожи. Наиболее применим при больших разрезах, когда внутрикожный шов удлиняет операцию.

Съемный шов кожи

В первую очередь, как и другие съемные швы, применяется при множественных аллергиях, при склонности к образованию келоидного рубца. Кроме того, может применяться при отсутствии в клинике современных рассасывающихся синтетических материалов.

Шов по Донатти

Вертикальный или горизонтальный матрацный шов кожи применяется как альтернатива узловому, так как меньше нарушает кровоснабжение кожи, за счет уменьшения сдавления кожи не дает поперечных полос. Однако, этот шов явно хуже при сравнении со скобочным или косметическим внутрикожным.

ЗКЛЮЧЕНИЕ

Операция герниопластики в настоящее время является наиболее распространенным вмешательством в общей хирургии. Чаще всего обучение молодого хирурга начинается с операции по поводу паховых и пупочных грыж. Но и признанные мастера, оперируя грыжу, могут оказаться в очень непростой ситуации, где требуется нестандартное решение, а исход – неопределен.

За последние более чем сто лет было предложено огромное количество вариантов вмешательств по поводу грыж разнообразной локализации и происхождения. С одной стороны, это было вызвано актуальностью проблемы и частотой данной патологии, с другой – неудовлетворенностью результатами и стремлением улучшить отдаленные исходы вмешательства. Хотя в руках авторов эти операции давали неплохие результаты, при широкой апробации очень немногие из них выдержали проверку временем. Главным критерием эффективности и надежности хирургических способов лечения было и остается возникновение рецидивов в отдаленные послеоперационные сроки.

Только ясное понимание анатом-функциональных изменений, приводящих к появлению врожденных, приобретенных и послеоперационных грыж брюшной стенки, создает предпосылки выбора оптимального метода их хирургической коррекции. Большинство исследователей сходятся на том, что одним из основных неблагоприятных факторов, приводящих к рецидиву заболевания, помимо соединения неоднородных тканей, является избыточное натяжение сшиваемых структур.

На протяжении XX века не раз возникала ситуация, когда казалось, что проблемы лечения грыжевой болезни разрешены или близки к разрешению. Но каждый раз оценка ситуации с иной точки зрения, появление новых материалов и разработка более современных технологий позволяло добиваться лучших результатов и повышать качество жизни пациентов.

Последние десятилетия ознаменовались бурным развитием и широким внедрением в хирургическую практику видеоэндоскопических малоинвазивных операций

исозданием надежных биологически инертных материалов.

ВАтлассе представлены как основные, выдержавшие проверку временем и широко применяемые операции, так и недавно разработанные вмешательства. Ввиду ограниченности объема книги, из нее сознательно исключены такие несомненно важные разделы, как операции по поводу диафрагмальных, промежностных, параколостомических грыж, грыж редкой локализации. Разумеется, невозможно было включить и многие модификации известных способов. Кроме того, их описание можно найти в хорошо известных монографиях и руководствах.

Мы особо обращаем внимание читателей на принципиальную важность выполнения операций с минимальным натяжением и использованием синтетических протезов для замещения грыжевых дефектов. Применение сетчатых протезов позволило существенно упростить методики операций при весьма высокой их надежности. Использование методов видео-эндохирургии открыло новые горизонты в герниологии и позволило существенно сократить сроки полной реабилитации пациентов. Как открытая ненатяжная пластика, так и лапароскопическая герниопластика практически не отражены в отечественной литературе. Ранее в нашей стране

не выпускались специальные атласы, посвященные хирургии грыж, а сам этот раздел подавался в руководствах по оперативной хирургии как давно устоявшийся и очевидный.

Мы отчетливо осознаем, что не только проблема хирургического лечения грыж в целом, но и собственно оперативные методы, заслуживающие внимания, далеко не полностью отражены в нашем Атласе. Поэтому мы будем благодарны любым советам и замечаниям, полученным от благосклонных читателей.