ВИДЫ АЛЛОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ГЕРНИОЛОГИИ

Опыт применения различных аллопластических материалов в герниологии имеет более чем столетнюю историю.

В 1984 году A. M. Phelps предложил в качестве протезирующего материала при пластике пахового канала серебряную проволоку. Идея была развита немецкими хирургами O. Witzel и R. Goupel (1900 г.). Серебряная сетка стала одним из первых аллопластических материалов, используемых в герниологии. Еще одним металлическим сетчатым материалом, использовавшимся в герниологии явилась танталовая сетка. В 1951 года Koontz сообщил о результатах лечения первых 70 больных, оперированных по поводу паховых грыж с применением танталовой сетки. В 20-х годах XX века для лечения паховых и послеоперационных грыж начали использовать сетки из нержавеющей стали. В 1973 году D.J.Preston доложил о результатах лечения 2000 грыж почти за четверть века. Такие недостатки металлических сетчатых протезов, как их ломкость, возникающая из-за усталости металла, достаточно высокий процент раневых осложне - ний, ощущение дискомфорта в области операции у пациентов из-за недостаточной гибкости сетки не позволили внедрить их в широкую хирургическую практику. Недостатки металлических протезов послужили причиной разработки и внедрения в клиническую практику неметаллических сетчатых протезов. В 1960 году R.W.Murray и в 1914 году D.Fieschi использовали в качестве протезирующего материала резину и каучук, однако выраженная тканевая реакция не позволила широко внедрить эти материалы в практическую хирургию. В 1952 году J.K.Narat и L.G.Khedroo в качестве протезирующего материала предложили биологически инертный материал из целлюлозы – фортисан. В 1957 года J.I.Abrahams опубликовал опыт лечения рецидивных грыж с использованием поливиниловой губки (ивалон) толщиной 2 мм. Синтетический материал является полимером поливинилового алкоголя с формальдегидом. В последующем было доказана слабая устойчивость данного материала к ин - фекции, материал в тканях человека обладает способностью фрагментироваться. В 1948 году G.E.Maloney впервые опубликовал результаты использования нейлоновой сетки при протезировании задней стенки пахового канала. К недостаткам протезов из нейлона относят его неустойчивость к инфекции, кроме того, в тканях пациента нейлон разрушается, подвергаясь гидролизу. В педиатрии используется в качестве протезирующего материала силастик – полимер, в котором чередуются силиконовые и кислородные атомы, расположенные разветв - ленными группами. Протезы для укрепления брюшной стенки производят, ком - бинируя силастик с дакроном или нейлоновой сеткой, расположенными между двумя слоями силастика. Важным этапом в использовании алломатериалов яв - ляется первое сообщение F.C.Usher об успешном использовании тканой сетки из полипропилена, относящееся к 1959 году. Первый опыт использования еще одного наиболее часто применяемого в современной герниологии алломатериала – микропористого тефлона (e-PTFE) относится к 1977 году, с 90-х годов XX века материал начал широко использоваться в лечении грыж.

В настоящее время к протезирующим материалам в герниологии предъявляются следующие требования:

•протез не должен изменять своих физических свойств под воздействием тканей пациента

•быть химически инертным

•не вызывать воспалительную реакцию

•не являться канцерогеном

•быть в состоянии выдержать физические нагрузки

•не являться аллергеном

•протезирующий материал должен выпускаться в виде необходимой формы (сетки, пластины и т.д.), легко стерилизоваться без изменений своих свойств

•идеальный протезирующий материал также должен быть хорошо растяжимым, инкапсулироваться окружающими тканями и не вызывать спаечного процесса при соприкосновении с органами брюшной полости

Современные синтетические протезы, используемые в герниологии, подразделяются по химическому строению (полипропиленовые, политетрафторэтиленовые, полиглактиновые и т.д.), по физическим свойствам (рассасывающиеся и нерассасывающиеся), структуре плетения (полифиламентные, монофиламентные), пространственной структуре (пластичные, трехмерные).

К рассасывающимся протезам, широко применяемым в настоящее время, относятся сетки из полигликолевой кислоты (дексон), полиглактина 910 (викрил) и углеродные сетки.

Полиглактин (викрил) является рассасывающимся материалом, сетка из которого имеет диаметр по 400×400 мкм, диаметр нити около 140 мкм. Рассасывание сетки, размещенной в подкожной клетчатке, происходит между 60 и 90 днем после операции.

Полигликолевая кислота (Дексон) – синтетический рассасывающийся материал, полное время рассасывания составляет 90 дней после имплантации. Полигликолевая кислота имеет высокую прочность на разрыв и поддерживает эту прочность

втечение 4 недель после операции.

Гибкая волокнистая углеродистая нить может выпускаться в различных формах как хирургический имплантат, углеродные сетки являются хорошим стимулятором для формирования коллагена. При сравнении углеродной и полипропиленовой сеток отмечено отсутствие разницы в механической прочности обеих сеток, но интенсивность тканевого прорастания при использовании полипропиленового протеза оказалась значительно выше. Применение углеродных имплантатов в настоящее время ограничено, так как углеродные материалы подвергаются деградации (сегментированию волокон с миграцией их фрагментов в прилежащие ткани). При этом судьба брюшной стенки оказывается в прямой зависимости от прочности сформировавшегося рубцового каркаса. Кроме того, углеродные тканные материалы, являясь специфическими сорбентами, избирательно захватывают микробы и при наличии их могут провоцировать развитие инфекции в зоне имплантата.

Наиболее широко распространенными нерассасывающимся материалами явля-

ются: полипропиленовые сетки (Surgipromesh, Marlex, Prolen, Atrium), в настоя-

щее время доступен материал полипропилен под фирменным названием Trelex, Composix, монофиламентный Surgipro, полифиламентный Surgipro, политетрафтор

этилен (Teflon), пористый политетрафторэтилен (Gore-Tex), политетрафторэтиленовые пластины «Экофлон», полиэстер (Mersilene).

Наиболее широко используемым в настоящее время синтетическим материалом является полипропилен. Обширный опыт применения сеток из полипропилена и длительность клинических наблюдений подтверждают такие их качества как неаллергичность, неонкогенность и высокую резистентность к инфекции.

Еще одним распространенным пластическим материалом является политетрафторэтилен (ПТФЭ). В настоящее время используются сетки из пористого ПТФЭ с диаметром пор менее 10 мкм. Сетка из него максимально инертна и, по мнению ряда авторов, может располагаться даже интраперитонеально, без риска вызвать спаечный процесс. В связи с низким поверхностным натяжением политетрафторэтиленового материала фибробласту трудно прикрепится и фиксироваться на поверхности тефлона. В инфицированной ране ПТФЭ сетка стимулирует менее плотное прорастание, чем полипропиленовая сетка. В настоящее время производят двухслойную пластину (GoreTex), размер пор в этой пластине отличается с каждой из ее сто-

рон. Шероховатая поверхностью сетка располагается к тем тканям, откуда предполагается прорастание соединительной ткани. Другая – гладкая поверхность располагается к тем тканям, где ожидается минимальная тканевая реакция (например к серозе).

Фирмой «Экофлон» выпускается перфорированная пластина из политетрафторэтилена. Отверстия в пластине не только уменьшают общую массу инородного материала, но и служат для

При плетении полифиламентной сетки используют пучки волокон (филаментов). Именно со структурой сетки связаны ее недостатки. Дело в том, что способность протеза противостоять инфекции зависит от размера пор и промежутков сетки.

тодике I.Lichtenstein была разработана сетка «Vipro - II». Структура плетения была усилена добавлением вплетенных в виде ромбов полипропиленовых и викриловых филаментов. Диаметр пор сетки «Vipro - II» составляет 3 мм. Структура плетения сеток «Vipro» и «Vipro - II» представлены на рис. 8.6, 8.7.

Существуют так называемые трехмерные сетки. Примером такого протеза, применяемого при лапароскопической герниопластике является сетка, выпускаемая компанией «Davol» (The Bard 3DMax Mesh) (рис. 8.8).