КОМБИНИРОВАННЫЕ СПОСОБЫ

При комбинированных способах сетка применяется со следующими целями:

-уменьшить натяжении при очень больших (гигантских) грыжах;

-укрепить дополнительно шов апоневроза;

-ускорить образование зрелой соединительной ткани.

С учетом этого и были разработаны следующие пластики.

Ушивание апоневроза с расположением сетки под ним

После вскрытия и иссечений грыжевого мешка задний листок фасции прямой мышцы живота отделяется от брюшины с созданием кармана на протяжении 3- 4 см в каждую сторону. Сетка, выкроенная по длине грыжевых ворот и шириной 5-6 см, помещается в предбрюшинную клетчатку (предварительно брюшина ушивается). П-образными швами прошиваются прямые мышцы живота с выколом на апоневроз. Швы не завязываются. После этого накладываются непрерывные или узловые швы апоневроза без образования дубликатуры. После ушивания апоневроза завязываются ранее наложенные П-образные швы. Таким образом, после наложения швов сетка располагается под апоневрозом, дополнительно «укрепляя» его и ускоряя образование прочного рубца (рис. 6.20).

Ушивание апоневроза с расположение сетки над ним

Способ сравним с предыдущим. После иссечения грыжевого мешка и его ушивания накладывается шов апоневроза без образования дубликатуры. Затем на апоневроза укладывается сетка, которая фиксируется по периметру непрерывными или узловыми швами к влагалищам прямых мышц живота.

При этом способе пластики обязательно выполняется дренирование остаточной полости

(рис. 6.21).

Комбинированный многослойный способ пластики с применением сетки

Один вариант описан проф. Shoumpelik

При этом способе вскрывается грыжевой мешок, разделяются спайки. Избыток грыжевого мешка иссекается и он ушивается непрерывным швом (если этого сделать не удается, то брюшина ушивается вместе с задними листками влагалищ прямых мышц живота). После этого вскрываются влагалища прямых мышц живота у их медиальных краев. Задние листки влагалища отделяются от мышцы до ее латерального края (в латеральной части отделение влагалища производится осторожно, чтобы не нарушить кровоснабжение и иннервацию). После этого мобилизованные задние листки влагалищ сшиваются непрерывным швом. Затем на задние листки накладывается сетка (автор использовал сетку «Випро», состоящую из полипропилена и викрила). Сетка подшивается к задним листкам влагалищ прямых мышц живота. После этого сшиваются апоневрозы передних листков влагалищ прямых мышц живота. При таком виде пластики дренирование необязательно. При этом сетка применяется для дополнительного укрепления заднего листка влагалища.

Второй способ предложен профессором Белоконевым В.И. Грыжевой мешок вскрывается, выполняется разделение спаек, брюшная полость ушивается за счет оболочек грыжевого мешка (рис. 6.22).

Выделяется передняя стенка влагалища прямых мышц живота с обеих сторон. После этого вскрываются влагалища прямых мышц живота вокруг грыжевых во-

рот (рис. 6.23).

Рис. 6.22*. После рассечения спаек брюшина ушивается непрерывным швом

Рис. 6.23. Рассекаются влагалища прямых мышц живота

*Рисунки 6.22, 6.23, 6.24 представлены В. И. Белоконевым.

Влагалища прямых мышц живота сшиваются непрерывным или узловым швами (рис. 6.24-6.26), при этом грыжевой мешок погружается. Затем выкраивается сетка по форме дефекта, образованного латеральными краями стенок влагалища прямых мышц живота.

Рис. 6.24. Медиальные края влагалищ прямых мышц живота сшиваются непрерывными или узловыми швами

Рис. 6.25. Внешний вид больного с большой грыжей белой линии живота и грыжей в правой подвздошной области

Рис. 6.26. Вскрыты влагалища прямых мышц живота. Медиальные листки влагалища сшиваются непрерывным швом

Сетка укладывается на апоневроз и прямые мышцы живота и подшивается по периметру (рис. 6.27, рис. 6.28). Дополнительно сетка фиксируется по средней линии к сшитым между собой медиальными лоскутами.

Рис. 6.27. На прямые мышцы живота укладывается сетка, которая подшивается к латеральным краям влагалищ прямых мышц живота и по средней линии – к соединенным между собой медиальным лоскутам влагалищ прямых мышц

Рис. 6.28. Сшиты медиальные края влагалищ прямых мышц живота. На прямые мышцы укладывается сетка, которая непрерывным швом подшивается к латеральным краям влагалищ

Подкожная клетчатка дренируется 1-2 дренажами с активной аспирацией

(рис. 6.29).

Рис. 6.29. Окончание операции. Произведена пластика грыжи белой линии живота по Белоконеву и ненатяжная пластика грыжи правой подвздошной области. Установлены дренажи для активной аспирации. Кожа ушита кожным степлером

Частичное ушивание апоневроза с применением сетки

Эта методика применяется в случаях гигантских послеоперационных грыж, когда размеров большой сетки (35×22) не хватает для укрытия дефекта, а также в случаях, когда хотят уменьшить размеры применяемой сетки. После выделения грыжевого мешка, грыжевых ворот и апоневроза вокруг производят частичное сшивание краев апоневроза в верхнем и нижнем углах раны до тех пор, пока ушивание производится с небольшим натяжением. На оставшийся дефект брюшной стенки укладывают сетку, выкроенную по форме дефекта с запасом не менее чем 2-3 см (рис. 6.30). Сетку подшивают непрерывным или узловыми швами.

Реконструкция брюшной полости по Ramirez

Метод применяется при гигантских грыжах брюшной стенки. При этом в связи с контрактурой наружных косых мышц живота влагалища прямых мышц расходятся так далеко, что сетка может только прикрывать грыжевой мешок, но не ликвидирует грыжу. При этом виде пластики первоначально мобилизуется грыжевой мешок и передние листки влагалища прямых мышц живота до спигелиевых линий с обеих сторон. После этого на уровне перехода наружных косых мышц живота в их сухожильную часть они пересекаются на всем протяжении от реберной дуги до подвздошной кости. При этом «вытягиваются» влагалища прямых мышц живота и грыжевой дефект значительно уменьшается в размерах. После этого этапа применяется один из видов ненатяжной пластики грыжевых ворот. По мнению автора, этим способом удается увеличить объем брюшной полости и предупредить повышение внутрибрюшного давления

Рис. 6.30. Частичное ушивание раны с последующим применением сетки. Схема операции