НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА

Рассекается подкожная клетчатка до апоневроза с одновременным выделением грыжевого мешка (рис. 6.13). Для разделения тканей с успехом используется электро- или аргон-усиленная коагуляция. Грыжевой мешок выделяется из окружающих тканей до ворот, при этом его стараются не вскрывать. При случайном вскрытии грыжевого мешка он ушивается.

При выделении грыжевого мешка одновременно производится и выделение апоневроза вокруг грыжевых ворот. Необходимо освободить площадку нормальной апоневротической ткани не менее 2-3-х см шириной, при этом поверхность апоневроза тщательно очищается от жировой клетчатки (рис. 6.14).

Рис. 6.13. Иссекается участок рубцовоизмененной кожи

Рис. 6.14. Рубец иссечен, выделяется грыжевой мешок до грыжевых ворот. Окружающий апоневроз выделяется на 2-3 см вокруг грыжевых ворот:

а – схема мобилизации; б – фотография

Сетка выкраивается по форме грыжевых ворот на 2–3 см шире их с каждой стороны. Если дефектов апоневроза несколько, то выкраивается единая «заплата», размеры которой определяются по периметру всех дефектов.

После выкраивания сетки и тщательного гемостаза в ране, сетка без натяжения укладывается на апоневроз и фиксируется к нему по периметру грыжевых ворот отступя от края не менее чем на 1,5–2,5 см (рис. 6.15).

Для фиксации сетки используется полипропиленовая нить с условным диаметром 0 или 1. Используется несколько вариантов подшивания сетки к апоневрозу. Наиболее часто - подшивание сетки отдельными узловыми швами. Мы применяем технику, при которой накладываются два ряда швов - для первого ряда используется непрерывный шов, для второго ряда – отдельные узловые швы, как это показано на рисунке. При грыжах небольших размеров возможна фиксация сетки одним рядом непрерывного шва, при этом толщина используемой нити – № 0 или 1. Очень тщательно надо завязывать узлы, помня, что они могут самораспускаться вследствие повышенной гладкости нити. При прошивании нить должна захватывать достаточную толщину ткани, чтобы избежать миграции сетки в дальнейшем.

Рис. 6.15. После выделения апоневроза на него укладывается сетка, которая подшивается двумя рядами швов – один ряд непрерывный, второй – узловые швы (а). В действительности разрез значительно меньше, чем область выделенного апоневроза. После подшивания сетки рана дренируется двумя дренажами, установленными на активную аспирацию (б). Заплата фиксируется швом полипропиленовой нитью (в). Вид брюшной стенки после наложения и фиксации заплаты (г). Остаточная полость дренируется двумя дренажами. Накладывается шов на подкожную клетчатку (д)

Как вариант операции возможно подшивание сетки с использованием специальных аппаратов (Versatack, Protack), которые прошивают сетку и апоневроз специальной скобкой. Более предпочтительно использование аппарата Protack в связи с тем, что шов, наложенный этим аппаратом, считается более надежным.

Однако использование аппарата без дополнительного укрепления линии швов возможно только при грыжах небольших размеров (так же, как и при лапароскопических операциях). Чаще используется комбинация скобок и узлового шва. При этом первоначально накладывается непрерывный шов полипропиленом условным диаметром 0, затем дополнительно подшивают сетку скобами, используя большое количество скобок (до 30-40). После наложения всех швов еще раз контролируется гемостаз, ушивается подкожно-жировая клетчатка и кожа (рис. 6.16). Ушивание подкожной клетчатки осуществляется для того чтобы избежать натяжения кожи и улучшить косметический результат операции.

Предпочтителен косметический шов кожи. Для этого используют непрерывный внутрикожный шов или наложение специальных кожных скобок.

Если использовалась стека больших размеров, помещенная на апоневроз, то остаточная полость дренируется двумя дренажами, установленными на активную аспирацию. Если остаточная полость небольших размеров, то она дренируется одним дренажом, или операционная рана ушивается без дренирования.

Рис. 6.16. После дренирования остаточной полости рана ушивается непрерывным швом

Наложение стеки под апоневроз без его ушивания (inlay)

Этот способ применяется сравнительно редко, так как по сравнению с описанным выше он представляется более сложным. Выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот производится так же, как описано ранее. Грыжевой мешок по предбрюшинной клетчатке отделяют от апоневроза с созданием «карманов» на расстоянии 3-4 см от края грыжевых ворот. Иногда грыжевой мешок отделяется вместе с задним листком фасции прямой мышцы живота и тогда в ране становится видна задняя поверхность прямой мышцы живота. Сетка выкраивается по размерам грыжевых ворот + размеры созданных «карманов». Сетка помещается за апоневрозом и П-образными швами, проведенными через прямые мышцы живота, подшивается к нему. Как правило, возможно наложение одного ряда швов.

Сетка представляется лежащей за апоневрозом пластиной (рис. 6.17). На этом этап пластики считается законченным. Остаточная полость дрениреется 2 дренажами с активной аспирацией содержимого. Ушивается подкожная клетчатка, кожа

Рис. 6.17. Способ наложения сетки под апоневроз без его ушивания. На схеме показано дренирование остаточной полости

Наложение сетки под- и над апоневрозом без его ушивания (inlay-onlay)

При этом для ликвидации грыжевых ворот используется две сетки, одна из которых помещается позади апоневроза, вторая – перед апоневрозом. Мобилизация грыжевых ворот и грыжевого мешка производится, как это описано ранее. После этого создается «карман» в предбрюшинной клетчатке на 3-4 см. В этот «карман» помещается сетка, которая прошивается П-образными швами, проводимыми через прямые мышцы живота на переднюю часть влагалища прямых мышц живота. После этого вторая сетка помещается на апоневроз и подшивается этими же швами. Когда все швы завязаны, брюшная стенка становится укрепленной двумя сетками (рис. 6.18). Данный вид пластик применяется очень редко.

Рис. 6.18. Способ наложения сетки под и над апоневрозом без его ушивания

Пластика двойной сеткой

В некоторых случаях при развитии острой эвентерации, когда грыжевого мешка нет, может применяться пластика дефекта брюшной стенки. При этом используются две сетки. Одна из них, выполненная из политетрафторэтилена (Гор-Текс, Экофлон), помещается со стороны брюшной полости и предупреждает образование спаек. Вторая – полипропиленовая, расположена со стороны подкожной клетчатки и предназначена для прорастания соединительной ткани. При этом обе сетки помещаются непосредственно одна на другую и пришиваются одним непрерывным швом (рис. 6.19). Подкожная клетчатка дренируется двумя дренажами.

Рис. 6.19. Способ применения двух сеток при острой эвентерации. Схема операции