Глава 6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ ЖИВОТА

Послеоперационные грыжи всегда являлись одной из наиболее сложных глав герниологии. Связано это с огромным разнообразием причин, размеров, видов грыж и способов их лечения. Более 100 лет ведется разработка способов натяжной пластики (К. Сапежко, 1900; Picoli, 1900), в основном, - продольной или поперечной пластики брюшной стенки. Однако, многочисленные проблемы, связанные с «натяжением» тканей, повышением внутрибрюшного давления, нарушения образования и созревания рубцовой ткани привели к тому, что результаты таких пластики нельзя признать удовлетворительными – частота рецидивов достигает и в настоящее время 20-25%

Переворот в герниологии связан с именем User (1959 год) и началом применения полипропиленовой сетки. Сегодня ненатяжная пластика, несомненно, занимает лидирующие позиции в лечении послеоперационных грыж. В связи с большим количеством существующих в настоящее время способов пластики мы приводим их систематизацию.

КЛАССИФИКАЦИЯ СПОСОБОВ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ

1.Натяжные способы пластики:

- без образования дубликатуры; - с образованием дубликатуры.

2.Ненатяжные способы:

-наложение сетки на апоневроз без его ушивания (onlay);

-наложение сетки под апоневроз без его ушивания (inlay);

-наложение сеток на- и под апоневроз без его ушивания (inlay-onlay);

-наложение двойной сетки без ушивания апоневроза.

3. Комбинированные способы:

- сшивание апоневроза с расположением сетки под ним; - сшивание апоневроза с расположением сетки над ним;

- комбинированный многослойный способ пластики с применением сетки; - частичное сшивание с применением сетки;

- реконструкция брюшной стенки (способ Ramirez) с применением сетки.

4. Лапароскопические способы пластики:

- с предбрюшинным расположением трансплантата; - с интраабдоминальным расположением трансплантата;

- комбинация лапароскопии с ненатяжной пластикой.

НАТЯЖНЫЕ СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ

Применяют доступ с широким иссечением кожи и рубца (рис. 6.1). Это обусловлено тем, что, как правило, грыже предшествует нагноение раны и образование грубого гипертрофического рубца. Кроме того, после иссечения грыжевого мешка и при сшивании апоневроза (особенно с образованием дубликатуры) образуется избыток кожи. После иссечения рубца выделяется грыжевой мешок. Окружающий его апоневроз очищается от жировой клетчатки на протяжении 4-6 см во все стороны (рис. 6.2).

Рис. 6.1. Разрез кожи с иссечением старого операционного рубца при натяжном способе пластики

Рис. 6.2. Иссечение старого рубца с одновременным выделением грыжевого мешка и окружающего апоневроза

Грыжевой мешок часто рекомендуют вскрывать, разделять спайки (рис. 6.3), или полностью иссекать его (рис. 6.4), с отделением содержимого и погружением его в брюшную полость.

Рис. 6.3. Грыжевой мешок вскрыт. Производится рассечение спаек

Рис. 6.4. Старый рубец иссечен, пунктиром показана зона грыжевого мешка

Фасциально-апоневротическая пластика без образования дубликатуры

Из натяжных способов пластики наиболее простой и применяемый до сих пор способ – сшивание краев апоневроза без образования дубликатуры. При этом после вскрытия и иссечения грыжевого мешка апоневроз прошивают узловыми швами, и не завязывая, берут их на держалки (рис. 6.5). После наложения всех швов нити затягивают и поочередно завязывают (один узел сверху, один – снизу). Такой порядок завязывания уменьшает натяжение при завязывании швов в центральной части раны. Можно использовать два непрерывных шва, один накладывается сверху, второй – снизу. Швы встречаются в центре грыжевого отверстия и нити связываются. Иногда используют 8-образные швы, объясняя этот вид шва его большой надежностью (рис. 6.6).

Вертикальная фасциально-апоневротическая (мышечно-апоневротическая) пластика с образованием дубликатуры (способ Сапежко)

Так называемая «сюртучная» пластика (по аналогии с полами сюртука, которые застегиваются один на другой) предложена в 1900 году. При этом предполагается перестройка всей белой линии живота. Операцию начинают с лапаротомии и иссечением старого операционного рубца. Вскрывается грыжевой мешок, погружают его содержимое в брюшную полость. При данной пластике брюшину не ушивают. Более того, часть брюшины с левой половины прямой мышцы живота иссекают (в месте будущей дубликатуры) (рис. 6.7). Делают это для того, чтобы плотнее соприкасались фасции прямых мышц живота и быстрее образовался плотный рубец. Выделяют передние листки фасций прямых мышц живота (рис. 6.8).

Рис. 6.7. После вскрытия апоневроза и рассечения спаек при пластике по Сапежко производится удаление брюшины с левого края апоневроза белой линии живота

Рис. 6.8. Выделяются передние листки апоневрозов прямых мышц живота

После этого накладывают П-образные швы на апоневрозы с захватом медиальных краев прямых мышц живота, как показано на рис. 6.9 (сам автор рекомендовал захватывать не менее 1/2 прямых мышц живота). Первоначально все швы берутся на держалку. После наложения всех швов они подтягиваются, что позволяет сблизить края прямых мышц живота. Затем швы последовательно завязываются - один сверху, один снизу. После завязывания первого ряда швов производится наложение второго ряда швов (рис. 6.10), при этом создается дубликатура апоневроза и прямых мышц живота.

В связи с большой травматичностью эта операция применяется в настоящее время редко.

Рис. 6.9. Накладываются П-образные швы, при этом левый листок апоневроза подводится под правый

Рис. 6.10. После наложения всех П-образных швов они завязываются, накладывается второй ряд узловых швов с образованием дубликатуры