Глава 5. ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ, ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

В последние годы значение пупочных грыж среди всех грыж брюшной стенки заметно выросло. Связано это, в первую очередь, с широким внедрением лапароскопических операций. Область пупка используется для вкола троакара при подавляющем большинстве операций на органах брюшной полости. По данным ряда авторов, в послеоперационном периоде в 1-2,2% больных развиваются грыжи в области вкола. Таким образом, появилась значительная группа больных с послеоперационными пупочными грыжами. Произошло и значительное изменение в методике операций, особенно это касается грыж белой линии живота. Основные изменения коснулись доступов, применяемых при операциях, а также широкого внедрения ненатяжных хирургических методик

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ

Пупочное кольцо является «слабым местом» брюшной стенки, поэтому пупочные грыжи по частоте занимают второе место после паховых. При этом следует выделить две разновидности пупочных грыж.

Малые грыжи

При этих грыжах белая линия живота не изменена, имеется лишь расширение пупочного кольца. Эти грыжи отличаются тем, что любые методы операций дают хорошие результаты.

Большие грыжи

При этих грыжах помимо дефекта в области пупочного кольца развиваются изменения белой линии живота. В связи с этим, проблемой в лечении таких грыж является не только ушивание пупочного кольца, но и укрепление белой линии. Большие пупочные грыжи достаточно часто сочетаются с диастазом прямых мышц и грыжами белой линии живота. Именно поэтому операции, применяемые при диастазе, рассматриваются в этом разделе.

В области пупка наиболее выгодны с косметической точки зрения поперечные разрезы. Поэтому мы рекомендуем применять именно их. Продольные разрезы могут быть рекомендованы только тогда, когда необходимо перестраивать белую линию живота на большом протяжении. Но и в этом случае предпочтение следует отдавать поперечным разрезам (при наличии соответствующего инструментария). Кроме того, считается косметически невыгодным иссекать пупок. Пупок следует иссекать в крайнем случае, когда иначе операция представляет большие трудности (или когда грыжа большая и сопровождается выраженными изменениями кожи и области пупка).

Операция Лексера

В настоящее время данная операция применяется редко и только при небольших пупочных грыжах. Идея ее состоит в том, что при наложении кисетного шва происходит равномерное сближение краев прямых мышц живота. После этого осуществляется сшивание краев прямых мышц живота.

Операция начинается с поперечного разреза кожи тотчас ниже пупка (рис. 5.1 а) (можно и выше пупка). Рассекается кожа, подкожная клетчатка до апоневроза. Острым путем выделяется грыжевой мешок и отделяется от пупка (рис. 5.1 б). При этом мы стараемся грыжевой мешок не вскрывать. По периметру грыжевого отверстия выделяется апоневроз и передние листки фасции, покрывающие прямые мышцы живота. Выделение производится на 3-4 см вокруг дефекта апоневроза.

б)

Рис. 5.1 Рассечение кожи при операции по Лексеру производится по нижней полуокружности пупка (а). Грыжевой мешок отделяется от пупка, при этом его стараются не вскрывать (б). Производится очищение апоневроза на 3-4 см в стороны от грыжевых ворот

Мешок погружается в брюшную полость, затем по периметру грыжевых во - рот накладывается кисетный шов полипропиленовой нитью (№ 0) (рис. 5.2 а). Кисетный шов завязывается, после этого накладываются дополнительно 3-4 шва, сшивающие края прямых мышц живота над первоначально наложенным швом (рис. 5.2 б). Затем пупок изнутри одним швом подшивается к апоневрозу (рис. 5.3 а), накладывается непрерывный косметический шов на кожу (рис. 5.3 б).

Рис. 5.2. Грыжевой мешок погружается в брюшную полость. На область грыжевых ворот накладывается кисетный шов (а). При его затягивании грыжевые ворота ликвидируются. Дополнительно накладываются 3-4 шва, сводящие края прямых мышц живота (б)

Рис. 5.3. После завершения пластического этапа операции пупок изнутри одним швом подшивается к апоневрозу (а). Накладывается косметический шов

Пластика без образования дубликатуры

Одни из наиболее простых и применяемых пластик пупочного кольца. При этом виде пластики после выделения и погружения грыжевого мешка на апоневроз накладывают узловые или непрерывный шов в поперечном направлении, сводя его края без образования дубликатуры (рис. 5.4). На этом пластика считается законченной. Как и при пластике по Лексеру производится подшивание пупка к апоневрозу и ушивание кожи.

Рис. 5.4. Ушивание грыжевых ворот без образования дубликатуры. После погружения грыжевого мешка в поперечном направлении накладываются узловые швы на апоневроз. После их завязывания пластический этап операции закончен

Пластика по Мэйо

Идея пластики – создать дупликатуру из белой линии живота швом, который накладывают в поперечном направлении. Доказано, что шов, наложенный в поперечном направлении, испытывает меньшее натяжение, чем продольный.

Поперечным доступом рассекается кожа, подкожная клетчатка. При этом разрез проводится так, чтобы основная часть располагалась в нижней части пупка (рис. 5.4 а). Выделяется грыжевой мешок и отделяется от пупка. Такой разрез, с одной стороны, дает достаточный доступ к зоне пупочного кольца, с другой стороны – малозаметен в отдаленные сроки после операции. После этого выделяется шейка грыжевого мешка и апоневроз с краями прямых мышц живота. Грыжевой мешок по возможности не вскрывается. Апоневроз рассекается в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота.

Рис. 5.4. При пластике по Мэйо разрез кожи производится по нижней полуокружности пупка, с расширением его в обе стороны (а). После мобилизации подкожной клетчатки разрез приобретает линейную форму, и размер его становится достаточным для выполнения операции (б). Пупок отделяется от грыжевого мешка по возможности без вскрытия последнего (в)

Апоневроз отделяется от брюшины по предбрюшинной клетчатке с сохранением целостности брюшины. Грыжевой мешок погружается в брюшную полость (рис. 5.5), при необходимости возможно наложение швов рассасывающимися нитями на брюшину.

Рис. 5.5 Грыжевой мешок отделен от пупка. Мобилизован и рассечен апоневроз вокруг грыжевых ворот. Показано погружение грыжевого мешка без его вскрытия

Из косметических соображений целесообразнее сохранять пупок при пупочных грыжах. Однако некоторые хирурги предпочитают удалять пупок. При этом двумя окаймляющими разрезами иссекается участок кожи, подкожной клетчатки вместе с пупком (рис. 5.6).

Рис. 5.6. При пластике по Мэйо возможно иссечение пупка с использованием двух полуовальных разрезов (а). После иссечения кожи, подкожной клетчатки, выделяются грыжевые ворота (б)

Выделяется и рассекается шейка грыжевого мешка (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Грыжевой мешок вскрывается в области шейки и удаляется вместе с кожей

Если в грыжевом мешке фиксирована прядь сальника – она резецируется (рис. 5.8). После иссечения шейки грыжевого мешка он удаляется вместе с ко - жей, на брюшину накладывается шов (рис.5.9). После этого этап грыжесечения считается законченным.

Рис. 5.8. Большой сальник, фиксированный в грыжевом мешке, иссекается

Рис. 5.9. После иссечения грыжевого мешка брюшина ушивается

Затем П-образным узловым или П-образным непрерывным швом нижний край апоневроза подшивается под верхний с образованием дубликатуры (рис. 5.10, 5.11, 512). Ширина дубликатуры апоневроза составляет 2-3 см.

Рис. 5.10. Грыжевой мешок погружен в брюшную полость без вскрытия. Апоневроз белой линии живота отделяется от предбрюшинной клетчатки. Начинается наложение непрерывного шва на апоневроз с образованием его дубликатуры

Рис. 5.11. Непрерывный шов на апоневроз наложен, не еще не затянут

Рис. 5.12. Пластический этап операции. Апоневроз рассечен в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота. Листки апоневроза отделены от предбрюшинной клетчатки. Нижний листок узловыми П-образ- ными швами подшивается к верхнему с образованием дубликатуры на протяжении 2-3 см

После наложения первого ряда швов, узловыми (или непрерывными) швами верхняя часть апоневроза подшивается к нижней (рис. 5.13, 5.14). Мы при применении пластики по Мэйо отдаем предпочтение непрерывным швам. При такой пластике образуется удвоение апоневроза, что должно приводить к образованию в этой зоне более прочного рубца.

Рис. 5.13. После наложения первого ряда швов вторым рядом узловых швов фиксируется дубликатура апоневроза

Рис. 5.14. Возможно применение непрерывного шва при подшивании верхнего листка апоневроза к нижнему

После этого одним швом пупок подшивается к апоневрозу (рис. 5.15), накладывается шов на подкожную клетчатку (рис. 5.16), косметический шов на кожу (рис. 5.17). Как правило, остаточную полость можно не дренировать.

Рис. 5.15. После окончания пластического этапа операции пупок изнутри одним швом подшивается к апоневрозу

Рис. 5.16. При большой толщине подкожной клетчатки она ушивается узловыми или непрерывным швом

Рис. 5.17. В завершение накладывается косметический шов на кожу