ПАХОВЫЕ СПОСОБЫ

Эти способы были разработаны G. Ruggi (1892) и Lotheissen (1898). Позже они модифицировались многими авторами.

Кожный разрез точно такой, как и при операциях по поводу паховых грыж, т.е. параллельно и на 2 см выше паховой складки (рис. 4.10). Преимуществами этого доступа является хорошая экспозиция грыжевых ворот и более удобные манипуляции при ущемлении грыжи. Доступ является стандартным у мужчин, позволяет провести ревизию пахового канала на предмет выявления сопутствующих паховых грыж.

После рассеченя кожи, клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы, семенной канатик или круглая связка отделяются от задней стенки пахового канала и берутся на держалку. Задняя стенка осматривается в целях выявления сопутствующих паховых грыж. Поперечная фасция рассекается от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка, с осторожностью обходя нижние эпигастральные сосуды (рис. 4.11). Допустимо их лигирование.

Рис. 4.10. Паховый доступ к бедренной грыже

Рис. 4.11. Паховый доступ. Линия рассечения поперечной фасции для вскрытия задней стенки пахового канала

В предбрюшинной клетчатке медиально от наружной подвздошной вены отыскивается шейка грыжевого мешка. Осторожно надавливая снаружи на грыжевое выпячивание и одновременно потягивая за шейку мешка последний вывихивается из бедренного канала и переводится в положение прямой паховой грыжи (рис. 4.12).

Если грыжевое кольцо слишком мало, то оно может быть рассечено в медиальном направлении на протяжении 1-2 см. В случае интимного прилегания стенки мочевого пузыря к грыжевому мешку она может быть отделена острым путем. Тупая препаровка увеличивает риск повреждения стенки пузыря. Грыжевой мешок или прошивается у шейки и отсекается или инвагинируется в кисетный шов.

Если плотные сращения препятствуют безопасному перемещению мешка, то он предварительно вскрывается, а содержимое мобилизуется и вправляется в брюшную полость под прямым визуаль-

ным контролем (рис. 4.13).

Рис. 4.12. Паховый доступ. Перемещение грыжевого мешка из бедренного в паховый канал

Рис. 4.13. Паховый доступ. Грыжевой мешок вскрыт. Его содержимое справляется в брюшную полость. Стрелкой показано направление «вывихивания» грыжи из бедренного канала

В ряде случаев для мобилизации грыжевого мешка отпрепаровывается кожножировой лоскут от апоневроза наружной косой мышцы живота и области овального отверстия. Грыжевой мешок мобилизуется снизу со стороны овальной ямки.

Если возникают подозрения на некроз грыжевого содержимого, то может быть широко рассечена задняя стенка пахового канала (герниолапаротомия). Производится резекция ущемленного и некротизированного органа и лишь после этого грыжевой мешок (предварительно перевязанный) удаляется без его вскрытия, чтобы избежать инфицирования операционной раны и брюшной полости. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что широкая нижне-срединная лапаротомия создает значительно лучшие условия для манипуляций на ущемленном органе и, следовательно, предпочтительнее герниолапаротомии.

После этого приступают к закрытию грыжевых ворот.

Способ G. Lotheissen (в модификации McVay). Куперова связка обнажается ни всем протяжении. Встречающиеся мелкие сосуды тщательно перевязываются. Начиная от бедренной вены накладываются 4-5 отдельных шва нерассасывающейся нитью на атравматической игле между поперечной фасцией, поперечной мышцей и Куперовой связкой. Расстояние между швами не превышает 0,5 см. Швы накладываются так, чтобы не сдавить бедренную вену (рис. 4.14).

Рис. 4.14. Паховый доступ. Пластика по Lotheissen-McVay. Наложение отдельных швов с захватывание внутренней косой и поперечных мышц, поперечной фасции (сверху) и фиксации их к Куперовой связке, подвздошнолонному тракту, паховой связке (снизу):

1 – бедренная вена;

2 – Куперова связка;

3 – паховая связка;

4 – апоневроз наружной косой мышцы;

5– поперечная фасция;

6– поперечная мышца;

7– семенной канатик

Завязывают швы начиная с медиального, из -за возрастающего натяжения тка - ней, в них захваченных. Для большей надежности в шов захватывается подвздош - но-лонный тракт или паховая связка. После завязывания швов и паховый и бедренный каналы оказываются надежно закрытыми. Для снижения нагрузки на тка - ни делается послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота (рис. 4.15). Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край непрерывным швом

(рис. 4.16).

Рис. 4.15. Паховый доступ. Послабляющий разрез влагалища прямой мышцы после завязывания швов и формирования задней стенки пахового канала

Рис. 4.16. Паховый доступ. Схема пластики по Lotheissen-McVay в сагиттальной плоскости

Способ Ruggi-Parlavecchio. Ушивание бедренного канала производят 3-4 швами, наложенными между паховой и Куперовой связками. Пластику начинают со стороны бедренной вены, продвигаясь в медиальном направлении. Вторым рядом швов внутреннюю косую, поперечную мышцы и поперечную фасцию подшивают к паховой связке. Сшиванием апоневроза наружной косой мышцы завершают плас-

тику (рис. 4.17).

Способ Shouldice. Следуя этому методу бедренный канала закрывается с двух сторон подшиванием Куперовой связки к подвздошно-лонному тракту и гребешковой фасции к паховой связке непрерывными швами. Первый ряд накладывается между Куперовой связкой и подвздошно-лонным трактом изнутри, из пахового доступа (рис. 4.18).

Рис. 4.17. Паховый доступ. Схема пластики по Ruggi-Parlavecchio в сагиттальной плоскости

Рис. 4.18. Паховый доступ. Пластика по Shouldice (1). Ушивание внутреннего отверстия бедренного канала непрерывным швом между Куперовой и паховой связками