6 курс / Госпитальная педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Ревматология / Занятие 2 / Склеродермия у детей клиника, диагностика, лечение

Склеродермия (СД) – это редкое хроническое заболевание, которое относится к группе ревматических (коллагеновых) болезней.

СД, начавшись в детском возрасте, сопровождает пациента всю жизнь, является причиной ранней инвалидизации, представляет определенную медико-социаль- ную проблему. Нередко начальные проявления болезни в виде поражения кожи, суставов, внутренних органов, нервной системы, глаз, половых органов протекают под маской других заболеваний, поздно приводя пациента к специалисту-ревматологу.

СД у детей – ювенильная (ЮСД) – проявляется характерным фиброзом кожи и началом заболевания до 16-летнего возраста ребенка.

Различают:

•ювенильную системную СД (ЮССД), которая протекает с поражением внутренних органов;

•ювенильную ограниченную СД (ЮОСД), при которой поражаются кожа и подлежащие ткани.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра ЮСД не является самостоятельной нозологической единицей, ее выделяют в отдельную форму только клинически.

Первичная заболеваемость ЮССД составляет 0,05 случая на 100 тыс. населения. Заболеваемость ЮОСД у детей составляет 1 случай на 100 тыс. населения. В структуре хронических ревматических заболеваний у детей СД занимает третье место.

СД у детей чаще начинается в дошкольном и младшем школьном возрасте. В возрасте до 8 лет СД встречается одинаково часто у мальчиков и у девочек, а среди детей более старшего возраста преобладают девочки (в соотношении 3:1).

Дебют болезни чаще приходится на 5–8-й год жизни ребенка. Этот период характеризуется интенсивным ростом и становлением опорно-двигательного аппарата, поэтому воспалительный процесс в коже, сухожилиях, мышцах, изменение васкуляризации подлежащих костных структур при ЮОСД приводят к нарушению их развития. Калечащие дефекты конечностей и лица развиваются у 44% детей с глубокой формой СД и 25% больных с линейной СД.

Этиология заболевания не установлена. Основными звеньями патогенеза СД являются процессы усилен-

Рис. 1. Характерный вид больного ЮССД: гипомимия лица, телеангиэктазии, уменьшение апертуры рта.

Рис. 2. Склеродермическая бляшка: лиловый венчик по периферии, индурация и фиброз в центре.

Рис. 3. Линейная СД левой ноги, периартикулярная контрактура левого коленного сустава.

Рис. 4. Склеродактилия.

ного коллагено- и фиброзообразования, нарушение микроциркуляции, изменения гуморального иммунитета с выработкой аутоантител к компонентам соединительной ткани.

Клинические проявления

СД развивается исподволь, чаще с поражений, которые в большинстве случаев не сопровождаются болевыми ощущениями. Как правило, родители обращают внимание на изменение цвета кожи, появление участков уплотнения ткани. Редко больных могут беспокоить чувство «стянутости» кожи, ограничение подвижности суставов. Общие симптомы в виде слабости, утомляемости, лихорадки встречаются главным образом у больных ЮССД. На поздних сроках болезни у пациентов c ЮССД развиваются характерный внешний вид, дистрофия, гипомимия и маскообразность лица, «кисетный рот», истончение кончика носа, ушных раковин, блеск кожи, вынужденная поза при ходьбе (рис. 1).

Поражение кожи при СД определяет лицо болезни. Кожный патологический процесс проходит в своем

Рис. 5. Гемисклеродермия, контрактуры кисти, лучезапястного, локтевого, коленного суставов справа.

развитии три стадии, переходящие одна в другую. Различают стадии плотного отека, индурации (уплотнения, отвердения) и атрофии (рис. 2).

Во время стадии отека появляются участки сосудистого стаза, отечность, разнообразные пятна с характерным лиловым венчиком по периферии. Кожа может принимать разную окраску – от белой до си- нюшно-розовой. Поражение кожи в стадии отека следует дифференцировать с посттравматическими изменениями, банальными экхимозами, узловатой эритемой.

Вторая стадия – стадия индурации – характеризуется тем, что кожа делается утолщенной, тестовидной консистенции, неподвижной, приобретает восковидную окраску. В стадии индурации поражение кожи следует дифференцировать от кольцевидной гранулемы и склередемы Бушке.

Третья стадия – стадия атрофии – клинически характеризуется истончением кожи, которая делается пергаментной, блестящей, спаивается с подлежащими тканями, в местах костных выступов может атрофироваться и изъязвляться. На пораженных участках прекращаются рост волос, работа сальных и потовых желез. Возникает гиперпигментация кожи, просвечивает подчеркнутый сосудистый рисунок. В этой стадии изменения кожи следует дифференцировать с постожоговыми рубцами, изменениями при атопическом дерматите.

При ЮССД с диффузным поражением кожи отмечается генерализованное поражение кожных покровов.

При акросклеротическом варианте в первую очередь поражаются дистальные отделы конечностей (кисти

рук, реже стопы). Пальцы вследствие отека и индурации становятся плотными и их трудно сжать в кулак (склеродактилия); рис. 3, формируются контрактуры, кисти приобретают вид «когтистой лапы». При проксимальной форме ЮССД отмечается поражение кожи туловища и проксимальных отделов конечностей выше метакарпальных и метатарзальных суставов.

Одним из частых вариантов поражения кожи у детей является гемисклеродермия, при которой отмечаются поражение одной конечности и одностороннее поражение туловища и одноименных конечностей, иногда с распространением области поражения на кожу шеи и половины лица (рис. 4). Синдром Рейно наблюдается у 75% больных ЮССД и представляет собой феномен трехфазного изменения цвета кожи пальцев рук, реже рук и ног (в отдельных случаях – кончика носа, губ, кончика языка, ушных раковин). Системный синдром Рейно, вызванный спазмом артерий внутренних органов (сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта), головного мозга, органа зрения и других органов, при ЮССД наблюдается редко.

Поражение суставов является вторым по частоте симптомом после поражения кожи; характерно развитие периартикулярных контрактур, наряду с суставами поражаются мышцы и подлежащие костные структуры (рис. 5).

Поражение внутренних органов при ЮССД чаще характеризуется изменениями со стороны желудочнокишечного тракта (40–80% случаев), в виде затруднения проглатывания пищи, диспептическими расстройствами, потерей массы тела. Вовлекаются в процесс все отделы желудочно-кишечного тракта; уже на ранних стадиях болезни можно выявить нарушения моторики пищевода посредством эзофагогастродуоденоскопии.

Изменения в легких развиваются у 28–40% больных ЮССД в форме интерстициального поражения. У детей легочная гипертензия встречается редко – лишь у 7% больных – и рассматривается в качестве прогностически неблагоприятного признака.

Клинически поражение легких проявляется наличием сухого кашля, одышки при физической нагрузке. При рентгенографии легких отмечаются симметричное усиление и деформация легочного рисунка, двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени. Нарушения функции внешнего дыхания выявляются раньше рентгенологических. Значение для оценки состояния легких имеет компьютерная томография с высоким разрешением, которая позволяет обнаружить начальные изменения в легких (симптом «матового стекла»).

Поражение сердца развивается у детей редко – на начальных стадиях заболевания у 8% больных, – возрастая при увеличении длительности болезни. Развивается склеродермический кардиосклероз.

Поражение почек наблюдается при ЮССД у детей в редких случаях. Хроническая склеродермическая нефропатия выявляется у 5% больных, характеризуется следовой протеинурией или минимальным мочевым синдромом. Истинная «склеродермическая почка» (склеродермический почечный криз) встречается менее чем у 1% детей.

Возможно поражение нервной системы как в форме периферического полиневритического синдрома и тригеминальной невропатии, так и в виде судорожного синдрома, гемиплегической мигрени, очаговых изменений в ткани головного мозга при локализации очага СД на голове.

Диагностика

Диагностика ЮСД основана главным образом на оценке имеющихся клинических данных (специфическое поражение кожи, физикально-инструментальное выявление возможных висцеритов), однако в качестве «малых» диагностических критериев ЮССД используются и серологические показатели: положительные антинуклеарные факторы и специфические антитела – антицентромерные, антитопоизомеразные, антитела к рибонуклеопротеиду.

При осмотре необходимо дифференцировать участки выраженной гиперпигментации как проявления СД с пигментным и сосудистым невусом, нейрофиброматозом. Следует отличать отсутствие подкожной клетчатки, развивающееся вследствие глубокого склеродермического поражения кожи и подлежащих тканей, от липоатрофии, исходов панникулита. Отличительной особенностью в этих случаях будет интактность кожи. Кожа над участком липоатрофии не изменена, хорошо собирается в складку, сохранен рост волос.

Лабораторные исследования. Клинический (общий) анализ крови входит в обязательный стандарт как амбулаторного, так и стационарного обследования ребенка с ЮСД. Возможно выявление повышения скорости оседания эритроцитов (у 30% больных), лейкоцитоза (20%), эозинофилии (25% больных). Значительные изменения в клиническом анализе крови характерны для высокой активности процесса при ЮССД, смешанного заболевании соединительной ткани.

При биохимическом исследовании крови гиперпротеинемия и диспротеинемия отмечаются в среднем у 10% пациентов за счет повышения фракции γ-глобули- нов. Повышение уровня фибриногена встречается у 25% пациентов, увеличение уровня С-реактивного белка выявляют у 10–15% больных ЮСД.

В сыворотке крови больных ЮСД определяются антитела к центромерам, топоизомеразе, антиядерные антитела. Антитела к ДНК обнаруживаются в 5–10% случаев; антинуклеарный фактор (чаще крапчатый тип свечения) обнаруживается у подавляющего большинства пациентов с системной формой СД, реже при ограниченных формах болезни.

Лечение

Лечение ЮСД представляет собой длительное использование медикаментозных средств базисной терапии (БТ), органоспецифическую терапию, местную терапию, немедикаментозное лечение, специальный уход за кожей.

Немедикаментозное лечение. Больным показаны массаж и лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, которые способствуют поддержанию функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата, улучшению мышечной силы, расширению амплитуды движений в суставах. В неактивный период заболевания показано санаторно-курортное лечение с использованием грязей, бальнеотерапии, механотерапии.

Используют физиотерапевтическое лечение в виде электрофореза со спазмолитиками на шейный и поясничный отделы позвоночника при линейной форме ЮСД и гемисклеродермии, фонофорез с гормональными мазями.

Местная терапия. В стадию отека и индурации кожи применяют мази, содержащие кортикостероиды, цитостатики, и препараты, обладающие вазотропным действием. В стадию атрофии и склероза используют средства, направленные на улучшение трофики тканей.

Медикаментозная терапия болезни носит патогенетический характер. Препараты, подавляющие коллагенообразование и иммунное воспаление, принято называть базисными или болезнь-модифицирующими. Наиболее часто в настоящее время [1] используют следующие препараты: глюкокортикостероиды, пеницилламин, метотрексат, циклофосфамид внутривенно.

Препараты БТ находят широкое применение при всех формах ЮСД. Так, по данным международных многоцентровых исследований [1, 2], частота применения препаратов БТ при ЮССД составляет 96%, ЮОСД – 83%. В неконтролируемых исследованиях [3, 4] была показана эффективность разных видов БТ у детей. В лечении ЮОСД в настоящее время препаратом выбора является метотрексат, который применяют в сочетании с глюкокортикостероидами или как монотерапию.

Решение о выборе программы БТ должно осуществляться в условиях специализированного детского ревматологического стационара. Показаниями для проведения БТ являются: системные формы ЮСД, смешан-

ное заболевание соединительной ткани и перекрестные синдромы, линейная СД, в том числе с локализацией на лице и голове, глубокая и пансклеротическая форма ЮОСД, смешанная форма ЮОСД (поражение по гемитипу), прогрессирующая бляшечная СД. Лечение осуществляется длительно, в течение не менее 2 лет, требует регулярного лабораторно-инструмен- тального мониторинга переносимости.

Одним из факторов, влияющих на выбор варианта БТ, является наличие у пациента сопутствующих хронических инфекционных заболеваний. Продолжение терапии сопутствующих заболеваний после выписки из стационара является залогом успешного проведения БТ при СД.

Констатация ремиссии ЮСД осуществляется при стационарном динамическом обследовании ребенка, что влечет за собой принятие решения об отмене препарата.

Прошедшие 15 лет внесли существенные изменения в лечение ЮСД, которое в настоящее время характеризуется широким применением базисных препаратов,

включая кортикостероиды и цитостатики. Раннее применение базисных препаратов позволяет предотвратить развитие инвалидизирующего поражения, в первую очередь опорно-двигательного аппарата ребенка, что повышает качество жизни и дальнейшую социальную реабилитацию.

Литература/References

1.Zulian F, Avcin T, Foeidvari I et al. The juvenile scleroderma international database: an instrument for improving research and standard of care in rare disease of childhood. Ann Rheum Dis 2007; 66 (Suppl. 11).

2.Zulian F, Athreya B, Laxer R, Nelson A et al. Juvenile localized scleroderma: clinical and epidemiological features in 750 children. An international study. J Rheumatol 2006; 45: 614–20.

3.Fitch PG, Rettig P, Burnham JM et al. Treatment of pediatric localized scleroderma with methotrexate. J Rheumatol 2006; 33 (3): 609–14.

4.Athreya BH. Juvenile scleroderma. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 553–61.

5.Zulian F. Systemic sclerosis and localized scleroderma in childhood. Rheum Dis Clin North Am 2008; 34: 239–55.