фтизиатрические файлики / мощные ответы на задачи фтиза
.pdfЗАДАЧА 60 – М 48, диссеминированный
Больной Т., 48 лет. При обращении к терапевту предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, температуру (утрами не выше 37°C, вечерами до 38,5°C) в течение последних 7-8 мес., одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли в животе, жидкий стул до 4-х р/день в течение 3-4 мес, не поддающийся обычной терапии.
Анамнез жизни: Язвенная болезнь желудка в течение 7 лет с частыми обострениями. Курит по 1 пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Отмечет, что были эпизоды в/в употребления ПАВ 8-9 лет назад. Ранее туберкулезом не болел. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Последняя ФГ 2 года назад, был вызван на дообследование, не явился.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно – укорочение легочного звука паравертебрально с обеих сторон, аускультативно – дыхание везикулярное, при форсированном дыхании паравертебрально выслушиваются влажные хрипы, больше справа. ЧДД 21/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 80 уд.в мин., АД 120/80 мм рт ст. Живот правильной формы, при пальпации некоторое напряжение мышц и болезненность в околопупочной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, пальпируются конгломерат л/узлов в правой подвздошной области. Определяется болезненность в точке Поргеса. Применение спазмолитиков не эффективны.
ОАК: Эр. – 3,8х1012/л., Нb – 105 г/л, Лц – 11,2х109/л., э–1%, п–7%, с-63%, л-15%, м-14%; СОЭ –38 мм/ч.
ОАМ: без патологических изменений.
Общий анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, лейкоциты – небольшое количество. Микроскопия на КУМ (3 анализа) – КУМ 2+. В кале – эритроциты и лейкоциты.
Анализ на ВИЧ-в работе.
Обзорная Rg ОГК в прямой проекции: С обеих сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечеткими контурами, местами склонные к слиянию. На уровне 1-2 ребра в обоих легких – полости распада от 1,5 до 3 см в диаметре. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце без особенностей.
Вопросы:
1. Диагноз: Диссеминированный ТБ S1-2 обоих легких подострый, фаза инфильтрации и распада, МБТ +/?, ПЦР? (дата?). ТБ кишечника? 0 ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ? Сопутствующий: ЯБЖ, ремиссия. Анемия (ЖДА? АХЗ?) легкой степени тяжести, гипохромная
2.Поставлен на основании:
*Диссеминированный ТБ…, ТБ кишечника = жалобы на слабость, повышенную утомляемость, температуру (утрами не выше 37°C, вечерами до 38,5°C), одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли в животе, жидкий стул до 4 р/день. ЯБЖ в течение 7 лет с частыми обострениями. Живот правильной формы, при пальпации некоторое напряжение мышц и болезненность в околопупочной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Обзорная Rg ОГК в прямой проекции: с обеих сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечёткими контурами, местами склонные к слиянию. На уровне I-II ребра в обоих лёгких – полости распада 1,5-3 см в диаметре.
Подострый развивается постепенно, выражены симптомы интоксикации. При гематогенном генезе однотипная очаговая диссеминация в верхних и кортикальных отделах лёгких. На фоне очагов могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением, чаще на симметричных участках («штампованные» каверны).
*МБТ +/?, ПЦР? = микроскопия КУМ найдены/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 0 = нет признаков
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ? = нет данных
*Анемия… = эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 105 г/л, ЦП = 105*3/380 = 0,83
Патогенез данной клинической формы: Из ВГЛУ лимфогематогенно при иммунодефиците и гиперсенсибилизации легочной ткани, эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов, альвеолярного эпителия к МБТ.
Результат ортоградного пути распространения МБТ через лимфоколлекторы в кровоток ВПВ подострая полиморфная крупная диссеминация по ходу междольковых вен/артерий.
3.План дополнительного обследования:
1уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС
подробный анамнез (социально-бытовой, вредные привычки, проф.вредности, перенесенные заболевания и лечение)
б/х крови (на анемии, амилаза), анализ крови на гепатиты, анализ кала на скрытую кровь, МБТ, кальпротектин + бак.анализ
иммунодиагностика, спирометрия, УЗИ и КТ ОБП, ФГДС, колоноскопия с биопсией
Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), биопсия, анализ БАЛЖ, КТ и УЗИ ОГК
4. DDx исключить Дисбиоз? ВЗК? Опухоль кишечника? СРК? ОКИ? Хронический панкреатит, обострение?
ДТЛ и саркоидоз:
*общее: эпителиоидные гранулемы, малосимптомное течение.
*различия: нет казеозного некроза внутри гранулемы; расположение очагов в средних отделах легких; сочетание с двухсторонней симметричной аденопатией ВГЛУ; у 80% первично хр.течение, 20% острое течение, Sd Лефгрена; внелегочной саркоидоз; отриц.туб.пробы; неэффективность ПТП, эффективны ГКС.
ДТЛ и ЭАА:
*анамнез (длит.и массивный контакт с аллергенами, сан-гигиеническая оценка условий труда и проживания)
*Sp комплекс для ЭАА: Sp интоксикации (Sp хр.бронхита часто с обструктивным Sdприступы удушья (БА)), рецидивирующие пневмонии+ др.клин.проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит)
*R-картина: мелкоочаговая диссеминация и интерстициальные изменения в ср.и ниж.отделах легких *данные ФВД: нарушение вентиляционной способности легких по об- и рестриктивному типу). *отриц.туб.пробы и вся лаб.д-ка на ТВ отриц.
ДТЛ и карциноматоз легких:
*анамнез ЗНО, быстрое прогрессирование клиники опухоли легких: похудание, слабость, одышка *увеличение над-/подключичных ЛУ (метастазы), серозно-геморрагический выпот в плевр.полости *резкое ↑СОЭ > 50мм/ч *туб.пробы отриц., но м.б.слабоположительные
*R-картина: симметричная диссеминация в средних и нижних отделах легких ближе к корням с ↑количества и размеров очагов в апикокаудальном направлении (Sp «разменной» монеты). Очаги не сливаются, контуры четкие, нечеткие контуры гиперплазированных ЛУ корня легкого.
5.Тактика ведения:
Консультация гастроэнтеролога, инфекциониста, фтизиатра и госпитализация в ПТД
Перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение
Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация
Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ
Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты + сорбифер дурулес по 1 таб 2 р/сут во время еды (2 нед в мес в течение 2-3 мес)