фтизиатрические файлики / мощные ответы на задачи фтиза
.pdfЗАДАЧА 40 – М 44, ФКТ
Больной С., 44 года. Болен туберкулезом в течении 4х лет. Состоит на учете у фтизиатра.
С ноября отмечает подъем температуры до фебрильных цифр, общую слабость и кашель. Лечился самостоятельно в течение мес. С Т-39,80С доставлен в приемное отделение стационара ОЛС, где на рентгенографии ОГК обнаружено: в верхней доле левого легкого определяется полость 2,4*3,0 см с фиброзной капсулой и перифокальным воспалением. Очаговые тени с 2х сторон по всей поверхности на фоне диффузного пневмосклероза.
Исследование мокроты на МБТ – КУМ+. Направлен в противотуберкулезный диспансер для дообследования и лечения.
Объективно – состояние средней тяжести. В легких перкуторно укорочение звука над верхушкой левого легкого. Аускультативно – дыхание жесткое, разнокалиберные влажные и сухие хрипы по всей поверхности легких, больше в верхних отделах левого легкого. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Пастозность стоп. АД=110/90 мм рт. ст.
Туб. контакт – в МЛС.
ОАК: Нb108 г/л. Эр - 3,08 х 1012/л, Le-9,4 х 109/л, э-1%,п- 2%,с- 80%, л-11%, м - 6%,СОЭ40мм/ч.
ОАМ: плотность -1006, реакция кислая, белок и глюкоза - отр, лейкоциты -6-7 в п/з, цилиндры гиал. – 2-4 в п/з, эпит. плоский – 1-2 в п/з.
Вопросы:
1.Диагноз: Фиброзно-кавернозный ТБ S1-2 левого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения. МБТ +/?, ПЦР? (дата?). 2б ГДН. ДН 0. ЛСН
0.ОТИ? Сопутствующие: анемия (ЖДА? АХЗ?) легкой степени тяжести, нормохромная)
2.Поставлен на основании:
*ФКТ… = Болен туберкулезом в течении 4х лет. Состоит на учете у фтизиатра. С ноября отмечает подъем температуры до фебрильных цифр, общую слабость и кашель. Лечился самостоятельно в течение мес. С Т-39,80С доставлен в приемное отделение стационара ОЛС, где на рентгенографии ОГК обнаружено: в верхней доле левого легкого определяется полость 2,4*3,0 см с фиброзной капсулой и перифокальным воспалением. Очаговые тени с 2х сторон по всей поверхности на фоне диффузного пневмосклероза. Исследование мокроты на МБТ – КУМ+. В легких перкуторно укорочение звука над верхушкой левого легкого. Аускультативно – дыхание жесткое, разнокалиберные влажные и сухие хрипы по всей поверхности легких, больше в верхних отделах левого легкого. Туб. контакт – в МЛС.
*МБТ +/?, ПЦР? = микроскопия КУМ найдены/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно
*2б ГДН = активный ТБ, не получающие лечение, невозможно клин.излечение
*ДН 0 = нет признаков
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ? = нет данных
*Анемия… = Нb108 г/л. Эр - 3,08 х 1012/л, ЦП = 108*3/308=1,05
3.Дополнительные методы обследования:
1 уровень диагностики (диагностический min) – б/х крови (на анемии), анализ на ВИЧ и гепатиты, иммунодиагностика, спирометрия, ЭКГ, ЭхоКГ Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ,
ПЦР), биопсия, КТ и УЗИ ОГК, анализ БАЛЖ 4. ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение
5. DDx
Абсцесс легкого:
-в анамнезе — пневмонии, травмы грудной полости, обтурация бронха, злоупотребление алкоголем, длительный стаж курения;
-острое начало с повышением температуры тела до фебрильных цифр, сильный озноб, слабость, потливость, боль в грудной клетке;
-при дыхании или кашле изо рта ощущается неприятный запах, МБТ в мокроте отсутствуют;
-после прорыва абсцесса в бронх в значительном количестве выделяет-ся мокрота гнойного характера с неприятным запахом (иногда до 0,5 л/сут);
-выраженный лейкоцитоз (15 х 109/л и более), сдвиг палочкоядерных нейтрофилов, значительное повышение СОЭ;
-рентгенологические признаки — абсцесс может размещаться в любых участках легкого, но чаще в S3, S6, S10 сегментах; очаговые тени в ле-гочной ткани вокруг каверны отсутствуют;
-быстрое улучшение общего состояния и уменьшение перифокальной инфильтрации вокруг полости при адекватной АБТ
Бронхоэктатическая болезнь:
-возраст больных — 7—30 лет;
-в анамнезе корь, коклюш, грипп, вирусная или бактериальная пневмония, хронический бронхит;
-дальнейшее течение сопровождается периодами обострений и ремис-сий. Обострения протекают по типу гнойного бронхита без значитель-ной инфильтрации легочной ткани;
-основной жалобой и клиническим симптомом является кашель с выде-лением значительного количества слизисто-гнойной или гнойной мок-роты (до 300—500 мл/сут);
-характерны симптомы барабанных палочек и часовых стекол;
-рентгенологические признаки — признаки пневмосклероза или фиброза в виде грубого усиления легочного рисунка преимущественно в нижних отделах, очаги обсеменения отсутствуют. На этом фоне обнаруживают цилиндрические (в виде полос просветления от корня легкого к периферии) и мешотчатые (в виде многочисленных кольцевидных теней, которые напоминают кисты диаметром 1—4 см) бронхоэктазы. Для подтверждения диагноза используют компьютерную томографию.
Кавернозная форма рака:
-постепенное прогрессирующее ухудшение самочувствия — появляют-ся субфебрильная температура тела, потливость, общая слабость, сни-жение массы тела, лихорадка неправильного типа;
-в анамнезе — продолжительный стаж курения, профессиональные вредности;
-данные анализа крови — прогрессирующая анемия, умеренный лейко-цитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ, стойкое по-вышение уровня фибриногена в сыворотке крови;
-рентгенологические признаки: локализация чаще в 3,8,6 сегментах легкого; наличие затемнения неправильной округлой формы, с нерав-номерной толщиной стенок (больше со стороны корня легких); внутренний контур полости бухтообразный, но при отторжении гнойно-некротических масс опухоль приобретает четкую правиль-
ную округлую форму. Наружный контур бугристый, от него к периферии отходят тени лимфангита. Часто на рентгенограмме обнаруживают деструкцию близлежащих к опухоли ребер; распад чаще развивается эксцентрично на латеральном полюсе затемнения; жидкость в полости отсутствует, обнаруживают метастазы в л/у корня легкого;
-при проведении ФБС — признаки опухоли. Во время исследования необходимо осуществить катетеризацию бронха и исследовать получен-ный материал цитологически и бактериологически;
-при бронхографии — "культя" бронха ("ампутация" бронха), полость не контрастируется;
-отсутствие положительного результата после лечения ПТП
ЗАДАЧА 41 – М 52, кавернозный
Больной И., 52 г. Флюорографически не обследовался более 2 лет. При обращении к терапевту с жалобами на длительный кашель было выполнено флюорографическое обследование, при котором заподозрена патология в верхней доле правого легкого. Проживает в отдельной благоустроенной квартире. Жена 50 лет, не работает. Дочь, 25 лет, продавец-консультант в отделе косметики.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 36,60С, рост-160 см, вес-52 кг. Кожные покровы бледные. Периферические л/у не увеличены. Грудная клетка не изменена, обе половин участвуют в акте дыхания. При перкуссии грудной клетки и аускультации легких изменений не выявлено. Частота дыханий - 18 в/мин. Тоны сердца ритмичные, пульс-100 в/мин, АД-100/70 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей.
ОАК: Эр- 3,7 х 1012/л, Нb116 г/л, цв.п. - 0,95, Le- 8,0х 109/л, э-2, п-12, с-68, л-12, м-6, СОЭ-15 мм/ч. Сахар крови- 5,55
ммоль/л.
В анализе мокроты при бактериоскопии по Циль-Нильсену обнаружены КУМ+, взята мокрота на посев на МБТ.
На обзорной Rg в 1-2 сегменте левого легкого определяется тонкостенная кольцевидная тень диаметром 2 см без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений вокруг. Очаговых и инфильтративных изменений в других отделах легких не определяется. Корни легких и средостение без особенностей.
Вопросы:
1. Диагноз: Кавернозный туберкулез S1-2 левого легкого. МБТ +/0, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ 2. Сопутствующий: Анемия (ЖДА? АХЗ?) легкой степени тяжести, нормохромная
Поставлен на основании:
*Кавернозный ТБ… = Флюорографически не обследовался более 2 лет. При обращении к терапевту с жалобами на длительный кашель было выполнено флюорографическое обследование, при котором заподозрена патология в верхней доле правого легкого. В анализе мокроты при бактериоскопии по Циль-Нильсену обнаружены КУМ+, взята мокрота на посев на МБТ. На обзорной Rg в 1-2 сегменте левого легкого определяется тонкостенная кольцевидная тень диаметром 2 см без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений вокруг. Очаговых и инфильтративных изменений в других отделах легких не определяется. Корни легких и средостение без особенностей
*МБТ +/0, ПЦР? = микроскопия КУМ найдены/посев в работе. ПЦР неизвестно
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 0 = нет признаков
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ 2 = Проживает в отдельной благоустроенной квартире. Жена 50 лет, не работает. Дочь, 25 лет, продавец-консуль- тант в отделе косметики. В анализе мокроты при бактериоскопии по Циль-Нильсену обнаружены КУМ+
*Анемия… = Эр- 3,7 х 1012/л, Нb116 г/л, ЦП = 116*3/370= 0,94
2.Дополнительные исследования:
1уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС
подробный анамнез (социально-бытовой, вредные привычки, проф.вредности, перенесенные заболевания и лечение)
б/х крови (на анемии), ОАМ, анализ на ВИЧ и гепатиты
иммунодиагностика, спирометрия
Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (определение ЛУ, ПЦР), биопсия, КТ и УЗИ ОГК, анализ БАЛЖ
3. DDx
Киста легкого
Чаще случайная Rg находка, нет симптомов. Локализация в верхней доле правого легкого, овальной формы, тонкие ровные стенки. Окружающая ткань не изменена. Нет очагов и дорожки к корню легкого. Может менять форму при дыхательных пробах.
Абсцесс легкого
Острое начало с выраженной интоксикацией, одномоментное отхождение большого количества гнойной мокроты. Иммунодиагностика отрицательная. МБТ в мокроте нет, при посеве – рост неспецифической микрофлоры. Rg – большая полость неправильной формы, обычно справа в нижней доле, определяется уровень жидкости (при наличии дренирующего бронха), наружный контур нечеткий, внутренний контур неровный. Вокруг часто зона перифокальной инфильтрации.
Полостная форма рака
Чаще в передних сегментах, что не характерно для ТБ. Толщина стенок неравномерная (симптом перстня), контуры неровные, «лучистость». Опухоль связана с корнем тяжистой дорожкой. При mts возможно увеличение ВГЛУ. В мокроте – атипичные клетки.
4.Лечение:
Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД, перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение
Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация
Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ
Патогенетическая терапия – оксигенотерапия, инфузионная терапия, В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты, ГКС, иммуномодуляторы
5.ОТИ: 2 = Проживает в отдельной благоустроенной квартире. Жена 50 лет, не работает. Дочь, 25 лет, продавец-консультант в отделе косметики. В анализе мокроты при бактериоскопии по Циль-Нильсену обнаружены КУМ+.
Профилактические мероприятия: изоляция и госпитализация больной в стационар, заключительная дезинфекция в очаге после госпитализации, выявление и обследование контактных лиц, превентивное лечение среди контактных, взятие на 4а ГДН
– до периода полного излечения больного+1 год после него.
ЗАДАЧА 42 – М 35, диссеминированный
Больной Б., 35 лет, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38С, слабость, потливость, снижение аппетита, боли в горле, осиплость голоса, кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Зев гиперемирован, миндалины не увеличены, налетов нет. Периферические л/у не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД-130/90мм.рт.ст. Пульс64 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Стул и диурез достаточный. ССПО отрицательный с обеих сторон. Температура тела-37,4С.
Из анамнеза жизни: работает токарем 12 лет. Проживает в отдельной квартире с женой и сыном 5 лет. Последняя флюорография 8 мес назад, где патологий не выявлено. Находился в местах лишения свободы (МЛС) 4 года, освобожден 2 года назад. Курит до 1 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет.
Из анамнеза заболевания: 3 недели назад поднялась температура до 38С, появились озноб, слабость, потливость. Лечился у терапевта по поводу ОРВИ. Состояние не улучшалось, возникли осиплость голоса, боли в горле. Был осмотрен отоларингологом, обнаружена отечность и гиперемия голосовой связки. Проведена обзорная Rg ОГК, где выявлены изменения. Больной направлен в ПТД для дообследования и лечения.
На обзорной Rg ОГК: на всем протяжении легких с обеих сторон определяются множественные очаговые и фокусные тени, корни легких не расширены, жидкости в плевральных полостях нет.
В ОАК: Эр – 4,3×1012/л, Нв – 143 г/л, Plt-286 тыс, Le – 12,5×109/л, п – 1%, с – 68%, л – 16%, м – 15%, СОЭ – 30 мм/ч.
Б/х крови: Об. белок – 76,0 г/л, альбумины – 53,4%, глобулины – 46,5%, мочевина – 4,0 ммоль/л, тимоловая проба – 3,8 ед., фибриноген – 2,5 г/л, об. холестерин – 4,0 ммоль/л, глюкоза – 5,5 ммоль/л, серомукоид – 0,18 ед., СРП +, об. билирубин – 6,8 ммоль/л, АЛТ – 12 ед/л, АСТ –
11 ед/л.
ОАМ: цвет - сол-жёлтая, реакция кислая, прозрачная, относительная плотность 1019, белок 0,3 г/л, сахар отриц, Лейк-0-1-2 в/п. зр. эпителий плоский 2-3 в/п.
Проба с АТР - папула 12 мм.
Исследование мокроты на МБТ: бактериоскопия: по Цилю-Нильсену: КУМ 1+; люминесцентным методом: КУМ 1+; ПЦР: ДНК к МБТ выявлена, средний уровень, без ЛУ к Н,R. Посевы: на плотные питательные среды и ВАСТЕК 960 – в работе
Вопросы:
1.Диагноз: Диссеминированный ТБ подострый обоих легких, фаза инфильтрации и обсеменения. МБТ +/0, лекарственно-чувствительный, ПЦР+ (дата?). 0 ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ 1. Туберкулезный ларингит?
2.Поставлен на основании:
*Диссеминированный ТБ… = жалобы на повышение температуры тела до 38С, слабость, потливость, снижение аппетита, боли в горле, осиплость голоса, кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты. Зев гиперемирован, миндалины не увеличены, налетов нет. Находился в местах лишения свободы (МЛС) 4 года, освобожден 2 года назад. Курит до 1 пачки в день. Из анамнеза заболевания: 3 недели назад поднялась температура до 38С, появились озноб, слабость, потливость. Лечился у терапевта по поводу ОРВИ. Состояние не улучшалось, возникли осиплость голоса, боли в горле. Был осмотрен отоларингологом, обнаружена отечность и гиперемия голосовой связки. Проведена обзорная Rg ОГК, где выявлены изменения. Больной направлен в ПТД для дообследования и лечения. На обзорной Rg ОГК: на всем протяжении легких с обеих сторон определяются множественные очаговые и фокусные тени, корни легких не расширены, жидкости в плевральных полостях нет. Проба с АТР - папула 12 мм.
Подострый развивается постепенно, выражены симптомы интоксикации. При гематогенном генезе однотипная очаговая диссеминация в верхних и кортикальных отделах лёгких. На фоне очагов могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением, чаще на симметричных участках («штампованные» каверны).
*МБТ +/0, ПЦР+ = микроскопия КУМ +/BACTEC в работе. ПЦР+ (дата?)
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 0 = нет признаков
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ 1 = Проживает в отдельной квартире с женой и сыном 5 лет. МБТ +/0
3.Оценка результатов лабораторных обследований:
ОАК: лейкоцитоз 12,5×109/л, лимфопения 16%, ускорение СОЭ – 30 мм/ч.
Б/х крови: СРП +
ОАМ: протеинурия 0,3 г/л Проба с АТР - папула 12 мм = выраженная положительная реакция
4. Патогенез формы: Из ВГЛУ лимфогематогенно при иммунодефиците и гиперсенсибилизации легочной ткани, эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов, альвеолярного эпителия к МБТ.
Результат ортоградного пути распространения МБТ через лимфоколлекторы в кровоток ВПВ подострая полиморфная крупная дис-
семинация по ходу междольковых вен/артерий.
5. DDx
ДТЛ и саркоидоз:
*общее: эпителиоидные гранулемы, малосимптомное течение.
*различия: нет казеозного некроза внутри гранулемы; расположение очагов в средних отделах легких; сочетание с двухсторонней симметричной аденопатией ВГЛУ; у 80% первично хр.течение, 20% острое течение, Sd Лефгрена; внелегочной саркоидоз; отриц.туб.пробы; неэффективность ПТП, эффективны ГКС.
ДТЛ и ЭАА:
*анамнез (длит.и массивный контакт с аллергенами, сан-гигиеническая оценка условий труда и проживания)
*Sp комплекс для ЭАА: Sp интоксикации (Sp хр.бронхита часто с обструктивным Sdприступы удушья (БА)), рецидивирующие пневмонии+ др.клин.проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит)
*R-картина: мелкоочаговая диссеминация и интерстициальные изменения в ср.и ниж.отделах легких *данные ФВД: нарушение вентиляционной способности легких по об- и рестриктивному типу). *отриц.туб.пробы и вся лаб.д-ка на ТВ отриц.
ДТЛ и карциноматоз легких:
*анамнез ЗНО, быстрое прогрессирование клиники опухоли легких: похудание, слабость, одышка *увеличение над-/подключичных ЛУ (метастазы), серозно-геморрагический выпот в плевр.полости *резкое ↑СОЭ > 50мм/ч *туб.пробы отриц., но м.б.слабоположительные
*R-картина: симметричная диссеминация в средних и нижних отделах легких ближе к корням с ↑количества и размеров очагов в апикокаудальном направлении (Sp «разменной» монеты). Очаги не сливаются, контуры четкие, нечеткие контуры гиперплазированных ЛУ корня легкого.
ЗАДАЧА 43 – М 41, инфильтративный
Больной Б., 41год, поступил с жалобами на продуктивный кашель, общую слабость, ночную потливость, снижение аппетита, похудание (на 3 кг за 1 мес.).
Из анамнеза: работает слесарем 16 лет. Проживает в отдельной квартире с женой и сыном 7 лет. ФГ не проходил более 1 г. Контакт с больными ТБ не установлен. Курит до 2 пачек в день, злоупотребляет алкоголем.
Заболел остро с подъема температуры до 38,00С, появился кашель с отхождением слизистой мокроты, одышка. Обратился к терапевту по месту жительства, прошел ФГ, обнаружены изменения в легком и гидроторакс справа. Лечился в терапевтическом отделении ЦРБ, получил курс цефтриаксона и кларитромицина №10 с улучшением общего самочувствия, снижением температуры, но без выраженной рентгенологической динамики. Консультирован фтизиатром, рекомендована госпитализация в туберкулезный диспансер.
При Rg обследовании: в С1-2 правого легкого фокусные и очаговые тени, в С6 левого легкого определяются малоинтенсивные очаговые тени. Справа в плевральной полости паракостально и наддиафрагмально экссудат по переднему отрезку 6-го ребра. Плевра утолщена, определяются плевральные наслоения. Корни структурны. Тень сердца не изменена.
ОАК: Эр - 4,1х1012/л, Нb - 114 г/л, Le - 7,8х109/л, э - 1%, п - 1%, с - 77%, л - 16%, м - 5%, СОЭ – 34 мм/ч.
Б/х крови: об. белок – 76,0 г/л, альбумины – 53,5 %, глобулины – 46,5%, мочевина – 4,0 ммоль/л, тимоловая проба – 3,8 ед, фибриноген – 2,5 г/л, об. холестерин – 4,0 ммоль/л, глюкоза – 5,5 ммоль/л, серомукоид – 0,23 ед, СРП +, об. билирубин – 6,8 ммоль/л, АЛТ – 12 ед/л, АСТ – 11ед/л.
ОАМ: белок – 0,13 г/л; лейкоциты – 2 – 4 в п/зр, эритроциты – 0 – 1 в п/зр, зернистые цилиндры – 1000 в 1 мл. ФБС: катаральный эндобронхит I степени, взята мокрота на МБТ в бронхоальвеолярном лаваже (посев и ПЦР). Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - п 10 мм. Проба с АТР - п 15 мм МБТ в мокроте:
-ПЦР: ДНК к МБТ выявлена, средний уровень, лекарственная устойчивость (ЛУ) к изониазиду (Н) и рифампицину (R);
-бактериоскопически 3-кратно в терапевтическом отделении и 2-кратно в туберкулезном диспансере – КУМ не выявлены;
-люминесцентным методом КУМ 1+;
-посевы на плотные питательные среды и BACTEK 960 – в работе.
УЗИ плевральной полости: справа паракостально и наддиафрагмально около 150 мл фрагментированной жидкости. Поставлена метка. Плевральная пункция № 1: удалено 100 мл соломенно-желтой жидкости, белок – 33 г/л, ρ – 1025, Лц – 70%, Нф – 30%. АДА 48 ед/л. Экссудат
направлен на бактериоскопическое исследование, посев и ПЦР к МБТ.
Вопросы:
1.Диагноз: Инфильтративный ТБ S1-2, 6 левого легкого, фаза обсеменения, МБТ +/0, лекарственная устойчивость к H и R (МЛУ), ПЦР+ (дата?). 0 ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ 1. Осложнения: Экссудативный плеврит справа, ТБ этиологии? Сопутствующий: Анемия (ЖДА? АХЗ?) легкой степени тяжести, гипохромная.
2.Поставлен на основании:
*Инфильтративный ТБ… = поступил с жалобами на продуктивный кашель, общую слабость, ночную потливость, снижение аппетита, похудание (на 3 кг за 1 мес.). ФГ не проходил более 1 г. Контакт с больными ТБ не установлен. Курит до 2 пачек в день. Заболел остро с подъема температуры до 38,00С, появился кашель с отхождением слизистой мокроты, одышка. Обратился к терапевту по месту жительства, прошел ФГ, обнаружены изменения в легком и гидроторакс справа. Лечился в терапевтическом отделении ЦРБ, получил курс цефтриаксона и кларитромицина №10 с улучшением общего самочувствия, снижением температуры, но без выраженной рентгенологической динамики. Консультирован фтизиатром, рекомендована госпитализация в туберкулезный диспансер. При Rg обследовании: в С1-2 правого легкого фокусные и очаговые тени, в С6 левого легкого определяются малоинтенсивные очаговые тени.
*МБТ +/0, ПЦР+ = бактериоскопически в мокроте – КУМ 2+/взят посев мокроты на МБТ, в анализе мокроты методом ПЦР выявлена ДНК к МБТ
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 0 = нет признаков
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ 1 = Проживает в отдельной квартире с женой и сыном 7 лет. МБТ +/0
*Плеврит… = При Rg обследовании: справа в плевральной полости паракостально и наддиафрагмально экссудат по переднему отрезку 6-го ребра. Плевра утолщена, определяются плевральные наслоения. УЗИ плевральной полости: справа паракостально и наддиафрагмально около 150 мл фрагментированной жидкости. Поставлена метка.Плевральная пункция № 1: удалено 100 мл соломенно-желтой жидкости, белок – 33 г/л, ρ – 1025, Лц – 70%, Нф – 30%. АДА 48 ед/л. Экссудат направлен на бактериоскопическое исследование, посев и ПЦР к МБТ.
*Анемия… = Эр - 4,1х1012/л, Нb - 114 г/л, ЦП = 114*3/410= 0,83
3.Оценка методов выявления МБТ и их клиническая значимость:
-ПЦР: ДНК к МБТ выявлена, средний уровень, ЛУ к Н и R – чувствительность 10-100 МБТ/мл, выполнение 1,5-5 ч, позволяет косвенно оценить наличие ЛУ (поиск генов, ответственных за нее)
-бактериоскопически по Циль-Нильсену – чувствительность 10-100 тыс. МБТ/мл, выполнение 1-2 ч, позволяет обнаружить бактериовыделение
-ЛЮМ – чувствительность 1-10 тыс. МБТ/мл, выполнение 1-2 ч, позволяет обнаружить бактериовыделение
-посевы на плотные питательные среды и BACTEK 960 – чувствительность 10-100 МБТ/мл, выполнение 1-3 мес, позволяет обнаружить бактериовыделение и напрямую оценить ЛУ (рост МБТ в присутствии ПТП)
4.DDx
Неспецифическая пневмония
Начало острое, быстрое повышение t 38-40 С, озноб, головная боль – выражен интоксикационный синдром. Часто предшествует поражение ВДП (ОРВИ, грипп). Перкуторно - притупление над очагом пневмонии (чаще в нижних отделах). Исследование мокроты: неспецифическая флора (кокки чаще), МБТ-. Rg – участки однородной (в отличие от ТБ) инфильтрации в нижних долях с нечеткими контурами, усиление легочного рисунка.
Эозинофильная пневмония
Аллергены, ЛС, на фоне глистных инвазий. В анамнезе характерно наличие аллергии. Протекает остро или вообще без симптомов. Кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты. Аускультация: немногочисленные сухие или влажные хрипы, которые могут менять свою локализацию на следующий день. ОАК: эозинофилия до 50-80%. Общий анализ мокроты: эозинофилы. Rg – малоинтенсивная «летучая» фокусная тень с нечеткими контурами, чаще неправильной формы, в любом отделе легкого. АТР может быть положительная, так как повышен аллергенный фон
Периферический рак лёгкого
Чаще у мужчин старше 40 лет, курящих, проф.вредноси, рецидивирующие бронхиты. Течение скрытое, может выявляться кровохарканье. Rg
– округлый периферический инфильтрат в сегментах 3-5, усиление и деформация легочного рисунка вокруг. МБТ -. АТР отр. В анализе мокроты – атипичные клетки.
Инфаркт-пневмония (ТЭЛА)
Острое начало с болью в груди, кашель с мокротой, одышкой, кровохарканьем, лихорадкой. В анамнезе тромбоз, варикоз вен нижних конечностей. Rg – чаще в нижней доле справа участок затемнения различных размеров треугольной или вытянутой формы, нет участков бронхогенного обсеменения. При диагностике выявляется окклюзированная ветвь ЛА, обеднение сосудистого рисунка.
5. Мероприятия в ОТИ: изоляция и госпитализация больной в стационар, заключительная дезинфекция в очаге после госпитализации, выявление и обследование контактных лиц, превентивное лечение среди контактных, взятие на 4а ГДН – до периода полного излечения больного+1 год после него.
ЗАДАЧА 44 – Ж 24, очаговый
Больная А., 24 лет, после срочных родов в роддоме на 3 сутки проведено Rg обследование легких. На рентгенограмме в верхних отделах правого легкого обнаружена группа очаговых теней с перифокальной инфильтрацией.
Из анамнеза: проживает с мужем в благоустроенной квартире. ФГ проходила 11 мес. назад – единичные кальцинаты в корне правого легкого, муж – 1 мес. назад – без патологии. Туберкулез у себя и родственников отрицает. Контакт с больными туберкулезом не установлен. Вредных привычек не имеет.
При Rg обследовании: в S1-2 левого легкого определяется группа очаговых теней средней интенсивности с перифокальной инфильтрацией. Корни структурны. Тень сердца не изменена.
ОАК: Эр - 4,1*1012/л, Нb - 115 г/л, Le - 7,8*109/л, э - 0%, п - 1%, с - 78%, л - 14%, м - 7%, СОЭ - 25 мм/ч.
Б/х крови: об. белок – 72,0 г/л, альбумины – 50,4 %, глобулины – 49,6%, мочевина – 4,3 ммоль/л, тимоловая проба – 3,6 ед, фибриноген – 3,0 г/л, об. холестерин – 2,9 ммоль/л, глюкоза – 3,5 ммоль/л, серомукоид – 0,13 ед, СРП отр., об. билирубин – 6,8 ммоль/л, АЛТ – 21 ед/л, АСТ – 15 ед/л.
ОАМ без патологии.
Фибробронхоскопия: состояние ТБД без патологии.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – п 7 мм, на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АРТ) – п 14 мм.
МБТ в мокроте: ПЦР: обнаружены ДНК к МБТ, низкий уровень, лекарственная устойчивость не выявлена; бактериоскопически КУМ не выявлены; простая бактериоскопия – Кум не выявлены; люминесцентная бактериоскопия – КУМ не выявлены; посевы на плотные питательные среды и BACTEK 960 – роста нет.
Вопросы:
1.Диагноз: Очаговый ТБ S1-2, 6 левого легкого, фаза инфильтрации, МБТ -/-, лекарственно-чувствительный, ПЦР+ (дата?). 0 ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ 1. Сопутствующий: Анемия (ЖДА? АХЗ?) легкой степени тяжести, гипохромная.
2.Поставлен на основании:
*Очаговый ТБ… = ФГ проходила 11 мес. назад – единичные кальцинаты в корне правого легкого, муж – 1 мес. назад –
без патологии. Туберкулез у себя и родственников отрицает. Контакт с больными туберкулезом не установлен. Вредных привычек не имеет. При Rg обследовании: в S1-2 левого легкого определяется группа очаговых теней средней интенсивности с перифокальной инфильтрацией. Корни структурны. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – п 7 мм, на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АРТ) – п 14 мм
*МБТ -/-, ПЦР+ = бактериоскопически в мокроте КУМ не выявлены/в посевах роста нет, ПЦР выявлена ДНК к МБТ
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 0 = нет признаков
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ 3 = проживает с мужем и ребенком в благоустроенной квартире, МБТ -/-
*Анемия… = Эр - 4,1х1012/л, Нb – 115 г/л, ЦП = 115*3/410= 0,84
3.Оценка методов выявления МБТ и их клиническая значимость:
-ПЦР: ДНК к МБТ выявлена, низкий уровень, ЛУ не выявлена – чувствительность 10-100 МБТ/мл, выполнение 1,5-5 ч,
позволяет косвенно оценить наличие ЛУ (поиск генов, ответственных за нее)
-бактериоскопически по Циль-Нильсену – чувствительность 10-100 тыс. МБТ/мл, выполнение 1-2 ч, позволяет обнаружить бактериовыделение
-ЛЮМ – чувствительность 1-10 тыс. МБТ/мл, выполнение 1-2 ч, позволяет обнаружить бактериовыделение
-посевы на плотные питательные среды и BACTEK 960 – чувствительность 10-100 МБТ/мл, выполнение 1-3 мес, позволяет обнаружить бактериовыделение и напрямую оценить ЛУ (рост МБТ в присутствии ПТП)
4.Тактика выявления ТБ среди женщин в послеродовом периоде:
Rg обследованию подлежат женщины в послеродовом периоде во время нахождения в акушерском стационаре.
ФГ обследованию подлежат женщины в послеродовом периоде после выписки из акушерского стационара, при отсутствии проведения Rg обследования в родильном отделении. ФГ 1 р в полгода первые 3 года, далее 1р/г.
ФГ обследованию подлежит взрослое окружение новорожденного, при давности обследования > 1 года
Направление на обследование и контроль своевременности проведения обследования осуществляют врачи акушерыгинекологи акушерских стационаров, ЖК и участковые врачи-педиатры.
Организовать охват проф. обследованием подлежащих контингентов не менее 98%.
5.Мероприятия в ОТИ: изоляция и госпитализация больной в стационар, заключительная дезинфекция в очаге после госпитализации, выявление и обследование контактных лиц, превентивное лечение среди контактных, взятие на 4а ГДН – до периода полного излечения больного+1 год после него.
Новорожденный – назначение химиопрофилактики в течение 2 мес с последующим проведением пробы Манту. При отрицательной пробе и отсутствии противопоказаний проводится вакцинация в плановом порядке.
ЗАДАЧА 45 – М 23, СКВ + милиарный
Больная М, 23 лет. Вакцинирована в роддоме вакциной БЦЖ, ревакцинация в 7 лет, осложненная развитием келоидного рубца 25 мм. Чувствительность к туберкулину была гиперергической, проба с АТР – в 8 лет – сомнительная, затем отр. От обследования и лечения родители отказались. Предыдущая флюорография 2 года назад – патологии не выявлено.
Анамнез заболевания: Заболела 6 мес назад. Обследована, поставлен диагноз: системная красная волчанка. По поводу данной патологии назначен преднизолон 40 мг ежедневно.
Считает себя больной в течение недели, когда почувствовала слабость, повышение температуры до 380С, беспокоил сухой кашель. При обращении к врачу проведено Rg обследование, где выявили двусторонние изменения в легких. Направлена в туб. диспансер
В настоящее время беспокоит слабость, повышение температуры до 38 0С, потливость, покашливание.
Объективно: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, умеренного питания. Подкожно-жировой слой развит больше в верхней части туловища, лунообразное лицо. Видимые слизистые чистые, розовые. Периферические л/у не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. ЧД 28 в/мин. Перкуторно над лёгкими - коробочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 102уд. в/мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот мягкий. Печень +1 см от края рёберной дуги. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
ОАК: Эр-4, 08 х 1012/л, Нb-121 г/л, цв.п.- 0,89, Le - 11,8 х 109/л, п - 6%, с -76%, л -12%, м-6%, СОЭ-42 мм/ч.
ОАМ: соломенная, уд. вес -1026, прозрачная, белка, глюкозы нет, Л- 0-2 в п/зр., эпителий плоский – 1-2 в п.зр.
Протеинограмма: общий белок 77,3 г/л, альбумины52,1%, глобулины - 47,9%, альфа-1- 9,3, альфа-2 - 9,3, бета - 10,0, гамма - 19,3, индекс А/Г- 1,09.
Биохимия крови: билирубин общий12,1 мкмоль/л, АЛТ- 2,2Ед/л, ACT- 1,0Ед/л, тимоловая проба - 2,2Ед, глюкоза- 4,4ммоль/л, СРП
++++.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная.
Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – отрицательная.
Rg ОГК: прозрачность лёгочных полей снижена за счёт мелкоочаговой среднеинтенсивной слабоконтурированной диссеминации. Корни структурные. Диафрагма ровная. Сердце не расширено.
Вопросы:
1.Факторы риска по заболеванию ТБ: медико-биологические – иммуносупрессия на фоне длительного приема ГКС, наличие сопутствующей патологии (СКВ), пост-БЦЖ-синдром (келоидный рубец 25 мм)
2.Проба Манту с 2 ТЕ и проба с АТР отрицательны в связи с отрицательной анергией на фоне иммунодефицита.
Нормальное образование специфического инфильтрата в месте введения:
1)начальная стадия (24 ч) – отек всех слоев кожи и экссудация (неспецифический характер воспаления)
2)поздние сроки (72 ч) – макрофагальная и лимфоцитарная реакция (клетки памяти, CD4+)
3. Оценка методов исследования:
ОАК: лейкоцитоз 11,8 х 109/л, лимфопения 12%, ускоренное СОЭ 42 мм/ч. ОАМ: норма Протеинограмма: повышены альфа-1- 9,3 (диспротеинемия)
Б/х крови: СРП ++++.
Rg ОГК: синдром диффузной диссеминации
4.Диагноз: Милиарный ТБ обоих легких, фаза инфильтрации, МБТ ?/?, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 1. ЛСН 0. ОТИ? Сопутствующий: СКВ
Поставлен на основании:
*Милиарный ТБ… = Предыдущая флюорография 2 года назад – патологии не выявлено. Считает себя больной в течение недели, когда почувствовала слабость, повышение температуры до 380С, беспокоил сухой кашель. При обращении к врачу проведено Rg обследование, где выявили двусторонние изменения в легких. Направлена в туб. диспансер. В настоящее время беспокоит слабость, повышение температуры до 38 0С, потливость, покашливание. Rg ОГК: прозрачность лёгочных полей снижена за счёт мелкоочаговой среднеинтенсивной слабоконтурированной диссеминации
*МБТ ?/?, ПЦР? = микроскопия не выполнялась/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 0 = нет признаков
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ? = нет данных
5.Методы дообследования:
1уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС
подробный анамнез (социально-бытовой, вредные привычки, проф.вредности, перенесенные заболевания и лечение)
анализ мокроты на МБТ 3-кратно (с интервалом 1-2 дня) с окраской по Циль-Нильсену и ЛЮМ, анализ крови на ВИЧ и гепатиты
спирометрия
Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), биопсия, КТ и УЗИ ОГК, анализ БАЛЖ
6.Лечение:
Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД
Перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение
Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация
Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ
Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты, диуретики
ЗАДАЧА 46 – Ж 20, плеврит
Больная С., 20 лет, обратилась с жалобами на боли в области грудной клетки справа, покашливание, одышку при ходьбе, слабость, субфебрильную температуру.
Анамнез жизни: в возрасте 15 лет имела кратковременный квартирный контакт с больным активным ТБ без бактериовыделения. Ранее ТБ не болела. В МЛС не была. Предыдущая ФЛГ 11 мес назад – без патологии. Сопутствующих заболеваний нет.
Анамнез заболевания: описанные выше жалобы появились 10 дней назад. К врачу не обращалась и не лечилась.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. Периферические л/у не пальпируются. При перкуссии отмечается укорочение лёгочного звука справа от 4-го ребра, здесь же ослабленное дыхание. Тоны сердца ритмичные, пульс 96 в/мин., АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
На обзорной Rg лёгких гомогенное интенсивное затемнение справа над диафрагмой, синус не дифференцируется. Лёгочные поля без очаговых, инфильтративных изменений. Корни структурны, не увеличены. Сердечная тень в пределах нормы.
ОАК: Эр - 4,08 × 1012/л, Hb - 125 г/л, цв. п.- 0,91, Le-8,8×109/л, э - 5%, п - 2%, с - 65%, л -13%, м-15%, СОЭ-18 мм/ч.
Плевральная пункция: удалено 700 мл жидкости соломенного цвета, слегка опалесцирующей. Анализ плевральной жидкости: удельный вес 1,030, белок 35 г/л, проба Ривальта++, лимф.- 78%, эритроциты, клетки мезотелия единичные, аденозиндезаминаза (АДА) 38 ед/л, КУМ не обнаружены.
Проведено исследование мокроты методом микроскопии по Циль-Нильсену – кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены, посев мокроты на микобактерии туберкулеза – в работе.
Проба АТР - папула 6 мм, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 15 мм.
Вопросы:
1. Оценка исследований:
Rg лёгких – синдром скопления жидкости в плевральной полости
ОАК: лимфопения 13%, ускорено СОЭ 18 мм/ч.
Анализ плевральной жидкости: экссудат, аденозиндезаминаза (АДА) 38 ед/л предпологает ТБ этиологию Проба АТР - папула 6 мм (умеренно выраженная)
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 15 мм (выраженная реакция)
2.Диагноз: Туберкулезный экссудативный плеврит справа, МБТ -/0, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 1. ЛСН 0. ОТИ?
Поставлен на основании:
*ТБ плеврит… = обратилась с жалобами на боли в области грудной клетки справа, покашливание, одышку при ходьбе, слабость, субфебрильную температуру. В 15 лет имела кратковременный квартирный контакт с больным активным ТБ без бактериовыделения. Ранее ТБ не болела. В МЛС не была. Предыдущая ФЛГ 11 мес назад – без патологии. Сопутствующих заболеваний нет. Описанные выше жалобы появились 10 дней назад. К врачу не обращалась и не лечилась. При перкуссии отмечается укорочение лёгочного звука справа от 4-го ребра, здесь же ослабленное дыхание. На обзорной Rg лёгких гомогенное интенсивное затемнение справа над диафрагмой, синус не дифференцируется. Лёгочные поля без очаговых, инфильтративных изменений.
*МБТ -/0, ПЦР? = микроскопия КУМ отриц/посев в работе. ПЦР неизвестно
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 1 = одышка при нагрузке (классификация Дембо-Шика-Канаева)
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ? = нет данных
3.Дополнительные обследования:
1уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС
б/х крови, ОАМ, анализ мокроты на МБТ 3-кратно (с интервалом 1-2 дня) с окраской по Циль-Нильсену и ЛЮМ, анализ крови на ВИЧ и гепатиты
спирометрия
Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (определение ЛУ, ПЦР), торакоскопия с биопсией плевры, анализ БАЛЖ, КТ и УЗИ ОГК
4. DDx
Мезотелиома плевры
В анамнезе воздействие асбеста. Плевральный выпот обычно односторонний и геморрагический. Прорастание опухоли в грудную стенку и другие смежные структуры может вызвать сильную боль, дисфонию, дисфагию, плечевую плексопатию или асцит. Диагноз основывается на данных гистологического исследования и ИГХ окрашивания.
Транссудат при ХСН
Анамнез ССЗ. Скопление транссудата наблюдается как проявление застоя в МКК. Чаще двусторонний. Уровень жидкости при транссудатах не по типу линии Дамуазо. В транссудате мало форменных элементов, белок < 30 г/л, проба Ривальта -.
Неспецифическая пневмония с плевритом
Начало острое, быстрое повышение t 38-40 С, озноб, головная боль – выражен интоксикационный синдром. Часто предшествует поражение ВДП (ОРВИ, грипп). Перкуторно - притупление над очагом пневмонии (чаще в нижних отделах). Исследование мокроты: неспецифическая флора (кокки чаще), МБТ-. Rg – участки однородной (в отличие от ТБ) инфильтрации в нижних долях с нечеткими контурами, усиление легочного рисунка.
5.Лечение
Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД
Перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение
Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация
Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ
Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты
ЗАДАЧА 47 – Ж 16, инфильтративный
Больная А., 16 лет, студентка 1 курса технологического колледжа, проживает в общежитии. В течение 5 лет состоит на учёте у педиатра по поводу хронического пиелонефрита. ТБ контакт отрицает. Предыдущая ФЛГ 1 год назад – патологии не выявлено.
В настоящее время предъявляет жалобы на слабость, потливость, повышение температуры до фебрильных цифр, одышку, боли справа под лопаткой и выделение крови изо рта при кашле однократно.
Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания. Периферические л/у пальпируются справа в подмышечной области до 0,6 см в диаметре /плотные, подвижные, безболезненные. Перкуторный звук укорочен справа в межлопаточной области, здесь же выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 92 в/мин., АД - 110/70 мм рт. ст. Со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено.
ОАК: Эр - 3,5 х 1012/л, Нb-103 г/л, Ц. п. - 0,95, Le - 6, 0 х 109/л, э - 2%, п - 5%, с -69%, л-16%, м-8%, СОЭ-30 мм/ч.
Проба с АТР - п 16 мм, везикуло-некротическая реакция. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л– п 16 мм.
Однократно в мокроте методом простой бактериоскопии по Циль-Нильсену обнаружены кислотоустойчивые микобактерии, посевы мокроты – в работе.
На обзорной Rg лёгких в S1,2 справа определяется негомогенное затемнение 4х5 см, с просветлением до 2 см в диаметре, вокруг слабоконтурированные очаги. Корни легких не расширены. Свободной жидкости в плевральных полостях нет.
Вопросы:
1. Оценка исследований:
ОАК: анемия (Эр - 3,5 х 1012/л, Нb-103 г/л, Ц. п. - 0,95), лимфопения 16%, ускорение СОЭ 30 мм/ч. Проба с АТР - п 16 мм, везикуло-некротическая реакция (гиперергическая)
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л– п 16 мм (выраженная реакция)
Rg лёгких – синдром очаговой тени и ограниченной диссеминации Бактериоскопия по Циль-Нильсену обнаружены КУМ = бактериовыделение
2.Диагноз: Инфильтративный ТБ S1-2 правого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ +/0. ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 1. ЛСН 0. ОТИ 1. Осложнения: кровохарканье. Сопутствующий: хронический пиелонефрит. Анемия (ЖДА? АХЗ?) легкой степени тяжести, гипохромная
3.Поставлен на основании:
*Инфильтративный ТБ… = жалобы на слабость, потливость, повышение температуры до фебрильных цифр, одышку, боли справа под лопаткой и выделение крови изо рта при кашле однократно. Периферические л/у пальпируются справа в подмышечной области до 0,6 см в диаметре /плотные, подвижные, безболезненные. Перкуторный звук укорочен справа в межлопаточной области, здесь же выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы. Проба с АТР - п 16 мм, везикулонекротическая реакция. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л– п 16 мм. На обзорной Rg лёгких в S1,2 справа определяется негомогенное затемнение 4х5 см, с просветлением до 2 см в диаметре, вокруг слабоконтурированные очаги.
*МБТ +/0. ПЦР? = микроскопия КУМ обнаружены/посев в работе. ПЦР неизвестно
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 1 = одышка при нагрузке (классификация Дембо-Шика-Канаева)
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ 1 = МБТ +/0, проживает в общежитии, в окружении студенты колледжа младше 18 лет
*Кровохарканье = выделение крови изо рта при кашле однократно
4.Методы обнаружения МБТ: бактериоскопия (ЛЮМ, по Циль-Нильсену), бактериологические (посев на плотные среды Финна-2, Левенштейна-Йенсена и на жидкие ВАСТЕС), ПЦР, гистология
5.Профилактические мероприятия в ОТИ: изоляция и госпитализация больной в стационар, заключительная дезинфекция в очаге после госпитализации, выявление и обследование контактных лиц, превентивное лечение среди контактных, взятие на 4а ГДН – до периода полного излечения больного+1 год после него
ЗАДАЧА 48 – М 51, инфильтративный
Больной Г., 51 год. 30 лет назад лечился по поводу очагового ТБ верхней доли левого легкого. МБТ-/-. Лечение было эффективным. По выздоровлению в течение 15 лет у фтизиатра не наблюдался. В возрасте 45 лет – поздний рецидив – туберкулема (выполнена резекция С1-2 слева). В настоящее время при профосмотре выявлена фокусная тень верхней доли правого легкого.
Из эпиданамнеза известно, что дочь пациента состоит на ДУ у фтизиатра с прошлого года по поводу инфильтративного ТБ легких, в фазе распада. При осмотре: астеничен, при перкуссии грудной клетки – перкуторный звук с коробочным оттенком над нижнебоковыми отделами с обеих сторон.
Аускультативно – над левой половиной грудной клетки выслушивается жесткое дыхание.
ОАК: Нв - 154 г/л, Le - 10,5*109/л, э - 3%, с - 70%, л - 21%, м - 6%, СОЭ - 20мм/ч.
Rg ОГК: в С1 правого легкого фокусная тень средней интенсивности с нечеткими внешними контурами. В оперированном левом легком определяются фиброзные изменения и танталовый шов.
Результат на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – п 14 мм, пробу с АТР – п 15 мм.
Бактериоскопическим методом – КУМ не найдены. Люминесцентным методом (3х кратно) МБТ не найдены.
Вопросы:
1.Диагноз: Инфильтративный ТБ S1 левого легкого, МБТ -/?, ПЦР? (дата?). 4а ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ?
2.Поставлен на основании:
*Инфильтративный ТБ… = 30 лет назад лечился по поводу очагового ТБ верхней доли левого легкого. МБТ-/-. Лечение было эффективным. По
выздоровлению в течение 15 лет у фтизиатра не наблюдался. В возрасте 45 лет – поздний рецидив – туберкулема (выполнена резекция С1-2 слева). В настоящее время при профосмотре выявлена фокусная тень верхней доли правого легкого. Дочь пациента состоит на ДУ у фтизиатра с прошлого года по поводу инфильтративного ТБ легких, в фазе распада. при перкуссии грудной клетки – перкуторный звук с коробочным оттенком над нижнебоковыми отделами с обеих сторон. Аускультативно – над левой половиной грудной клетки выслушивается жесткое дыхание. Rg ОГК: в С1 правого легкого фокусная тень средней интенсивности с нечеткими внешними контурами. В оперированном левом легком определяются фиброзные изменения и танталовый шов
*МБТ -/?, ПЦР? = микроскопия КУМ не найдены/посев не выполнялся. ПЦР неизвестно
*4а ГДН = семейный/бытовой/производственный контакт с ТБ
*ДН 0 = нет признаков
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ? = нет данных
3.Предположительно ОТИ 3 - очаги, где проживают больные активным ТБ органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками (возраст дочери неизвестен!) + больные с ВЛТ МБТ+ и МБТ- с язвами и свищами. Посещение 1 р/год
4.Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
Туберкулинодиагностика – диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ, обусловленной инфицирова-
нием/искусственным путем (прививкой вакцинного штамма БЦЖ).
Цели туберкулинодиагностики
Массовая:
выявление впервые инфицированных (вираж туберкулиновых проб)
выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин
отбор на вакцинацию БЦЖ-М среди детей 2 мес, ревакцинацию БЦЖ (6-7 лет)
ранняя (доклиническая) диагностика ТБ у детей и подростков
определение уровня инфицированности, риска ежегодного инфицирования (эпид.анализ)
Индивидуальная:
DDx поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину
диагностика и DDx ТБ и других заболеваний
определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину
определение активности ТБ процесса
оценка эффективности лечения ТБ
Противопоказания к проведению в/к проб
кожные заболевания
период обострения инфекционных/соматических/аллергических заболеваний
карантин по детским инфекциям (можно на следующий день после его снятия)
индивидуальная непереносимость туберкулина/АТР
эпилепсия
< 1 мес после вакцинации или биологической диагностической пробы
Применяют туберкулиновые шприцы (1 мл, тонкие короткие иглы с крутым косым срезом). Набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл, объем вводимого препарата = 0,1 мл (2 ТЕ). На внутренней поверхности средней 1/3 предплечья кожу обрабатывают этанолом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (в/к) параллельно ее поверхности и вводят туберкулин. Образуется папула d = 7-9 мм.
По четным годам (2024) ставят в правое предплечье, по нечетным (2025) – в левое.
Учет через 72 ч – измерение размера инфильтрата прозрачной линейкой, при его отсутствии измеряют и регистрируют гиперемию:
отрицательно – след от укола (0-1 мм)
сомнительно – инфильтрат (папула) 2-4 мм или гиперемия любого размера
положительно – инфильтрат (папула) 5 мм o слабоположительно – 5-9 мм
o средней интенсивности – 10-14 мм o выраженная реакция – 15-16 мм
гиперергическая реакция – дети 17 мм, взрослые 21 мм или появление везикулы, изъязвления, лимфангоита, регионарного лимфаденита
5. DDx
Неспецифическая пневмония
Начало острое, быстрое повышение t 38-40 С, озноб, головная боль – выражен интоксикационный синдром. Часто предшествует поражение ВДП (ОРВИ, грипп). Перкуторно - притупление над очагом пневмонии (чаще в нижних отделах). Исследование мокроты: неспецифическая флора (кокки чаще), МБТ-. Rg – участки однородной (в отличие от ТБ) инфильтрации в нижних долях с нечеткими контурами, усиление легочного рисунка.
Эозинофильная пневмония
Аллергены, ЛС, на фоне глистных инвазий. В анамнезе характерно наличие аллергии. Протекает остро или вообще без симптомов. Кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты. Аускультация: немногочисленные сухие или влажные хрипы, которые могут менять свою локализацию на следующий день. ОАК: эозинофилия до 50-80%. Общий анализ мокроты: эозинофилы. Rg – малоинтенсивная «летучая» фокусная тень с нечеткими контурами, чаще неправильной формы, в любом отделе легкого. АТР может быть положительная, так как повышен аллергенный фон
Периферический рак лёгкого
Чаще у мужчин старше 40 лет, курящих, проф.вредноси, рецидивирующие бронхиты. Течение скрытое, может выявляться кровохарканье. Rg – округлый периферический инфильтрат в сегментах 3-5, усиление и деформация легочного рисунка вокруг. МБТ -. АТР отр. В анализе мокроты – атипичные клетки.
Инфаркт-пневмония (ТЭЛА)
Острое начало с болью в груди, кашель с мокротой, одышкой, кровохарканьем, лихорадкой. В анамнезе тромбоз, варикоз вен нижних конечностей. Rg
– чаще в нижней доле справа участок затемнения различных размеров треугольной или вытянутой формы, нет участков бронхогенного обсеменения. При диагностике выявляется окклюзированная ветвь ЛА, обеднение сосудистого рисунка.
ЗАДАЧА 49 – М 30, инфильтративный
Мужчина, 30 лет. Предъявляет жалобы на кашель с мокротой, содержащей прожилки крови, одышку при ходьбе, похудение за 6 мес на 8 кг, потливость в ночное время.
При осмотре кожные покровы бледные. При перкуссии грудной клетки – притупление перкуторного звука над ключицей и по заднебоковой поверхности ниже угла лопатки слева. Аускультативно над этими же участками выслушивается ослабленное дыхание, а над участком тупости над нижнебоковыми отделами грудной клетки слева проведение дыхательных шумов отсутствует.
ОАК: Нв - 94г/л, Le - 7,3*109/л, э - 1%, п - 12%, с - 57%, л - 14%, м - 16%, СОЭ - 51 мм/ч.
Rg ОГК: в С1-2 левого легкого определяется инфильтрация с участком просветления около 3 см в диаметре без уровня жидкости, очаговые тени в С3,4,5 слева. В левой плевральной полости скопление жидкости до 5 ребра.
Результат на пробу с АТР – п 18 мм с везикуло-некротической реакцией. При исследовании мазков мокроты найдены КУМ.
Вопросы:
1.Диагноз: Инфильтративный ТБ S1-2 левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +/?, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 1. ЛСН 0. ОТИ? Осложнения: кровохарканье. Туберкулезный экссудативный плеврит слева. Сопутствующий: Анемия (ЖДА? АХЗ?), легкой степени тяжести
2.Поставлен на основании:
*Инфильтративный ТБ… = жалобы на кашель с мокротой, содержащей прожилки крови, одышку при ходьбе, похудение за 6 мес на 8 кг,
потливость в ночное время. Rg ОГК: в С1-2 левого легкого определяется инфильтрация с участком просветления около 3 см в диаметре без уровня жидкости, очаговые тени в С3,4,5 слева. Результат на пробу с АТР – п 18 мм с везикуло-некротической реакцией.
*МБТ +/?, ПЦР? = микроскопия КУМ найдены/посев не выполнялся. ПЦР неизвестно
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 1 = одышка при нагрузке (классификация Дембо-Шика-Канаева)
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ? = нет данных
*Кровохарканье = жалобы на кашель с мокротой, содержащей прожилки крови
*ТБ плеврит = При перкуссии грудной клетки – притупление перкуторного звука над ключицей и по заднебоковой поверхности ниже угла лопатки слева. Аускультативно над этими же участками выслушивается ослабленное дыхание, а над участком тупости над нижнебоковыми отделами грудной клетки слева проведение дыхательных шумов отсутствует. Rg ОГК: В левой плевральной полости скопление жидкости до 5 ребра.
3.Лечение:
Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД
Перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение
Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация
Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ
Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты
Изониазид (Н) 5-15 мг/кг – активен в отношении быстро размножающихся МБТ (подавляет синтез ДНК, нарушает целостность клеточной стенки – бактерицидный). Периферическая нейропатия, гепатотоксичность, диспепсия
Рифампицин (R) 10 мг/кг – ингибитор ДНК-зависимой РН-полимеразы, выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие на МБТ и неспецифических возбудителей внутри- и внеклеточно. Окрашивает биол.жидкости в красный цвет, диспепсия
Пиразинамид (Z) 25-30 мг/кг – блокирует фермент МБТ (бактерицидный). Гиперурикемия
Этамбутол (Е) 15-25 мг/кг – активен в отношении быстро размножающихся МБ (нарушает липидный обмен и синтез РНК – бактериостатический). Диспепсия («вкус грязных носков»), нарушения зрения
4. Плевральная пункция
Показания: наличие в ней жидкости Противопоказания: нестабильное состояние больного (гипоксия в связи с ДН, острая гипоксемия, нарушения гемодинамики, сердечного ритма
или стенокардия, нарушения свертываемости крови вследствие болезни или проводимого лечения); ИВЛ (относительное противопоказание); буллезная эмфизема.
Техника: проводят с соблюдением правил асептики под местной анестезией. Иглу 9-10 см с круто скошенным острием вводят в точку по верхнему краю VII ребра по ЗПЛ (пациент сидит с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой). Она соединяется с резиновой трубкой (переходник) и 20 мл шприцем. Переходник периодически пережимают инструментом для предотвращения проникновения воздуха Осложнения: пневмоторакс; кровотечение при повреждении межреберной артерии, кровохарканье при повреждении легкого; отек легкого после расправления; повреждение печени или селезенки
5. DDx
Мезотелиома плевры
В анамнезе воздействие асбеста. Плевральный выпот обычно односторонний и геморрагический. Прорастание опухоли в грудную стенку и другие смежные структуры может вызвать сильную боль, дисфонию, дисфагию, плечевую плексопатию или асцит. Диагноз основывается на данных гистологического исследования и ИГХ окрашивания.
Транссудат при ХСН
Анамнез ССЗ. Скопление транссудата наблюдается как проявление застоя в МКК. Чаще двусторонний. Уровень жидкости при транссудатах не по типу линии Дамуазо. В транссудате мало форменных элементов, белок < 30 г/л, проба Ривальта -.
Неспецифическая пневмония с плевритом
Начало острое, быстрое повышение t 38-40 С, озноб, головная боль – выражен интоксикационный синдром. Часто предшествует поражение ВДП (ОРВИ, грипп). Перкуторно - притупление над очагом пневмонии (чаще в нижних отделах). Исследование мокроты: неспецифическая флора (кокки чаще), МБТ-. Rg – участки однородной (в отличие от ТБ) инфильтрации в нижних долях с нечеткими контурами, усиление легочного рисунка.
Периферический рак лёгкого
Чаще у мужчин старше 40 лет, курящих, проф.вредноси, рецидивирующие бронхиты. Течение скрытое, может выявляться кровохарканье. Rg
– округлый периферический инфильтрат в сегментах 3-5, усиление и деформация легочного рисунка вокруг. МБТ -. АТР отр. В анализе мокроты – атипичные клетки.
Инфаркт-пневмония (ТЭЛА)
Острое начало с болью в груди, кашель с мокротой, одышкой, кровохарканьем, лихорадкой. В анамнезе тромбоз, варикоз вен нижних конечностей. Rg – чаще в нижней доле справа участок затемнения различных размеров треугольной или вытянутой формы, нет участков бронхогенного обсеменения. При диагностике выявляется окклюзированная ветвь ЛА, обеднение сосудистого рисунка.