фтизиатрические файлики / мощные ответы на задачи фтиза

ЗАДАЧА 30 – Ж 65, саркоидоз

Больная Г., 65 лет, поступила в диагностическое отделение туберкулезного диспансера с жалобами на сухой кашель, боли в грудной клетке и в правом подреберье, субфебрильную температуру в течение 3-4 нед.

Заболела остро, с повышением температуры до 39°С, болью в суставах и появлением синюшно-багровых пятен на голенях. Обследовалась у терапевта по месту жительства в течение 1 мес.

При Rg обследовании обнаружено двустороннее симметричное увеличение л/у бронхопульмональных групп неясной этиологии. Для дообследования больная была направлена в стационар.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь 2 ст, II стадии, риск 3. При поступлении: бледная, повышенного питания, на передней поверхности голеней узловая эритема. В легких выслуши-

валось везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При осмотре органов брюшной полости определялось увеличение печени (на 1 см).

Предыдущая ФГ 1 год назад – изменений не выявлено ОАК: лейкоциты - 13,5x109/л, СОЭ -42 мм/ч,

Б/х крови: СРП + + Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - гиперемия 5 мм. Проба с АТР - уколочная реакция.

При биопсии кожи в области узловатой эритемы – неспецифический васкулит.

Ванализах мокроты люминисцентным методом №3 - КУМ не обнаружены.

Ванализах мокроты №5 - атипичные клетки не обнаружены.

Вопросы:

1. Диагноз: Саркоидоз с преобладанием внутригрудных (лёгочных) поражений, активный (синдром Лефгрена), прогрессирующее течение. Сопутствующие: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь 2 ст, II стадии, риск 3.

Поставлен на основании:

*Саркоидоз с преобладанием внутригрудных (лёгочных) поражений = жалобы на сухой кашель, боли в грудной клетке и в правом подреберье. При Rg обследовании обнаружено двустороннее симметричное увеличение л/у бронхопульмональных групп неясной этиологии. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - гиперемия 5 мм. Проба с АТР - уколочная реакция. В анализах мокроты люминисцентным методом №3 - КУМ не обнаружены. В анализах мокроты №5 - атипичные клетки не обнаружены.

*активный (синдром Лефгрена) = Заболела остро, с повышением температуры до 39°С, болью в суставах и появлением синюшно-багровых пятен на голенях. При Rg обследовании обнаружено двустороннее симметричное увеличение л/у бронхопульмональных групп неясной этиологии. При осмотре на передней поверхности голеней узловая эритема. При биопсии кожи в области узловатой эритемы – неспецифический васкулит.

Синдром Лёфгрена:

лихорадка

узловатая эритема

суставной синдром с преимущественным поражением голеностопных суставов, пальцев рук и ног (отек, боль, деформация суставов при хроническом течении)

двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких

2.Оценка иммунодиагностики: Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - гиперемия 5 мм = положительная. Проба с АТР - уколочная реакция = отрицательная.

3.Дополнительные методы обследования:

1 уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС

подробный анамнез (социально-бытовой, вредные привычки, проф.вредности, перенесенные заболевания и лечение)

б/х крови, ОАМ, анализ крови на ВИЧ и гепатиты, ЭКГ, ЭхоКГ

спирометрия

Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), биопсия, анализ БАЛЖ, КТ и УЗИ ОГК

4.DDx

Саркоидоз

нет контакта с больным ТБ, ТБ в анамнезе

интоксикационный синдром слабо выражен (кроме синдрома Лефгрена)

двустороннее поражение ВГЛУ

нет КУМ в мокроте

«+/-» Манту, «-» АТР

Туберкулез

контакт с больным ТБ, высокая распространённость ТБ в регионе, ТБ в анамнезе

интоксикационный синдром (лихорадка, не снижающаяся от рутинной АБТ)

одностороннее поражение легких

обнаружение КУМ

«+» иммунодиагностика

5.Патогенез клинической формы (если выявим ТБ ВГЛУ): эндогенная реактивация – прогрессирование в ВГЛУ очагов Гона после первичного ТБ в детском и подростковом возрасте. Экзогенная суперинфекция при контакте с больным ТБ. В старческом возрасте идет физиологическое снижение иммунитета, заболевание походит на первичное инфицирование, поэтому страдает лимфатическая система.

ЗАДАЧА 31 – Ж 22, л/у периферические

Больная, 22 года, жительница села. 1,5 мес назад отмечалось повышение температуры тела до 39,9°С, увеличение л/у области шеи справа. Получала антибактериальное лечение без эффекта. Оперирована, взят материал на гистологическое исследование.

Гистологический препарат - в шейном л/у справа тотальный творожистый некроз с эпителиоидно-клеточной реакцией с формированием гранулем с гигантскими клетками.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание достаточно, вес 58 кг. Костносуставная и мышечная системы сформированы правильно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Другие л/у единичные, мелкие, безболезненные. Грудная клетка правильной формы, эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Менингеальных знаков нет.

Status localis: в задней области шеи справа имеется послеоперационный рубец в стадии эпителизации, инфильтрации мягких тканей нет. Другие группы л/узлов не увеличены.

OAK: Нв124г/л; Le - 4,6х109/л, с-61%; л - 35%; м - 4%; СОЭ-20 мм/ч

ОАМ: белок - следы; Le 8-10 в п/з; Эр. 1-2 в п/з; бактерии отр. Кровь на RW, HbsAg, ВИЧ, ВГС - отриц.

Rg обследование: патологических теней в легочной ткани нет, корни структурны, синусы свободны.

1.Диагноз: Туберкулез периферических л/у (шейный справа), инфильтративная форма. МБТ ?/?, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ?

Поставлен на основании:

*ТБ периф.л/у… = 1,5 мес назад отмечалось повышение температуры тела до 39,9°С, увеличение л/у области шеи справа. Получала антибактериальное лечение без эффекта. Оперирована, взят материал на гистологическое исследование. Гистологический препарат - в шейном л/у справа тотальный творожистый некроз с эпителиоидно-клеточной реакцией с формированием гранулем с гигантскими клетками. Другие л/у единичные, мелкие, безболезненные. Status localis: в задней области шеи справа имеется послеоперационный рубец в стадии эпителизации, инфильтрации мягких тканей нет. Другие группы л/узлов не увеличены.

*МБТ ?/?, ПЦР? = микроскопия не выполнялась/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно

*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)

*ДН 0 = нет признаков

*ЛСН 0 = нет признаков

*ОТИ? = нет данных

2.Гистологические признаки ТБ процесса: творожистый некроз с эпителиоидно-клеточной реакцией с формированием гранулем с гигантскими клетками

3.DDx

Аденовирусная инфекция

Клиника ОРВИ, гиперплазия многих групп л/у, субфебрилитет к вечеру. Регресс симптомов в течение 2-3 нед на фоне терапии

Гнойный лимфаденит

Острое начало со стремительно развивающимся воспалительным отеком, сопровождается болью, нарушением состояния и самочувствия. Можно обнаружить входные ворота инфекции – кариес, отит, тонзиллит. АБТ + физиотерапия дает положительную динамику

Лимфогранулематоз

Заболевание обычно начинается с увеличения л/у на фоне полного здоровья, обычно шейных и надключичных. Обнаружение гигантских клеток Рид-Березовского-Штернберга и их одноядерных предшественников, клеток Ходжкина.

Фелиноз (болезнь «кошачьих царапин»)

Контакт с кошкой. Начало заболевания с повышением t, головные и мышечные боли. Стойкий периферический лимфаденит. Гистологически: эпителиоидноклеточные гранулемы с центральным некрозом. Л/у плотные, малоподвижные, болезненные. Часто нагноение л/у.

4.Дополнительные методы обследования:

1уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС

подробный анамнез (социально-бытовой, вредные привычки, проф.вредности, перенесенные заболевания и лечение)

б/х крови

иммунодиагностика, спирометрия

Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), КТ и УЗИ ОГК, анализ БАЛЖ

5. ОТИ невозможно обосновать в связи с недостаточностью данных. Следует опросить пациента: условия жилья, с кем проживает (возраст, сопут.заболевания).

ЗАДАЧА 32 – Ж 28, казеозная пневмония

Больная С, 28 лет. Из анамнеза заболевания: за день до поступления в стационар вечером отмечалось отхождение прожилок алой крови в мокроте отдельными плевками. Утром вызвала бригаду скорой помощи, доставлена в торакальное отделение.

В анамнезе: мед. аборт 6 мес назад, за это время похудела на 12 кг, субфебрильная температура в течение 5 мес, в последние 4 нед подъёмы до фебрильных цифр. ФГ не проходила 3 года.

OAK при поступлении: Эр - 3,3x1012/л, Нв - 100г/л, Le - 3,7x109/л, б - 1%, э -1%, ю - 2%, п - 5%, с - 74%, л - 10%, м- 7%, СОЭ - 65 мм/ч.

Б/х крови: общ белок - 59,1, альбумины - 43,2, мочевина- 2,2, тимол проба - 1,4, глюкоза - 4,8, серомукоид - 0,32, СРП ++++,

АЛТ – 0,4, ACT - 0,3.

ЭКГ – ритм синусовый с ЧСС 90-102 уд/мин, диффузные изменения миокарда, положение электрической оси сердца вертикальное.

Rg ОГК: справа и слева в верхней доле определяется интенсивное негомогенное затемнение без четких контуров за счет очаговой инфильтрации сливного характера, на фоне которой не исключаются полости деструкции. Корни структурны, не расширены. Синусы свободные.

ФБС - трахея свободна проходима, слизистая не изменена. Карина острая, подвижная. В просвете бронхов справа следы алой крови. В ВДБ справа - небольших размеров сгусток. На момент осмотра кровотечения нет.

В мокроте КУМ 3+.

Вопросы:

1.Диагноз: Казеозная пневмония верхних долей обоих легких, фаза инфильтрации и обсеменения. МБТ +/?, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ? Осложнения: кровохарканье Сопутствующий: Анемия (ЖДА? АХЗ?) легкой степени тяжести, нормохромная

Поставлен на основании:

*Казеозная пневмония… = за день до поступления в стационар вечером отмечалось отхождение прожилок алой крови в мокроте отдельными плевками. Утром вызвала бригаду скорой помощи, доставлена в торакальное отделение. В анамнезе: мед. аборт 6 мес назад, за это время похудела на 12 кг, субфебрильная температура в течение 5 мес, в последние 4 нед подъёмы до фебрильных цифр. ФГ не проходила 3 года. Rg ОГК: справа и слева в верхней доле определяется интенсивное негомогенное затемнение без четких контуров за счет очаговой инфильтрации сливного характера, на фоне которой не исключаются полости деструкции. Корни структурны, не расширены. Синусы свободные. ФБС - трахея свободна проходима, слизистая не изменена. Карина острая, подвижная. В просвете бронхов справа следы алой крови. В ВДБ справа - небольших размеров сгусток. На момент осмотра кровотечения нет. В мокроте КУМ 3+.

*МБТ +/?, ПЦР? = микроскопия КУМ 3+/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно

*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)

*ДН 0 = нет признаков

*ЛСН 0 = нет признаков

*ОТИ? = нет данных

*Кровохарканье = отмечалось отхождение прожилок алой крови в мокроте отдельными плевками. ФБС - в просвете бронхов справа следы алой крови. В ВДБ справа - небольших размеров сгусток. На момент осмотра кровотечения нет.

*Анемия… = гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,3×1012/л; ЦП = 100*3/330=0,9

2.Дополнительные методы обследования:

1 уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС

подробный анамнез (социально-бытовой, вредные привычки, проф.вредности, перенесенные заболевания и лечение)

б/х крови (на анемии), коагулограмма, ОАМ, анализ на ВИЧ и гепатиты

иммунодиагностика, спирометрия

Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), биопсия, КТ и УЗИ ОГК, анализ БАЛЖ

3.Медико-биологические факторы риска: аборт 6 мес назад

4.План лечения:

Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД, перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение

Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация

Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ

Патогенетическая терапия – оксигенотерапия, инфузионная терапия, В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты, ГКС, иммуномодуляторы

5.Мероприятия в ОТИ: изоляция и госпитализация больной в стационар, заключительная дезинфекция в очаге после госпитализации, выявление и обследование контактных лиц, превентивное лечение среди контактных, взятие на 4а ГДН – до периода полного излечения больного+1 год после него.

ЗАДАЧА 33 – М 30, казеозная пневмония

Больной К., 30 лет. Состоит на диспансерном учёте у фтизиатра в течение 2 лет с диагнозом: Фиброзно-кавернозный ТБ в/доли справа, МБТ+, МЛУ (изониазид, рифампицин, этамбутол). От оперативного лечения отказывается. Проживает в частном доме. В семье: жена, воспитатель детского сада, дети: 3 и 9 лет.

За последний мес состояние больного ухудшилось: появилось повышение температуры тела до 38,5°С, кашель со значительным количеством слизисто-гнойной мокроты, пропал аппетит. В последующем на фоне сильного кашля внезапно появилась острая боль в груди справа, одышка, выраженная слабость. Машиной скорой помощи доставлен в противотуберкулезный стационар.

Объективно: состояние больного тяжелое, возбужден. Кожа бледная, холодный пот. Дыхание поверхностное. При аускультации справа под ключицей немногочисленные влажные и сухие хрипы. Слева дыхание не прослушивается. Частота дыханий 24 в/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 100 в/мин., АД - 90/70 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей.

ОАК при поступлении: Эр. - 3,2 х 10 12/л, Нb - 98г/л, цв. п.-0.9, Le-12,0 х 10 9/л, п- 12%, с- 72%., л- 11%, м-5%, С0Э-37мм/ч.

В мокроте при микроскопии по Циль-Нильсену - КУМ обнаружены.

На обзорном снимке ОГК по всем лёгочным полям неоднородные разной величины слабоконтурированные очаги, сливающиеся в фокусы, множественные крупные полости распада. Левое лёгкое несколько поджато к корню. Тень средостения смещена вправо. На 5 сутки от момента госпитализации наступил летальный исход.

Вопросы:

1. Диагноз: Казеозная пневмония двусторонняя, фаза инфильтрации и обсеменения. МБТ +/?, ПЦР? (дата?). 2б ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ 1. Осложнения: спонтанный пневмоторакс Сопутствующий: Анемия (ЖДА? АХЗ?) легкой степени тяжести, нормохромная

Поставлен на основании:

*Казеозная пневмония… = Состоит на диспансерном учёте у фтизиатра в течение 2 лет с диагнозом: Фиброзно-каверноз- ный ТБ в/доли справа, МБТ+, МЛУ (изониазид, рифампицин, этамбутол). От оперативного лечения отказывается. За последний мес состояние больного ухудшилось: появилось повышение температуры тела до 38,5°С, кашель со значительным количеством слизисто-гнойной мокроты, пропал аппетит. В последующем на фоне сильного кашля внезапно появилась острая боль в груди справа, одышка, выраженная слабость. Объективно: состояние больного тяжелое, возбужден. Кожа бледная, холодный пот. Дыхание поверхностное. При аускультации справа под ключицей немногочисленные влажные и сухие хрипы. Слева дыхание не прослушивается. На обзорном снимке ОГК по всем лёгочным полям неоднородные разной величины слабоконтурированные очаги, сливающиеся в фокусы, множественные крупные полости распада. Левое лёгкое несколько поджато к корню. Тень средостения смещена вправо. На 5 сутки от момента госпитализации наступил летальный исход.

*МБТ +/?, ПЦР? = микроскопия КУМ найдены/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно

*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)

*ДН 0 = нет признаков

*ЛСН 0 = нет признаков

*ОТИ 1 = МБТ+, МЛУ (H, R, E). Проживает в частном доме. В семье: жена, воспитатель детского сада, дети: 3 и 9 лет

*Спонтанный пневмоторакс = Слева дыхание не прослушивается. Левое лёгкое несколько поджато к корню. Тень сре-

достения смещена вправо (синдром скопления воздуха в плевральной полости)

*Анемия… = гемоглобин – 98 г/л, эритроциты – 3,2×1012/л; ЦП = 98*3/320=0,92

2.Причины ухудшения состояния больного: Прогрессирование ФКТ. Отказ от оперативного лечения при наличии МЛУ МБТ и хронического деструктивного процесса.

3.Неотложное осложнение: Спонтанный пневмоторакс слева. Лечение: Дренирование плевральной полости 2 м/р по левой СКЛ и верхнему краю нижележащего ребра

4.Профилактические мероприятия: Заключительная дезинфекция в течении суток после подачи заявки. Наблюдение сожителей в 4а ГДН 2р/год: взрослые в течении 2 лет, дети - 5 лет. Им д.б. проведен клинико-диагностический минимум, химио-

профилактика. Сроки наблюдения очага после смерти больного: 2 года

5.ГДН: 2б = активный ТБ, не получающие лечение, невозможно клин.излечение

ЗАДАЧА 34 – Ж 19, генерализованный

Пациентка 19 лет, наблюдалась в IV группе ДУ по семейному контакту с бактериовыделителем с МЛУ МБТ в течение 3 лет. Адекватного превентивного лечения не получала.

Жалобы на периодическую тяжесть в поясничной области справа.

Объективно: пониженного питания, мышечный тургор снижен. Пальпируются шейные и подмышечные л/у с обеих сторон от 0,5 до 1,0 см. В легких – дыхание везикулярное. Сердце – тоны приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом сотрясения почечной области положительный справа.

При Rg обследовании органов грудной клетки патологии не выявлено.

В мочевом осадке на протяжении последнего года регулярно определяется лейкоцитурия, преходящая микрогематурия, сохраняющие на фоне уросептиков, роста бакфлоры нет.

ОАК: СОЭ – 35 мм/ч, Le – 8,4х109/л.

Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 12 мм. Проба АТР – папула 15 мм.

Вопросы:

1.Локализация туберкулеза: Генерализованный ТБ. Туберкулез правой почки. Туберкулез периферических л/у (шейные, подмышечные). МБТ ?/?, ПЦР? (дата?). 4а ГДН. ОТИ?

2.План обследования:

1уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС

подробный анамнез (социально-бытовой, вредные привычки, проф.вредности, перенесенные заболевания и лечение)

б/х крови, анализ мокроты на МБТ 3-кратно (с интервалом 1-2 дня) с окраской по Циль-Нильсену и ЛЮМ, анализ крови на ВИЧ и гепатиты

спирометрия

УЗИ и КТ ОБП и забрюшинного пространства, УЗИ л/у

Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), биопсия, анализ БАЛЖ

3.Возможные причины развития этой внелегочной формы туберкулеза: непроведенная химиопрофилактика после кон-

такта с больным ТБ с МЛУ, возможный иммунодефицит

4.ГДН при установлении диагноза урологического ТБ: 1 = активный ТБ, получающий лечение

5.Оценка иммунологических проб: Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 12 мм = положительная средней интенсивности. Проба АТР – папула 15 мм = гиперергическая

ЗАДАЧА 35 – М 24, РА + генерализованный

Пациент 24 лет, городской житель, студент гуманитарного ВУЗа, женат, обратился к врачу с жалобами на боль и отечность голеностопных суставов без явной причины. После обследования у ревматолога был установлен диагноз ревматоидного артрита, подобрана базовая терапия в виде преднизолона, доза которого повышалась до достижения стойкого клинического эффекта и составила 60 мг/сут, которую больно получал в течение полугода. Внезапно повысилась температура тела до 39°С, появилась одышка при незначительной физ.нагрузке.

Общее состояние средней тяжести, положение в постели активное, отеки на ногах до колен, одышка смешанная, ЧДД 26 в мин, вены шеи набухшие. В легких дыхание жесткое, единичные влажные продуктивные хрипы. Тоны сердца резко приглушены, тахикардия, ЧСС 110 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +2 см.

При Rg обследовании ОГК выявлена мелкоочаговая диссеминация по всем легочным полям, двусторонний гидроторакс, тень сердца расширена в поперечнике, имеет трапециевидную форму.

На ЭКГ – снижение вольтажа зубца R во всех отведениях. В мокроте КУМ не обнаружены.

Проба с АТР отрицательная.

ОАК: СОЭ 60 мм/ч, Le 12×109/л.

Плевральная пункция – плотность 1,018, белок 32 г/л, лимфоцитарный цитоз, КУМ отр.

Пункция перикарда – плотность 1,020, белок 35 г/л, лимфоцитарный цитоз, КУМ отр. АДА экссудата 45 ед/л.

Вопросы:

1.Диагноз: Генерализованный ТБ. Милиарный ТБ обоих легких, фаза инфильтрации. МБТ -/?, ПЦР? (дата?). Туберкулезный плеврит двусторонний. МБТ -/?, ПЦР? (дата?). Туберкулезный перикардит. МБТ -/?, ПЦР? (дата?). ДН 2. ЛСН 0. 0 ГДН. ОТИ? Сопутствующий: Ревматоидный артрит?

2.Причина развития диссеминированного процесса в легких: иммуносупрессия на фоне длительного приема ГКС, эндо-

генная реактивация очагов и развитие полисерозитной маски ТБ за счет параспецифических реакций

3.Методы выявления МБТ в диагностическом материале: бактериоскопия (ЛЮМ, по Циль-Нильсену), бактериологические (посев на плотные среды Финна-2, Левенштейна-Йенсена и на жидкие ВАСТЕС), ПЦР, гистология

4.Анергические иммунологические реакции обусловлены выраженной иммуносупрессией

Нормальное образование специфического инфильтрата в месте введения:

1)начальная стадия (24 ч) – отек всех слоев кожи и экссудация (неспецифический характер воспаления)

2)поздние сроки (72 ч) – макрофагальная и лимфоцитарная реакция (клетки памяти, CD4+)

5.Лечение:

Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД, перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение

Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация

Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ

Патогенетическая терапия – оксигенотерапия, инфузионная терапия, В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты, ГКС, иммуномодуляторы

ЗАДАЧА 36 – М 30, туб.спондилит

Мужчина, 30 лет, не работающий, прибывший из МЛС, где перенес инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+, лечился в течение 3 лет. Отмечает неоднократные травмы спины в прошлом. При осмотре у фтизиатра жалуется на редкий сухой кашель, который связывает с курением, постоянную боль в спине между лопатками, больше к вечеру, ночью, которая постепенно нарастает в течение последнего года. Со стороны внутренних органов аускультативно и перкуторно патологии не выявлено. При пальпации по остистым отросткам грудного отдела позвоночника определяется болезненность.

Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л - папула 12 мм, проба с АТР – 9 мм. Анализы крови и мочи без особенностей.

Rg: в 1,2 сегментах правого легкого на фоне фиброза определяются единичные плотные средних размеров очаги неправильной формы, стабильные в течение года наблюдения. Корни, сердце в пределах нормы.

При Rg обследовании позвоночника в Th5Th6 определяется деструкция, клиновидная деформация позвонков, межпозвонковый диск отсутствует, паравертебрально видна веретеновидная мягкотканая тень.

Вопросы:

1. Диагноз: Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th5-6, спондилитическая фаза. МБТ -. 3 ГДН. ОТИ? Сопутствующий: Остаточные очаговые изменения после перенесенного туберкулеза S1-2 правого легкого с пневмофиброзом.

Поставлен на основании:

*ТБ спондилит… = прибывший из МЛС, где перенес инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+, лечился в течение 3 лет. Отмечает неоднократные травмы спины в прошлом. При осмотре у фтизиатра жалуется на редкий сухой кашель, который связывает с курением, постоянную боль в спине между лопатками, больше к вечеру, ночью, которая постепенно нарастает в течение последнего года. Со стороны внутренних органов аускультативно и перкуторно патологии не выявлено. При пальпации по остистым отросткам грудного отдела позвоночника определяется болезненность. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л - папула 12 мм, проба с АТР – 9 мм. При Rg обследовании позвоночника в Th5Th6 определяется деструкция, клиновидная деформация позвонков, межпозвонковый диск отсутствует, паравертебрально видна веретеновидная мягкотканая тень.

*спондилитическая фаза = разрушение тела позвонка, появление симптомов

*МБТ - = бактериовыделение не установлено

*3 ГДН = клин.излечение (наблюдение 1 год)

*ОТИ? = нет данных

2.Факторы риска по ТБ: социальные – пребывание в МЛС, медико-биологические – ТБ в анамнезе, травмы спины

3.Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение (иссечение пораженных позвонков и протезирование металлоконструкцией), медицинская и социальная реабилитация

Перевод в 1 ГДН = активный ТБ, получающий лечение

Лечение начать по МЛУ режиму (высокий риск ЛУ), но возможно изменение после получения операционного материала (отправим на посев и ТЛЧ) и анализа его мед.документации. ФИТ: 6 Fq Bdq Lzd Cs Z, ФПЛ: 12 Fq Lzd Cs Z

Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты

4.Дополнительные методы исследования:

1 уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС

б/х крови, анализ мокроты на МБТ 3-кратно (с интервалом 1-2 дня) с окраской по Циль-Нильсену и ЛЮМ, анализ крови на ВИЧ и гепатиты

КТ/МРТ позвоночника

Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), биопсия

5. ГДН: 1 = активный ТБ, получающий лечение

ЗАДАЧА 37 – Ж 20, милиарный

Больная М., 20 лет, мед. сестра детского отделения. Флюорография ежегодно. Контакт с ТБ больным не установлен.

Анамнез заболевания: Через 2 нед после медицинского аборта почувствовала ухудшение общего состояния: слабость, потливость, головная боль, повышение температуры до 380С, самостоятельно в течение 2-х дней принимала жаропонижающие средства. На фоне лечения подъем температуры до 39°С, появился озноб, сухой надсадный кашель, одышка, боли в горле при глотании. Бригадой скорой помощи доставлена в инфекционное отделение.

При поступлении: Общее состояние больной тяжелое, поведение беспокойное. Кожа бледная, в области груди и живота тифоподобная сыпь. Цианоз губ. Периферические л/у не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота дыханий - 32 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, пульс 120 в/мин., АД-90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги безболезненная. Стул оформленный.

ОАК: Эр-3,23х1012/л, Нb-39 г/л, Ц.п.- 0,9,Le12,6 х 109/л, э-2%, п-12%, с-62%, л-14%, м-10%. СОЭ-47 мм/ч.

ОАМ: относительная плотность 1019, кислая, белок -0,6 г/л, глюкоза не найдена, лейкоциты - 2-3 в п/зр Белковые фракции крови: общий белок - 58,7 г/л, Альбумины - 54,4%, Глобулины45,6%, альфа1 - 3,6%, альфа2- 7,1%, бета - 13,0%, гамма-

21,9%, индекс- 1,19.

Проба Манту – отрицательная. Проба с АТР - отрицательная

Rg ОГК: на обзорной рентгенограмме легких признаки усиления легочного рисунка. Контрольное Rg обследование через 5 дней: по всем лёгочным полям определяются симметрично расположенные мелкоточечные очаговые тени без признаков слияния. Корень не расширен. Синусы свободные. Тень средостения в пределах нормы.

В мокроте б/скопическим методом - КУМ не обнаружены.

Вопросы:

1. Оценка результатов обследования:

ОАК – анемия (ЖДА? АХЗ?) тяжелой степени, гипохромная. Воспалительный синдром (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево – п/я 12% при норме до 5%, лимфопения 14% при норме 23-35%, повышение СОЭ)

ОАМ – протеинурия 0,6 г/л Белковые фракции крови – гипопротеинемия (норма 65-85 г/л)

Иммунодиагностика: отрицательная анергия Rg ОГК: синдром диффузной диссеминации

2.Диагноз: Милиарный ТБ обоих легких, фаза инфильтрации, МБТ -/?, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 1. ЛСН 0. ОТИ? Сопутствующий: Анемия (ЖДА? АХЗ?) тяжелой степени тяжести, гипохромная

Поставлен на основании:

*Милиарный ТБ… = Через 2 нед после медицинского аборта почувствовала ухудшение общего состояния: слабость, потливость, головная боль, повышение температуры до 380С, самостоятельно в течение 2-х дней принимала жаропонижающие средства. На фоне лечения подъем температуры до 39°С, появился озноб, сухой надсадный кашель, одышка, боли в горле при глотании. Бригадой скорой помощи доставлена в инфекционное отделение. При поступлении: Общее состояние больной тяжелое, поведение беспокойное. Кожа бледная, в области груди и живота тифоподобная сыпь. Цианоз губ. Контрольное Rg обследование через 5 дней: по всем лёгочным полям определяются симметрично расположенные мелкоточечные очаговые тени без признаков слияния

*МБТ -/?, ПЦР? = микроскопия КУМ не найдены/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно

*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)

*ДН 1 = одышка при нагрузке? (классификация Дембо-Шика-Канаева)

*ЛСН 0 = нет признаков

*ОТИ? = нет данных

*Анемия… = эритроциты – 3,23×1012/л, гемоглобин – 39 г/л, ЦП = 39*3/323 = 0,36

3.DDx

ДТЛ и саркоидоз:

*общее: эпителиоидные гранулемы, малосимптомное течение.

*различия: нет казеозного некроза внутри гранулемы; расположение очагов в средних отделах легких; сочетание с двухсторонней симметричной аденопатией ВГЛУ; у 80% первично хр.течение, 20% острое течение, Sd Лефгрена; внелегочной саркоидоз; отриц.туб.пробы; неэффективность ПТП, эффективны ГКС.

ДТЛ и ЭАА:

*анамнез (длит.и массивный контакт с аллергенами, сан-гигиеническая оценка условий труда и проживания)

*Sp комплекс для ЭАА: Sp интоксикации (Sp хр.бронхита часто с обструктивным Sdприступы удушья (БА)), рецидивирующие пневмонии+ др.клин.проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит)

*R-картина: мелкоочаговая диссеминация и интерстициальные изменения в ср.и ниж.отделах легких *данные ФВД: нарушение вентиляционной способности легких по об- и рестриктивному типу). *отриц.туб.пробы и вся лаб.д-ка на ТВ отриц.

ДТЛ и карциноматоз легких:

*анамнез ЗНО, быстрое прогрессирование клиники опухоли легких: похудание, слабость, одышка *увеличение над-/подключичных ЛУ (метастазы), серозно-геморрагический выпот в плевр.полости *резкое ↑СОЭ > 50мм/ч *туб.пробы отриц., но м.б.слабоположительные

*R-картина: симметричная диссеминация в средних и нижних отделах легких ближе к корням с ↑количества и размеров очагов в апикокаудальном направлении (Sp «разменной» монеты). Очаги не сливаются, контуры четкие, нечеткие контуры гиперплазированных ЛУ корня легкого.

4.Дополнительные методы обследования:

1уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС

подробный анамнез (социально-бытовой, вредные привычки, проф.вредности, перенесенные заболевания и лечение)

б/х крови (на анемии), коагулограмма, посев мочи, анализ на ВИЧ и гепатиты

спирометрия

Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), биопсия, КТ и УЗИ ОГК, анализ БАЛЖ

5.Лечение:

Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД, перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение

Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация

Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ

Патогенетическая терапия – оксигенотерапия, инфузионная терапия, В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты, ГКС, иммуномодуляторы

ЗАДАЧА 38 – М 47, казеозная пневмония

Больной С, 47 лет. Страдает хроническим алкоголизмом. Больным себя считает в течении 3 мес. Живет в частном благоустроенном доме с женой. Двое взрослых детей, живут отдельно. Выявлен при обращении с жалобами. ФГ не проходил 3 года. Контакт с больным не установлен.

В мокроте при бактериоскопии КУМ 3+.

При поступлении температура тела 39,1°С, выраженная потливость, кашель с обильной мокротой. Жалуется на боли в грудной клетке справа в подмышечной области при дыхании, одышку, похудание - 10 кг за 1 мес.

Объективно: истощен. В легких при аускультации рассеянные сухие и влажные¬ хрипы с обеих сторон. Пульс 110 уд/мин. АД 90/60 мм рт. ст. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Индекс массы тела 14.

ОАК: Эр- 3,8 х 1012/л, Нb100 г/л, цв.п. - 0,95, Le10,0х 109/л, э-6%, п-12%, с-68%, л-12%, м-9%, СОЭ-40 мм/ч.

При Rg обследовании – обширная сливная очагово-фокусная инфильтрация в верхних отделах легких с обеих сторон, с множественными участками деструкции легочной ткани. Очаги отсева в нижних отделах обоих легких.

Вопросы:

1.Диагноз: Казеозная пневмония двусторонняя, фаза инфильтрации и обсеменения. МБТ +/?, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 1. ЛСН

0.ОТИ 2. Сопутствующий: Анемия (ЖДА? АХЗ?) легкой степени тяжести, гипохромная. Дефицит массы тела (ИМТ 14 кг/м2). Хронический алкоголизм. Алкогольный гепатит?

2.Поставлен на основании:

*Казеозная пневмония… = Страдает хроническим алкоголизмом. Больным себя считает в течении 3 мес. Выявлен при обращении с жалобами. ФГ не проходил 3 года. Контакт с больным не установлен. В мокроте при бактериоскопии КУМ 3+. При поступлении температура тела 39,1°С, выраженная потливость, кашель с обильной мокротой. Жалуется на боли в грудной клетке справа в подмышечной области при дыхании, одышку, похудание - 10 кг за 1 мес. Объективно: истощен. В легких при аускультации рассеянные сухие и влажные¬ хрипы с обеих сторон. При Rg обследовании – обширная сливная очагово-фокусная инфильтрация в верхних отделах легких с обеих сторон, с множественными участками деструкции легочной ткани. Очаги отсева в нижних отделах обоих легких.

*МБТ +/?, ПЦР? = микроскопия КУМ 3+/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно

*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)

*ДН 1 = одышка при нагрузке? (классификация Дембо-Шика-Канаева)

*ЛСН 0 = нет признаков

*ОТИ 2 = Живет в частном благоустроенном доме с женой. Двое взрослых детей, живут отдельно. В мокроте при бактериоскопии КУМ 3+.

*Анемия… = гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л; ЦП = 100*3/380=0,78

3.Дополнительные исследования:

1 уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС

подробный анамнез (социально-бытовой, вредные привычки, проф.вредности, перенесенные заболевания и лечение)

б/х крови (на анемии), ОАМ, анализ на ВИЧ и гепатиты

иммунодиагностика, спирометрия

Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), биопсия, КТ и УЗИ ОГК, анализ БАЛЖ

4.Режим ХТ:

Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ

Патогенетическая терапия – оксигенотерапия, инфузионная терапия, В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты, ГКС, иммуномодуляторы

5.ОТИ 2 типа. Живет в частном благоустроенном доме с женой. Двое взрослых детей, живут отдельно. В мокроте при бактериоскопии КУМ 3+.

ЗАДАЧА 39 – 1 год, ПТК

Девочка 1 год 7 мес. Поступила в противотуберкулезный диспансер в марте.

Анамнез жизни: ребёнок от I беременности, протекавшей с токсикозом, анемией. Роды в срок, ягодичное предлежание. Вес 3500,0 г, длина тела - 51 см. На грудном вскармливании до 2 мес. Сидит с 6 мес, ходит с 12 мес. Детскими инфекционными заболеваниями не болела.

Вакцинирована БЦЖ-М в роддоме, рубчик 3 мм.

Год назад у матери выявлен туберкулез легких, МБТ(+), полная лекарственная чувствительность. Ребенок дообследован по контакту с матерью: КТ органов грудной клетки – без патологии. Результаты пробы Манту c 2 ТЕ в 7 мес. – папула 4 мм. Результаты проба с АТР – отрицательная. Ребенок получил курс превентивного лечения изониазидом до 90 доз.

Через 6 мес.: результаты пробы Манту с ТЕ – папула 15 мм, результат пробы с АТР – папула 10 мм. Для дообследования и лечения поступила в специализированное детское отделение.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Вес11300, рост81 см. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы бледные, чистые, периорбитальный цианоз. Периферическая лимфоаденопатия. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1см. Селезенка у края реберной дуги. По другим органам и системам патологии не выявлено.

ОАК: Нb108 г/л. Эр - 3,08 х 1012/л, Le-8,4 х 109/л, э-1%, п- 2%,с- 59%, л-32%, м – 6%.СОЭ20мм/ч.

ОАМ: плотность – 1022. реакция - кислая, белок-следы, глюкоза - отр, лейкоциты -1-2 в п/з.

Rg ОГК: в S8 правого лёгкого определяется очаговая тень с нечеткими контурами, неоднородная, средней интенсивности, с включениями солей кальция. Во S2 левого лёгкого также определяется очаговое затемнение средней интенсивности с нечеткими контурами, с участками включения кальция. Корни лёгких не расширены.

Вопросы:

1.Диагноз: Первичный туберкулезный комплекс S2 левого легкого, S8 правого легкого, фаза инфильтрации. МБТ ?/?, ПЦР? (дата?). 4а ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ 1 Сопутствующий: анемия (ЖДА? АХЗ?) легкой степени тяжести, нормохромная

2.Поставлен на основании:

*ПТК… = Год назад у матери выявлен туберкулез легких, МБТ(+), полная лекарственная чувствительность. Ребенок дообследован по контакту с матерью: КТ органов грудной клетки – без патологии. Результаты пробы Манту c 2 ТЕ в 7 мес. – папула 4 мм. Результаты проба с АТР – отрицательная. Ребенок получил курс превентивного лечения изониазидом до 90 доз. Через 6 мес.: результаты пробы Манту с ТЕ – папула 15 мм, результат пробы с АТР – папула 10 мм. Rg ОГК: в S8 правого лёгкого определяется очаговая тень с нечеткими контурами, неоднородная, средней интенсивности, с включениями солей кальция. Во S2 левого лёгкого также определяется очаговое затемнение средней интенсивности с нечеткими контурами, с участками включения кальция. Корни лёгких не расширены.

*МБТ ?/?, ПЦР? = микроскопия не выполнялась/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно

*4а ГДН = семейный/бытовой/производственный контакт с ТБ

*ДН 0 = нет признаков

*ЛСН 0 = нет признаков

*ОТИ 1 = мать МБТ+, живет с ребенком

*Анемия… = Нb108 г/л. Эр - 3,08 х 1012/л, ЦП = 108*3/308=1,05

3.Дополнительные методы обследования:

1 уровень диагностики (диагностический min) – б/х крови (на анемии), анализ на ВИЧ и гепатиты

Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), биопсия, КТ и УЗИ ОГК, анализ промывных вод желудка

4. ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение Результаты пробы Манту с ТЕ – папула 15 мм, результат пробы с АТР – папула 10 мм = выраженные реакции, идет размножение МБТ, необходимо лечение.

5.Лечение:

Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ

Патогенетическая терапия – оксигенотерапия, инфузионная терапия, В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты, ГКС, иммуномодуляторы