фтизиатрические файлики / мощные ответы на задачи фтиза
.pdfЗАДАЧА 20 – Ж 30, инфильтративный
Больная Ю. 30 лет поступила в противотуберкулёзный стационар с жалобами на кашель, слабость. С января отмечает небольшое недомогание, слабость, потливость, повышением температуры до 37,3-37,5°С.
При поступлении: состояние средней степени тяжести, температура тела - 37,2°С. Астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные. Периферические л/у не изменены. Грудная клетка цилиндрическая. Перкуторный звук над всеми отделами лёгочный. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание в верхней доле левого лёгкого, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс - 72 удара в мин. АД - 120/80 мм рт. ст. По остальным органам и системам патологии не выявлено.
В мокроте методом бактериоскопии и посевом МБТ обнаружены. Анализ мочи без патологии.
Rg в левом лёгком на уровне II-III рёбер округлая, с нечёткими контурами, средней интенсивности фокусная тень размером 3,0×3,5 см с участком просветления в центре и дорожкой к корню.
Реакция Манту с 2 ТЕ - папула 10 мм. Проба с АТР - П10 мм.
Вопросы:
1.Диагноз: Инфильтративный ТБ S1 левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +/+, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 0. ЛСН
0.ОТИ?
2.Поставлен на основании:
*Инфильтративный ТБ… = жалобы на кашель, слабость. С января отмечает небольшое недомогание, слабость, потливость, повышением температуры до 37,3-37,5°С. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание в верхней доле левого лёгкого, хрипов нет. В мокроте методом бактериоскопии и посевом МБТ обнаружены. Rg в левом лёгком на уровне II-III рёбер округлая, с нечёткими контурами, средней интенсивности фокусная тень размером 3,0×3,5 см с участком просветления в центре и дорожкой к корню. Реакция Манту с 2 ТЕ - папула 10 мм. Проба с АТР - П10 мм.
*МБТ +/+, ПЦР? = микроскопия КУМ найдены/посев найдены. ПЦР неизвестно
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 0 = нет признаков
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ? = нет данных
3.План дополнительного обследования:
1 уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС
подробный анамнез (социально-бытовой, вредные привычки, проф.вредности, перенесенные заболевания и лечение)
ОАК, б/х крови, анализ крови на ВИЧ и гепатиты
спирометрия
Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), КТ и УЗИ ОГК
4.Лечение:
Перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение
Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация
Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ
Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты
5.DDx
Неспецифическая пневмония
Начало острое, быстрое повышение t 38-40 С, озноб, головная боль – выражен интоксикационный синдром. Часто предшествует поражение ВДП (ОРВИ, грипп). Перкуторно - притупление над очагом пневмонии (чаще в нижних отделах). Исследование мокроты: неспецифическая флора (кокки чаще), МБТ-. Rg – участки однородной (в отличие от ТБ) инфильтрации в нижних долях с нечеткими контурами, усиление легочного рисунка.
Эозинофильная пневмония
Аллергены, ЛС, на фоне глистных инвазий. В анамнезе характерно наличие аллергии. Протекает остро или вообще без симптомов. Кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты. Аускультация: немногочисленные сухие или влажные хрипы, которые могут менять свою локализацию на следующий день. ОАК: эозинофилия до 50-80%. Общий анализ мокроты: эозинофилы. Rg – малоинтенсивная «летучая» фокусная тень с нечеткими контурами, чаще неправильной формы, в любом отделе легкого. АТР может быть положительная, так как повышен аллергенный фон
Периферический рак лёгкого
Чаще у мужчин старше 40 лет, курящих, проф.вредноси, рецидивирующие бронхиты. Течение скрытое, может выявляться кровохарканье. Rg – округлый периферический инфильтрат в сегментах 3-5, усиление и деформация легочного рисунка вокруг. МБТ -. АТР отр. В анализе мокроты – атипичные клетки.
Инфаркт-пневмония (ТЭЛА)
Острое начало с болью в груди, кашель с мокротой, одышкой, кровохарканьем, лихорадкой. В анамнезе тромбоз, варикоз вен нижних конечностей. Rg – чаще в нижней доле справа участок затемнения различных размеров треугольной или вытянутой формы, нет участков бронхогенного обсеменения. При диагностике выявляется окклюзированная ветвь ЛА, обеднение сосудистого рисунка.
ЗАДАЧА 21 – М 36, ФКТ
Больной П. 36 лет доставлен в областную туберкулёзную больницу бригадой СМП с приёма в районном ПТД, куда пациент обратился в связи с ухудшением самочувствия: появление упорного, надсадного кашля, выделение обильной гнойной мокроты с прожилками тёмной крови, общая слабость, потеря 15 кг за 4 мес, появление выраженной одышки при расширении физ.нагрузки, сердцебиение, периодическое повышение t тела до 37,4-37,6°С.
История жизни. Родился в сельской местности в Грузии. Рос и развивался нормально. Женат. Имеет 5 детей. Материальные и жилищные условия жизни удовлетворительные. Работает водителем-дальнобойщиком. Наличие хронических заболеваний отрицает. В детстве болел ветряной оспой, краснухой.
История заболевания. 1,5 года назад обратился с жалобами по поводу слабости и кашля с мокротой в здравпункт. При ФЛГ были выявлены изменения в верхней доле правого лёгкого. Отправлен на дообследование в районный диспансер, где по результатам дообследования был установлен диагноз «инфильтративный туберкулез верхней доли правого лёгкого в фазе распада МБТ (+)». В течение 3 мес лечился по 1 РХТ: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. В результате лечения достигнута положительная динамика в виде стойкого абацилирования, рассасывания инфильтративных изменений в верхней доле правого лёгкого, закрытия полости распада. Переведён на фазу продолжения по РХТ 1 Рифампицином и Изониазидом в условиях ПТД. По данным диспансера лечение не соблюдал, препараты принимал беспорядочно, на обследования не являлся, работал по профессии.
Настоящий статус. Общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания (рост - 181 см, вес - 60 кг). Кожные покровы бледные. Периферические л/у не увеличены. Мышцы, суставы, костная система не изменены. Отёков нет. Температура тела - 37,0°С. Грудная клетка конической формы, правая её половина отстаёт при дыхании. Над правым верхним лёгочным полем определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации в области укорочения выслушиваются бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД в покое - 20 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над лёгочной артерией. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 107 уд/мин. АД - 110/70 мм рт. ст. Обследование органов пищеварения, мочеполовой и нервной системы патологии не выявило. Температура тела у больного нормальная.
ОАК: гемоглобин – 138 г/л; эритроциты - 4,0×1012/л; лейкоциты - 11×109/л, лимфоциты - 7% эозинофилы - 2% СОЭ - 50 мм/ч. Мокрота слизисто-гнойная, эритроциты, методом ЛЮМ-микроскопии выявлены КУМ 3+.
Моча соломенно-жёлтого цвета, удельный вес - 1015, белка нет, глюкозы нет, в осадке - 1-2 лейкоцита в п/зр. ЭКГ: синусовая тахикардия - 102 в мин, вертикальное положение ЭОС, Р-pulmonale во II, III, aVF.
Rg – лёгочный рисунок обогащён и деформирован. В правом верхнем лёгочном поле определяется кольцевидное просветление неправильной формы со стенками толщиной 4-6 мм, размерами 3,5×3,0 см, мягкие очаговые тени вокруг просветления местами сливающиеся в фокусы. От просветления к корню лёгкого прослеживается отводящая дорожка. Правый корень подтянут кверху. Отмечаются плевроапикальные наложения справа. Слева в нижней доле группа мягких очаговых теней.
Вопросы:
1.Диагноз: Фиброзно-кавернозный ТБ S1 правого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения в нижние доли левого легкого. МБТ +/?, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 2. ЛСН 1. ОТИ? Осложнения: Кровохарканье Сопутствующие: дефицит массы тела (ИМТ 18,3 кг/м2)
2.Поставлен на основании:
*ФКТ… = жалобы появление упорного, надсадного кашля, выделение обильной гнойной мокроты с прожилками тёмной крови, общая слабость, потеря 15 кг за 4 мес, появление выраженной одышки при расширении физ.нагрузки, сердцебиение, периодическое повышение t тела до 37,4-37,6°С. 1,5 года назад обратился с жалобами по поводу слабости и кашля с мокротой в здравпункт. При ФЛГ были выявлены изменения в верхней доле правого лёгкого. Отправлен на дообследование в районный диспансер, где по результатам дообследования был установлен диагноз «инфильтративный туберкулез верхней доли правого лёгкого в фазе распада МБТ (+)». В течение 3 мес лечился по 1 РХТ: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. В результате лечения достигнута положительная динамика в виде стойкого абацилирования, рассасывания инфильтративных изменений в верхней доле правого лёгкого, закрытия полости распада. Переведён на фазу продолжения по РХТ 1 Рифампицином и Изониазидом в условиях ПТД. По данным диспансера лечение не соблюдал, препараты принимал беспорядочно, на обследования не являлся, работал по профессии. Грудная клетка конической формы, правая её половина отстаёт при дыхании. Над правым верхним лёгочным полем определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации в области укорочения выслушиваются бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. Мокрота слизисто-гнойная, эритроциты, методом ЛЮМ-микроскопии выявлены КУМ 3+. Rg – лёгочный рисунок обогащён и деформирован. В правом верхнем лёгочном поле определяется кольцевидное просветление неправильной формы со стенками толщиной 4-6 мм, размерами 3,5×3,0 см, мягкие очаговые тени вокруг просветления местами сливающиеся в фокусы. От просветления к корню лёгкого прослеживается отводящая дорожка. Правый корень подтянут кверху. Отмечаются плевроапикальные наложения справа. Слева в нижней доле группа мягких очаговых теней.
*МБТ +/?, ПЦР? = микроскопия КУМ найдены/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 2 = одышка при незначительной нагрузке (классификация Дембо-Шика-Канаева)
*ЛСН 1 = гипертрофия правого предсердия (Р-pulmonale во II, III, aVF), акцент II тона над лёгочной артерией
*ОТИ? = нет данных
*Кровохарканье = выделение обильной гнойной мокроты с прожилками тёмной крови
3.Осложнения: ДН 2. Кровохарканье в результате деструкции легочной ткани и сосудов. Гипертрофия правого предсердия вследствие легочной гипертензии
4.План дополнительного обследования: расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), б/х крови, коагулограмма, анализ крови на ВИЧ и гепатиты, спирометрия, ЭхоКГ, КТ и УЗИ ОГК
5.Лечение:
Перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение
Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация
Лечение начать по МЛУ режиму (высокий риск ЛУ) = ФИТ: 6 Fq Bdq Lzd Cs Z, ФПЛ: 12 Fq Lzd Cs Z, изменения по данным ТЛЧ
Патогенетическая терапия – оксигенотерапия, инфузионная терапия, В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты, иммуномодуляторы
Лечение ЛСН
антагонисты рецепторов эндотелина (препараты для лечения ЛАГ) – амбризентан 5-10 мг/сут, мацитентан 10 мг/сут, бозентан
125…250 мг/сут
БКК – амлодипин 2,5…15 мг/сут, дилтиазем 60 мг × 3 р/сут
нитраты – нитросорбид
диуретики – фуросемид/торасемид (петлевые) + спиронолактон/эплеренон (антагонисты альдостерона)
ИФДЭ-5 – силденафил 20 мг × 3 р/сут, тадалафил 20-40 мг
ЗАДАЧА 22 – М 28, инфильтративный
Больной Ю. 28 лет заболел остро с подъёма температуры тела до 38°С. Жалуется на боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, кашель со скудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, слабость, потливость. В течение 2 мес отмечает нарастание слабости, снижение аппетита, покашливание.
При обследовании в стационарных условиях кожные покровы обычной окраски и влажности. Аускультативно: везикулярное дыхание, в нижних отделах правого лёгкого выслушиваются влажные хрипы. Перкуторно: притупление лёгочного звука в области нижней доли правого лёгкого.
Rg - затемнение в нижней доле правого лёгкого с нечёткими контурами, негомогенное, средней интенсивности, в котором отмечаются участки просветления. В окружающей лёгочной ткани имеются множественные очаги бронхогенного обсеменения.
Туберкулиновая проба: реакция Манту с 2 ТЕ – папула 9 мм. Методом люминесцентной микроскопии КУМ в мокроте не найдены.
Больному была произведена диагностическая фибробронхоскопия: слева – бронхи в норме, справа – в просвете нижнедолевого бронха отделяемое слизисто-гнойного характера в умеренном количестве. Слизистая умеренно гиперемирована. В промывных водах бронхов методом посева обнаружены МБТ.
Вопросы:
1.Диагноз: Инфильтративный ТБ нижней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ -/+, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ?
2.Поставлен на основании:
*Инфильтративный ТБ… = заболел остро с подъёма температуры тела до 38°С. Жалуется на боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, кашель со скудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, слабость, потливость. В течение 2 мес отмечает нарастание слабости, снижение аппетита, покашливание. Аускультативно: везикулярное дыхание, в нижних отделах правого лёгкого выслушиваются влажные хрипы. Перкуторно: притупление лёгочного звука в области нижней доли правого лёгкого. Rg определяется затемнение в нижней доле правого лёгкого с нечёткими контурами, негомогенное, средней интенсивности, в котором отмечаются участки просветления. В окружающей лёгочной ткани имеются множественные очаги бронхогенного обсеменения. Туберкулиновая проба: реакция Манту с 2 ТЕ – папула 9 мм. диагностическая фибробронхоскопия: слева – бронхи в норме, справа – в просвете нижнедолевого бронха отделяемое сли- зисто-гнойного характера в умеренном количестве. Слизистая умеренно гиперемирована. В промывных водах бронхов методом посева обнаружены МБТ.
*МБТ -/+, ПЦР? = микроскопия КУМ не найдены/посев найдены. ПЦР неизвестно
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 0 = нет признаков
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ? = нет данных
3.DDx
Неспецифическая пневмония
Начало острое, быстрое повышение t 38-40 С, озноб, головная боль – выражен интоксикационный синдром. Часто предшествует поражение ВДП (ОРВИ, грипп). Перкуторно - притупление над очагом пневмонии (чаще в нижних отделах). Исследование мокроты: неспецифическая флора (кокки чаще), МБТ-. Rg – участки однородной (в отличие от ТБ) инфильтрации в нижних долях с нечеткими контурами, усиление легочного рисунка.
Эозинофильная пневмония
Аллергены, ЛС, на фоне глистных инвазий. В анамнезе характерно наличие аллергии. Протекает остро или вообще без симптомов. Кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты. Аускультация: немногочисленные сухие или влажные хрипы, которые могут менять свою локализацию на следующий день. ОАК: эозинофилия до 50-80%. Общий анализ мокроты: эозинофилы. Rg – малоинтенсивная «летучая» фокусная тень с нечеткими контурами, чаще неправильной формы, в любом отделе легкого. АТР может быть положительная, так как повышен аллергенный фон
Периферический рак лёгкого
Чаще у мужчин старше 40 лет, курящих, проф.вредноси, рецидивирующие бронхиты. Течение скрытое, может выявляться кровохарканье. Rg – округлый периферический инфильтрат в сегментах 3-5, усиление и деформация легочного рисунка вокруг. МБТ -. АТР отр. В анализе мокроты – атипичные клетки.
Инфаркт-пневмония (ТЭЛА)
Острое начало с болью в груди, кашель с мокротой, одышкой, кровохарканьем, лихорадкой. В анамнезе тромбоз, варикоз вен нижних конечностей. Rg – чаще в нижней доле справа участок затемнения различных размеров треугольной или вытянутой формы, нет участков бронхогенного обсеменения. При диагностике выявляется окклюзированная ветвь ЛА, обеднение сосудистого рисунка.
4.Обоснование бактериовыделения: больной является бактериовыделителем, т.к. в посевах промывных вод бронхов выявлен рост колоний МБТ. Культуральный метод является наиболее достоверным, т.к. позволяет выявить МБТ при наличии в исследуемом материале нескольких десятков микробных тел. Для сравнения: микроскопия по Цилю-Нильсену даёт положительный результат при наличии 5-10 тыс. микробных тел в 1 мл, люм - 1000 микробных тел
5.Лечение:
Перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение
Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация
Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ
Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты
ЗАДАЧА 23 – М 33, казеозная пневмония
Больной Ш. 33 лет при поступлении в стационар жаловался на повышение температуры тела до 38,5°С, резкую слабость, потливость в ночное время, отсутствие аппетита, снижение веса на 10 кг, кашель с мокротой гнойного характера, одышку при небольшой физ.нагрузке.
Ранее туберкулёзом не болел. Контакты с ТБ больными имел в местах лишения свободы. После освобождения в течение года отмечал нарастание слабости, стал терять в весе.
При осмотре состояние тяжёлое, больной пониженного питания, кожные покровы бледные. Перкуторно: притупление лёгочного звука над правыми отделами грудной клетки. Аускультативно: справа выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы.
Рентгено-томографически: в правом лёгком определяется субтотальная инфильтрация лёгочной ткани средней и высокой интенсивности, крупные каверны в S6 и S2, множество средних и мелких каверн с инфильтрированной стенкой по всему правому легкому, очаги и фокусы отсева в S1,2 левого лёгкого.
В мокроте методом микроскопии обнаружены КУМ в большом количестве.
Вопросы:
1.Диагноз: Казеозная пневмония правого легкого, фаза распада и обсеменения в S1-2 левого легкого. МБТ +/?, ПЦР+ (дата?).
0ГДН. ДН 2. ЛСН 0. ОТИ?
2.Поставлен на основании:
*Казеозная пневмония… = жаловался на повышение температуры тела до 38,5°С, резкую слабость, потливость в ночное время, отсутствие аппетита, снижение веса на 10 кг, кашель с мокротой гнойного характера, одышку при небольшой физ.нагрузке. Ранее туберкулёзом не болел. Контакты с ТБ больными имел в местах лишения свободы. После освобождения в течение года отмечал нарастание слабости, стал терять в весе. При осмотре состояние тяжёлое, больной пониженного питания, кожные покровы бледные. Перкуторно: притупление лёгочного звука над правыми отделами грудной клетки. Аускультативно: справа выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы. Рентгенотомографически: в правом лёгком определяется субтотальная инфильтрация лёгочной ткани средней и высокой интенсивности, крупные каверны в S6 и S2, множество средних и мелких каверн с инфильтрированной стенкой по всему правому легкому, очаги и фокусы отсева в S1,2 левого лёгкого.
*МБТ +/?, ПЦР = микроскопия ЛЮМ обнаружены МБТ/BACTEC не выполнялся. ПЦР? (дата?)
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 2 = одышка при незначительной нагрузке (классификация Дембо-Шика-Канаева)
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ? = нет данных
3.DDx
Эозинофильная пневмония
Аллергены, ЛС, на фоне глистных инвазий. В анамнезе характерно наличие аллергии. Протекает остро или вообще без симптомов. Кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты. Аускультация: немногочисленные сухие или влажные хрипы, которые могут менять свою локализацию на следующий день. ОАК: эозинофилия до 50-80%. Общий анализ мокроты: эозинофилы. Rg – малоинтенсивная «летучая» фокусная тень с нечеткими контурами, чаще неправильной формы, в любом отделе легкого. АТР может быть положительная, так как повышен аллергенный фон
Периферический рак лёгкого
Чаще у мужчин старше 40 лет, курящих, проф.вредноси, рецидивирующие бронхиты. Течение скрытое, может выявляться кровохарканье. Rg – округлый периферический инфильтрат в сегментах 3-5, усиление и деформация легочного рисунка вокруг. МБТ -. АТР отр. В анализе мокроты – атипичные клетки.
Инфаркт-пневмония (ТЭЛА)
Острое начало с болью в груди, кашель с мокротой, одышкой, кровохарканьем, лихорадкой. В анамнезе тромбоз, варикоз вен нижних конечностей. Rg – чаще в нижней доле справа участок затемнения различных размеров треугольной или вытянутой формы, нет участков бронхогенного обсеменения. При диагностике выявляется окклюзированная ветвь ЛА, обеднение сосудистого рисунка.
4.Rg изменения для данного заболевания: затемнение всей/большей части доли легкого (синдром субтотального затенения). Вначале однородное, по мере прогрессирования появляются участки просветления неправильной формы с нечеткими контурами, при отторжении казеозных масс характерный вид острых туберкулезных каверн + очаги бронхогенного обсеменения (синдром диссеминации)
5.Лечение:
Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД, перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение
Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация
Лечение начать по МЛУ режиму (высокий риск ЛУ) = ФИТ: 6 Fq Bdq Lzd Cs Z, ФПЛ: 12 Fq Lzd Cs Z, изменения по данным ТЛЧ
Патогенетическая терапия – оксигенотерапия, инфузионная терапия, В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты, ГКС, иммуномодуляторы
ЗАДАЧА 24 – М 34, диссеминированный
Больной К. 34 лет заболел остро с подъёма температуры тела до 37,5°С. Жалуется на потливость, кашель с мокротой серозного характера, слабость, недомогание, похудел на 4 кг. Контакт с больными ТБ имел в местах лишения свободы. Освободился 3 мес назад.
Перкуторно: незначительное притупление лёгочного звука в верхних отделах. Аускультативно: в верхних отделах – дыхание жёсткое, в нижних отделах – ослабленное везикулярное.
Микроскопически в мокроте - КУМ+++.
Rg - во всех лёгочных полях определяются очаговые тени размером 5-7 мм в диаметре с размытыми контурами, в верхних отделах очаги имеют тенденцию к слиянию и распаду.
В крови обнаружены маркеры гепатита С.
Вопросы:
1.Диагноз: Диссеминированный ТБ обоих легких подострый, фаза инфильтрации и распада, МБТ +/?, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ? Сопутствующее: гепатит С
2.Поставлен на основании:
*Диссеминированный ТБ… = заболел остро с подъёма температуры тела до 37,5°С. Жалуется на потливость, кашель с мокротой серозного характера, слабость, недомогание, похудел на 4 кг. Контакт с больными ТБ имел в местах лишения свободы. Освободился 3 мес назад. Перкуторно: незначительное притупление лёгочного звука в верхних отделах. Аускультативно: в верхних отделах – дыхание жёсткое, в нижних отделах – ослабленное везикулярное. Rg - во всех лёгочных полях определяются очаговые тени размером 5-7 мм в диаметре с размытыми контурами, в верхних отделах очаги имеют тенденцию к слиянию и распаду.
Подострый развивается постепенно, выражены симптомы интоксикации. При гематогенном генезе однотипная очаговая диссеминация в верхних и кортикальных отделах лёгких. На фоне очагов могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением, чаще на симметричных участках («штампованные» каверны).
*МБТ +/?, ПЦР? = микроскопия КУМ найдены/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 0 = нет признаков
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ? = нет данных
3. Лечение:
Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД, перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение
Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация
Лечение начать по МЛУ режиму (высокий риск ЛУ) = ФИТ: 6 Fq Bdq Lzd Cs Z, ФПЛ: 12 Fq Lzd Cs Z, изменения по данным ТЛЧ
Патогенетическая терапия – оксигенотерапия, инфузионная терапия, В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты, иммуномодуляторы
Терапия гепатита С – офосбувир, ледипасвир, даклатавир, велпатасвир, глекапревир, пибрентасвир
4.DDx
ДТЛ и саркоидоз:
*общее: эпителиоидные гранулемы, малосимптомное течение.
*различия: нет казеозного некроза внутри гранулемы; расположение очагов в средних отделах легких; сочетание с двухсторонней симметричной аденопатией ВГЛУ; у 80% первично хр.течение, 20% острое течение, Sd Лефгрена; внелегочной саркоидоз; отриц.туб.пробы; неэффективность ПТП, эффективны ГКС.
ДТЛ и ЭАА:
*анамнез (длит.и массивный контакт с аллергенами, сан-гигиеническая оценка условий труда и проживания)
*Sp комплекс для ЭАА: Sp интоксикации (Sp хр.бронхита часто с обструктивным Sdприступы удушья (БА)), рецидивирующие пневмонии+ др.клин.проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит)
*R-картина: мелкоочаговая диссеминация и интерстициальные изменения в ср.и ниж.отделах легких *данные ФВД: нарушение вентиляционной способности легких по об- и рестриктивному типу). *отриц.туб.пробы и вся лаб.д-ка на ТВ отриц.
ДТЛ и карциноматоз легких:
*анамнез ЗНО, быстрое прогрессирование клиники опухоли легких: похудание, слабость, одышка *увеличение над-/подключичных ЛУ (метастазы), серозно-геморрагический выпот в плевр.полости *резкое ↑СОЭ > 50мм/ч *туб.пробы отриц., но м.б.слабоположительные
*R-картина: симметричная диссеминация в средних и нижних отделах легких ближе к корням с ↑количества и размеров очагов в апикокаудальном направлении (Sp «разменной» монеты). Очаги не сливаются, контуры четкие, нечеткие контуры гиперплазированных ЛУ корня легкого.
5. Прогноз: Неблагоприятный. У больного можно предполагать МЛУ МБТ в связи с пребыванием в МЛС. В крови обнаружены маркеры гепатита С. Так как большинство ПТП гепатотоксичны, может развиться лекарственный гепатит. Из-за МЛУ и гепатита С не удастся, скорее всего, подобрать эффективную схему терапии. При увеличении трансаминаз более, чем в 5 раз, придётся отменять препараты. На этом фоне сроки лечения будут удлиняться, процесс может трансформироваться в хронический диссеминированный либо ФКТ.
ЗАДАЧА 25 – М 48, СД + инфильтративный
Больной Н. 48 лет в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. В течение последних 6 мес беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. К врачу не обращался, так как перечисленные жалобы связывает с заболеванием сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в лёгких.
Rg – в правом лёгком от верхушки до III ребра определяется негомогенное затемнение с просветлением в центре 2×3 см, контуры нечёткие. В окружающей ткани лёгкого – очаговые тени малой интенсивности.
ОАК: лейкоциты - 11,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 19%, моноциты - 11%, СОЭ – 18 мм/ч.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм, проба с АТР – 10 мм.
В связи с возникшим лёгочным кровотечением исследование мокроты на МБТ не произведено.
Вопросы: 1. DDx
Периферический рак лёгкого
Чаще у мужчин старше 40 лет, курящих, проф.вредноси, рецидивирующие бронхиты. Течение скрытое, может выявляться кровохарканье. Rg – округлый периферический инфильтрат в сегментах 3-5, усиление и деформация легочного рисунка вокруг. МБТ -. АТР отр. В анализе мокроты – атипичные клетки.
Инфаркт-пневмония (ТЭЛА)
Острое начало с болью в груди, кашель с мокротой, одышкой, кровохарканьем, лихорадкой. В анамнезе тромбоз, варикоз вен нижних конечностей. Rg – чаще в нижней доле справа участок затемнения различных размеров треугольной или вытянутой формы, нет участков бронхогенного обсеменения. При диагностике выявляется окклюзированная ветвь ЛА, обеднение сосудистого рисунка.
2.Диагноз: Инфильтративный ТБ S1 правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ ?/?, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 0. ЛСН
0.ОТИ? Осложнения: Легочное кровотечение ? степени Сопутствующее: Сахарный диабет ? типа
3.Поставлен на основании:
*Инфильтративный ТБ… = 6 мес беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. К врачу не обращался, так как перечисленные жалобы связывает с заболеванием сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в лёгких. Rg – в правом лёгком от верхушки до III ребра определяется негомогенное затемнение с просветлением в центре 2×3 см, контуры нечёткие. В окружающей ткани лёгкого – очаговые тени малой интенсивности.
*МБТ ?/?, ПЦР? = микроскопия КУМ не выполнялась/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 0 = нет признаков
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ? = нет данных
*Легочное кровотечение… = в связи с возникшим лёгочным кровотечением исследование мокроты на МБТ не произведено
4.Малая выраженность клинической симптоматики связана с ослаблением иммунной системы, вызванным диабетом, и
изменением реактивности организма. Гипергликемия (повышенный уровень сахара в крови) при диабете создает благоприятную среду для размножения микобактерий туберкулеза и подавляет иммунный ответ, что приводит к менее выраженным симптомам и более поздней диагностике.
5.Тактика ведения:
Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД, перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение
Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация
Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ
Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты
Терапия СД, достижение целевых уровней
ЗАДАЧА 26 – М 34, плеврит
Мужчина Ф. 34 лет, грузчик, при госпитализации в пульмонологическое отделение предъявляет жалобы на слабость, похудание в течение последнего мес, одышку, боли в грудной клетке.
Объективно: состояние больного средней степени тяжести, температура 37,6°С, справа отмечается сглаживание межрёберных промежутков, там же резко снижено голосовое дрожание и значительно укорочен перкуторный звук от 5 ребра по лопаточной и подмышечным линиям. Дыхание в верхних отделах правого лёгкого несколько ослаблено, в нижних - не проводится. Слева по всем легочным полям – везикулярное. Пульс ритмичный, 82 удара в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, тоны ясные, шумов нет.
ОАК: лейкоциты - 9,9×109/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 76%; лимфоциты - 15%; моноциты - 5%; СОЭ - 35 мм/ч.
Общий анализ промывных вод бронхов: лейкоциты - 2-3 в п/зр, единичные альвеолярные и эпителиальные клетки. Промывные воды бронхов (3 анализа) на МБТ методом микроскопии – КУМ отриц., ПЦР на МБТ – отриц. Посев промывных вод бронхов на неспецифическую микрофлору – роста патогенной микрофлоры нет.
ОАМ: норма.
На обзорной Rg ОГК: справа ниже V ребра до диафрагмы определяется интенсивное гомогенное затемнение с чёткой косой верхней границей.
Вопросы:
1.Диагноз: Туберкулезный экссудативный плеврит справа, МБТ -/-, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 1. ЛСН 0. ОТИ?
2.Поставлен на основании:
*ТБ плеврит… = жалобы на слабость, похудание в течение последнего мес, одышку, боли в грудной клетке. Справа отмечается сглаживание межрёберных промежутков, там же резко снижено голосовое дрожание и значительно укорочен перкуторный звук от 5 ребра по лопаточной и подмышечным линиям. Дыхание в верхних отделах правого лёгкого несколько ослаблено, в нижних - не проводится. Слева по всем легочным полям – везикулярное. На обзорной Rg ОГК: справа ниже V ребра до диафрагмы определяется интенсивное гомогенное затемнение с чёткой косой верхней границей.
Rg-синдром – скопления жидкости в плевральной полости
*МБТ -/-, ПЦР- = микроскопия КУМ отриц/посев отриц. ПЦР- (дата?)
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 1 = одышка при нагрузке? (классификация Дембо-Шика-Канаева)
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ? = нет данных
3.План дополнительного обследования:
1 уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС
подробный анамнез (социально-бытовой, вредные привычки, проф.вредности, перенесенные заболевания и лечение)
ОАК, б/х крови, анализ мокроты на МБТ 3-кратно (с интервалом 1-2 дня) с окраской по Циль-Нильсену и ЛЮМ, анализ крови на ВИЧ и гепатиты
иммунодиагностика, спирометрия
Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), торакоскопия с биопсией плевры, КТ и УЗИ ОГК
4. DDx
Мезотелиома плевры
В анамнезе воздействие асбеста. Плевральный выпот обычно односторонний и геморрагический. Прорастание опухоли в грудную стенку и другие смежные структуры может вызвать сильную боль, дисфонию, дисфагию, плечевую плексопатию или асцит. Диагноз основывается на данных гистологического исследования и ИГХ окрашивания.
Транссудат при ХСН
Анамнез ССЗ. Скопление транссудата наблюдается как проявление застоя в МКК. Чаще двусторонний. Уровень жидкости при транссудатах не по типу линии Дамуазо. В транссудате мало форменных элементов, белок < 30 г/л, проба Ривальта -.
Неспецифическая пневмония с плевритом
Начало острое, быстрое повышение t 38-40 С, озноб, головная боль – выражен интоксикационный синдром. Часто предшествует поражение ВДП (ОРВИ, грипп). Перкуторно - притупление над очагом пневмонии (чаще в нижних отделах). Исследование мокроты: неспецифическая флора (кокки чаще), МБТ-. Rg – участки однородной (в отличие от ТБ) инфильтрации в нижних долях с нечеткими контурами, усиление легочного рисунка.
5.Тактика ведения:
Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД
Перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение
Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация
Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ
Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты, диуретики
ЗАДАЧА 27 – Ж 16, генерализованный
Девочка 16 лет жалуется участковому врачу-педиатру на повышение температуры тела до 39°С по вечерам, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты до 50 мл в сутки без запаха, общую слабость, снижение веса на 10 кг за последние 4 мес, одышку при умеренной физ.нагрузке, ночную потливость.
Анамнез заболевания: ухудшение самочувствия отмечает в течение 4 мес. В начале температура поднималась до субфебрильных цифр, появились слабость, небольшое покашливание. Лечилась домашними средствами. 2 недели назад состояние резко ухудшилось: температура достигла 39°С, стали беспокоить проливные ночные поты, резкая слабость, усилился кашель, появилось кровохарканье. Была доставлена службой СМП в стационар детской больницы. При обследовании найдены изменения в лёгких. Проводилось лечение по поводу пневмонии. Эффекта не достигнуто.
Анамнез жизни: в детстве росла и развивалась нормально. Образование неполное среднее. Не учится и не работает. Живёт с родителями в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Сведений о контакте с инфекционными больными нет. В течение 2 лет употребляет наркотики внутривенно. Флюорографически обследовалась 1 год назад, патологии не было выявлено. Реакция на туберкулиновую пробу Манту положительная нормергическая с 7-летнего возраста до 14 лет, проба с АТР в 15 лет – отр., в тубдиспансере не наблюдалась.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Рост – 170 см, вес – 50 кг. Умеренно увеличены периферические л/у почти во всех группах, плотноэластические, слегка болезненные, не спаянные между собой. Левая половина грудной клетки отстаёт в дыхании. Перкуторный звук укорочен над левым лёгким сзади и спереди от верхушки до IV ребра. При аускультации прослушивается ослабленное бронхиальное дыхание, влажные разнокалиберные хрипы в значительном количестве. Границы сердца в пределах нормы, частота сердечных сокращений – 96 в мин, имеется акцент II тона над лёгочной артерией. Живот мягкий, печень выступает на 2 см изпод рёберного края.
ОАК: гемоглобин – 60 г/л, лейкоциты – 10×109/л, эозинофилы – 4%, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 12%, моноциты – 10%, СОЭ – 60 мм/ч.
Анализ мочи – без особенностей.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – отрицательная, на пробу с АТР – также.
Обзорная Rg ОГК: в верхней доле левого лёгкого определяется обширное затемнение высокой интенсивности, негомогенное, с множественными участками просветления различных размеров с нечёткими контурами. В нижележащих отделах лёгочной ткани – множественные очаговые тени разных размеров с нечёткими контурами. Корни лёгких увеличены, деформированы, имеют нечёткие контуры.
УЗИ органов брюшной полости: признаки увеличения мезентериальных л/у.
Вопросы:
1.Диагноз: Генерализованный ТБ. Казеозная пневмония левого легкого, фаза обсеменения. Туберкулез ВГЛУ. ТБ периферических л/у. Туберкулез мезентериальных л/у. МБТ ?/?, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 1. ЛСН 1. ОТИ? Осложнения: кровохарканье. Легочная гипертензия? Сопутствующий: Постгеморрагическая железодефицитная анемия тяжелой степени. Дефицит массы тела (ИМТ 17,3 кг/м2). ВИЧ-инфек- ция, стадия 4В вторичных заболеваний, без АРВТ, фаза прогрессирования?
2.Поставлен на основании:
*Генерализованный ТБ = вовлечение нескольких систем. Жалобы на повышение температуры тела до 39°С по вечерам, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты до 50 мл в сутки без запаха, общую слабость, снижение веса на 10 кг за последние 4 мес, одышку при умеренной физ.нагрузке, ночную потливость. ухудшение самочувствия отмечает в течение 4 мес. В начале температура поднималась до субфебрильных цифр, появились слабость, небольшое покашливание. Лечилась домашними средствами. 2 недели назад состояние резко ухудшилось: температура достигла 39°С, стали беспокоить проливные ночные поты, резкая слабость, усилился кашель, появилось кровохарканье. Была доставлена службой СМП в стационар детской больницы. При обследовании найдены изменения в лёгких. Проводилось лечение по поводу пневмонии. Эффекта не достигнуто.
*Казеозная пневмония… = левая половина грудной клетки отстаёт в дыхании. Перкуторный звук укорочен над левым лёгким сзади и спереди от верхушки до IV ребра. При аускультации прослушивается ослабленное бронхиальное дыхание, влажные разнокалиберные хрипы в значительном количестве. Обзорная Rg ОГК: в верхней доле левого лёгкого определяется обширное затемнение высокой интенсивности, негомогенное, с множественными участками просветления различных размеров с нечёткими контурами. В нижележащих отделах лёгочной ткани – множественные очаговые тени разных размеров с нечёткими контурами.
*ТБ ВГЛУ = обзорная Rg ОГК: Корни лёгких увеличены, деформированы, имеют нечёткие контуры.
*ТБ периферических л/у = умеренно увеличены периферические л/у почти во всех группах, плотноэластические, слегка болезненные, не спаянные между собой.
*ТБ мезентериальных л/у = УЗИ органов брюшной полости: признаки увеличения мезентериальных л/у.
*МБТ ?/?, ПЦР? = микроскопия КУМ не выполнялась/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 1 = одышка при нагрузке (классификация Дембо-Шика-Канаева)
*ЛСН 1 = признаки легочной гипертензии (акцент II тона над лёгочной артерией)
*ОТИ 3 = очаги, где проживают больные активным ТБ органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками
*ВИЧ-инфекция… = реакция на пробы Манту с 2 ТЕ и АТР – отрицательная,. В течение 2 лет употребляет наркотики в/в
3.План дополнительного обследования:
1 уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС
б/х крови (на анемии), коагулограмма, анализ мокроты на МБТ 3-кратно (с интервалом 1-2 дня) с окраской по Циль-Нильсену и ЛЮМ, анализ крови на ВИЧ и гепатиты
спирометрия
Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), биопсия, анализ БАЛЖ, КТ и УЗИ ОГК
4. Отрицательные реакции на пробу Манту и пробу с АТР можно объяснить иммуносупрессией на фоне ВИЧ-инфекции (отрицательная анергия) и снижением CD4 клеток.
Нормальное образование специфического инфильтрата в месте введения:
1)начальная стадия (24 ч) – отек всех слоев кожи и экссудация (неспецифический характер воспаления)
2)поздние сроки (72 ч) – макрофагальная и лимфоцитарная реакция (клетки памяти, CD4+)
5.Особенности бактериовыделения при сочетании ТБ+ВИЧ: бактериовыделение с мокротой определяется реже, чем обычно, но чаще выявляется в других патологических материалах; бактериовыделение и Rg-картина не соответствуют друг другу.
ЗАДАЧА 28 – 3 года, ВГЛУ
На приёме у врача-педиатра участкового мать с ребёнком 3 лет 10 мес. Мать жалуется на субфебрильную температуру, плохой аппетит, сухой кашель у ребёнка. Эпидемиологический анамнез: дедушка ребёнка болен фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, МБТ (+). Со слов матери, дедушка проживал по другому адресу, но с ребёнком общался.
Анамнез жизни: родился в срок, вес – 3100 гр. Вакцинация БЦЖ в родильном доме. Ребёнок часто болеет простудными заболеваниями, мес назад перенёс ветряную оспу.
Анамнез заболевания: заболел более мес назад, повысилась температура до 37,8°С, сохранялась в течение 3 дней, затем периодически повышалась в вечернее время, в этот период стали отмечать сниженный аппетит, вялость, сонливость, появился сухой коклюшеподобный кашель.
Объективный статус: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные на ощупь. Тургор тканей снижен. Поствакцинальный кожный знак от БЦЖ – рубчик 3 мм. Пальпируются периферические л/у (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные) размером до 0,6-0,8 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью и между собой. При физикальном обследовании в лёгких: справа паравертебрально укорочение перкуторного звука, здесь же дыхание жёсткое.
ОАК: эритроциты – 4,0×1012/л, гемоглобин – 123 г/л, лейкоциты – 7,8×109/л, эозинофилы – 1%; палочкоядерные – 1%; сегментоядерные – 32%; лимфоциты – 63%; моноциты – 4%. СОЭ – 12 мм/ч.
Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 1 год – отрицательная; 2 года – отрицательная; 3 года – папула 10 мм. Обзорная Rg ОГК: в лёгких очаговых и инфильтративных изменений не определяется, правый корень расширен, границы
нечёткие, левый корень структурен, лёгочный рисунок обогащён в прикорневой зоне справа.
Вопросы:
1.Диагноз: Туберкулез ВГЛУ бронхопульмональных групп справа, фаза инфильтрации. МБТ ?/?, ПЦР? (дата?). 4а ГДН. ДН
0.ЛСН 0. ОТИ?
2.Поставлен на основании:
*ТБ ВГЛУ… = жалобы на субфебрильную температуру, плохой аппетит, сухой кашель у ребёнка. Эпидемиологический анамнез: дедушка ребёнка болен фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, МБТ (+). Со слов матери, дедушка проживал по другому адресу, но с ребёнком общался. Заболел более мес назад, повысилась температура до 37,8°С, сохранялась в течение 3 дней, затем периодически повышалась в вечернее время, в этот период стали отмечать сниженный аппетит, вялость, сонливость, появился сухой коклюшеподобный кашель. Поствакцинальный кожный знак от БЦЖ – рубчик 3 мм. При физикальном обследовании в лёгких: справа паравертебрально укорочение перкуторного звука, здесь же дыхание жёсткое. Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 1 год – отрицательная; 2 года – отрицательная; 3 года – папула 10 мм. Обзорная Rg ОГК: в лёгких очаговых и инфильтративных изменений не определяется, правый корень расширен, границы нечёткие, левый корень структурен, лёгочный рисунок обогащён в прикорневой зоне справа.
*МБТ ?/?, ПЦР? = микроскопия не выполнялась/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно
*4а ГДН = семейный/бытовой/производственный контакт с ТБ
*ДН 0 = нет признаков
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ? = нет данных
3.DDx
неспецифическая гиперплазия ВГЛУ (при кори, коклюше, вирусных инфекциях), опухоли и кисты вилочковой железы, дермоидные кисты (тератомы), саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолейкоз, невринома, опухоль пищевода, бронхогенная киста
4.План дополнительного обследования:
1уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС
б/х крови, анализ мокроты на МБТ 3-кратно (с интервалом 1-2 дня) с окраской по Циль-Нильсену и ЛЮМ, анализ крови на ВИЧ и гепатиты
иммунодиагностика (ДСТ)
Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), биопсия, КТ и УЗИ ОГК
5. Ошибки в наблюдении за ребёнком: не взят на учет по 4а ГДН (семейный контакт), не проведена химиопрофилактика, впервые положительная проба Манту в 3 года (вираж = момент заражения МБТ) пропущена, не получена консультация фтизиатра и не выполнен 1 уровень диагностики
Тактика ведения:
Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД
Перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение
Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация
Лечение начать по режиму, который назначен дедушке (т.к. он наиболее вероятный источник), изменения по данным ТЛЧ
Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты, диуретики
ЗАДАЧА 29 – Ж 21, инфильтративный
Больная, 21 год, заболела 2 мес назад: постепенно ухудшилось состояние, повышалась температура до 37,5°С, появилась слабость, ночная потливость, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли при дыхании слева. ФГ не проходила около 2 лет. Отец 5 лет назад болел ТБ легких без бактериовыделения, снят с диспансерного учета 3 года назад. Перкуторно по заднебоковой поверхности слева от верхушки до средней трети лопатки укорочение перкуторного звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы.
Вгемограмме: Le - 8,0 х 109/л, э - 2%, п - 27%, с - 51%, л - 8%, м - 12%, СОЭ - 34 мм/ч.
Ванализе мокроты методом ПЦР выявлена ДНК к МБТ, бактериоскопически в мокроте – КУМ 2+. Взят посев мокроты на МБТ. Реакция Манту – п 22 мм.
Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – п 14 мм
Rg - в С1-2 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка определяется неоднородная очагово-фокусная инфильтрация с участ-
ком просветления.
Вопросы:
1.Диагноз: Инфильтративный ТБ S1-2 левого легкого, фаза распада, МБТ +/0, ПЦР+ (дата?). 0 ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ?
Поставлен на основании:
*Инфильтративный ТБ… = заболела 2 мес назад: постепенно ухудшилось состояние, повышалась температура до 37,5°С, появилась слабость, ночная потливость, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли при дыхании слева. ФГ не проходила около 2 лет. Отец 5 лет назад болел ТБ легких без бактериовыделения, снят с диспансерного учета 3 года назад. Перкуторно по заднебоковой поверхности слева от верхушки до средней трети лопатки укорочение перкуторного звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы. Rg - в С1-2 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка определяется неоднородная очагово-фокусная инфильтрация с участком просветления. Реакция Манту – п 22 мм. Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – п 14 мм
*МБТ +/0, ПЦР+ = бактериоскопически в мокроте – КУМ 2+/взят посев мокроты на МБТ, в анализе мокроты методом ПЦР выявлена ДНК к МБТ
*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)
*ДН 0 = нет признаков
*ЛСН 0 = нет признаков
*ОТИ? = нет данных
2.Иммунодиагностика туберкулеза:
Иммунодиагностика – совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие МБТ в организме (с 2 мес возраста!).
Цели туберкулинодиагностики
Массовая:
выявление впервые инфицированных (вираж туберкулиновых проб)
выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин
отбор на вакцинацию БЦЖ-М среди детей 2 мес, ревакцинацию БЦЖ (6-7 лет)
ранняя (доклиническая) диагностика ТБ у детей и подростков
определение уровня инфицированности, риска ежегодного инфицирования (эпид.анализ)
Индивидуальная:
DDx поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину
диагностика и DDx ТБ и других заболеваний
определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину
определение активности ТБ процесса
оценка эффективности лечения ТБ
Показания к пробе с АТР
o DDx поствакцинальной и постинфекционной аллергии, ТБ o выявление лиц с высоким риском развития ТБ
o оценка активности ТБ инфекции и эффективности лечения (все ГДН в ПТД каждые 3-6 мес)
Оценка иммунологических проб: Реакция Манту – п 22 мм = гиперергическая. Проба с АТР – п 14 мм = выраженная
3. DDx
Неспецифическая пневмония
Начало острое, быстрое повышение t 38-40 С, озноб, головная боль – выражен интоксикационный синдром. Часто предшествует поражение ВДП (ОРВИ, грипп). Перкуторно - притупление над очагом пневмонии (чаще в нижних отделах). Исследование мокроты: неспецифическая флора (кокки чаще), МБТ-. Rg – участки однородной (в отличие от ТБ) инфильтрации в нижних долях с нечеткими контурами, усиление легочного рисунка.
Эозинофильная пневмония
Аллергены, ЛС, на фоне глистных инвазий. В анамнезе характерно наличие аллергии. Протекает остро или вообще без симптомов. Кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты. Аускультация: немногочисленные сухие или влажные хрипы, которые могут менять свою локализацию на следующий день. ОАК: эозинофилия до 50-80%. Общий анализ мокроты: эозинофилы. Rg – малоинтенсивная «летучая» фокусная тень с нечеткими контурами, чаще неправильной формы, в любом отделе легкого. АТР может быть положительная, так как повышен аллергенный фон
Периферический рак лёгкого
Чаще у мужчин старше 40 лет, курящих, проф.вредноси, рецидивирующие бронхиты. Течение скрытое, может выявляться кровохарканье. Rg – округлый периферический инфильтрат в сегментах 3-5, усиление и деформация легочного рисунка вокруг. МБТ -. АТР отр. В анализе мокроты – атипичные клетки.
Инфаркт-пневмония (ТЭЛА)
Острое начало с болью в груди, кашель с мокротой, одышкой, кровохарканьем, лихорадкой. В анамнезе тромбоз, варикоз вен нижних конечностей. Rg – чаще в нижней доле справа участок затемнения различных размеров треугольной или вытянутой формы, нет участков бронхогенного обсеменения. При диагностике выявляется окклюзированная ветвь ЛА, обеднение сосудистого рисунка.
4. Профилактические мероприятия в ОТИ: изоляция и госпитализация больной в стационар, заключительная дезинфекция в очаге после госпитализации, выявление и обследование контактных лиц, превентивное лечение среди контактных, взятие на 4а ГДН – до периода полного излечения больного+1 год после него.