фтизиатрические файлики / мощные ответы на задачи фтиза

ЗАДАЧА 1 – М 35, диссеминированный

Больной М. 35 лет на приёме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при незначительной физ.нагрузке, потливость по ночам в течение 1,5-2 мес. Сегодня во время приступа кашля больной почувствовал острую боль в правой половине грудной клетки, усиление одышки, учащение сердцебиения.

Из анамнеза: 3 года назад перенёс правосторонний сухой плеврит, лечился у врача-терапевта участкового. Контакт с больными туберкулёзом отрицает. ФЛГ проходит регулярно, последняя - год назад (без патологии).

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37,5°C. Больной пониженного питания, кожные покровы бледные, периферические л/у не увеличены. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. ЧДД - 24 в мин. Перкуторно справа – тимпанический звук, слева – в верхних отделах укорочение лёгочного звука. Аускультативно справа – дыхание резко ослаблено, слева в межлопаточной области выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, тахикардия. ЧСС 120 уд/мин, АД 90/50.

ОАК: эритроциты – 4,1×1012/л, гемоглобин – 143 г/л; лейкоциты – 9,6×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 19%, моноциты - 5%; СОЭ – 25 мм/ч.

ОАМ: без патологических изменений.

Анализ мокроты на МБТ: м/скопия – КУМ не найдены.

Обзорная Rg ОГК в прямой проекции: справа лёгкое коллабировано на 1/5 гемиторакса за счёт прослойки воздуха. В лёгочной ткани в верхних и средних полях очаговые тени разных размеров, малой и средней интенсивности, склонные к слиянию. В С1-2 с обеих сторон полости распада 1-2,5 см в диаметре. Корни плохо дифференцируются. Сердце без особенностей.

Вопросы:

1.Диагноз: Диссеминированный ТБ S1-2 обоих легких подострый, фаза инфильтрации и распада, МБТ -/?, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 2. ЛСН

0.ОТИ? Спонтанный пневмоторакс справа.

2.Поставлен на основании:

*Диссеминированный ТБ… = жалобы на слабость, повышенную утомляемость, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при незначительной физ.нагрузке, потливость по ночам в течение 1,5-2 мес. 3 года назад перенёс правосторонний сухой плеврит, лечился у врача-терапевта участкового. Больной пониженного питания, кожные покровы бледные. В лёгочной ткани в верхних и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней интенсивности, склонные к слиянию. В С1-2 с обеих сторон – полости распада 1-2,5 см в диаметре.

Подострый развивается постепенно, выражены симптомы интоксикации. При гематогенном генезе однотипная очаговая диссеминация в верхних и кортикальных отделах лёгких. На фоне очагов могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением, чаще на симметричных участках («штампованные» каверны).

*МБТ -/?, ПЦР? = микроскопия КУМ не найдены/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно

*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)

*ДН 2 = одышка при незначительной нагрузке (классификация Дембо-Шика-Канаева)

*ЛСН 0 = нет признаков

*ОТИ? = нет данных

*Спонтанный пневмоторакс справа = перкуторно справа – тимпанический звук, аускультативно справа – дыхание резко ослаблено. Обзорная Rg ОГК в прямой проекции: справа лёгкое коллабировано на 1/5 гемиторакса за счёт прослойки воздуха (синдром скопления воздуха в плевральной полости)

3. План дополнительного обследования

1 уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС

подробный анамнез (социально-бытовой, вредные привычки, проф.вредности, перенесенные заболевания и лечение)

ОАК, б/х крови, ОАМ, анализ мокроты на МБТ 3-кратно (с интервалом 1-2 дня) с окраской по Циль-Нильсену и ЛЮМ, анализ крови на ВИЧ и гепатиты

иммунодиагностика, спирометрия

Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), биопсия, анализ БАЛЖ, КТ и УЗИ ОГК

4. DDx

ДТЛ и саркоидоз:

*общее: эпителиоидные гранулемы, малосимптомное течение.

*различия: нет казеозного некроза внутри гранулемы; расположение очагов в средних отделах легких; сочетание с двухсторонней симметричной аденопатией ВГЛУ; у 80% первично хр.течение, 20% острое течение, Sd Лефгрена; внелегочной саркоидоз; отриц.туб.пробы; неэффективность ПТП, эффективны ГКС.

ДТЛ и ЭАА:

*анамнез (длит.и массивный контакт с аллергенами, сан-гигиеническая оценка условий труда и проживания)

*Sp комплекс для ЭАА: Sp интоксикации (Sp хр.бронхита часто с обструктивным Sdприступы удушья (БА)), рецидивирующие пневмонии+ др.клин.проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит)

*R-картина: мелкоочаговая диссеминация и интерстициальные изменения в ср.и ниж.отделах легких *данные ФВД: нарушение вентиляционной способности легких по об- и рестриктивному типу). *отриц.туб.пробы и вся лаб.д-ка на ТВ отриц.

ДТЛ и карциноматоз легких:

*анамнез ЗНО, быстрое прогрессирование клиники опухоли легких: похудание, слабость, одышка *увеличение над-/подключичных ЛУ (метастазы), серозно-геморрагический выпот в плевр.полости *резкое ↑СОЭ > 50мм/ч *туб.пробы отриц., но м.б.слабоположительные

*R-картина: симметричная диссеминация в средних и нижних отделах легких ближе к корням с ↑количества и размеров очагов в апикокаудальном направлении (Sp «разменной» монеты). Очаги не сливаются, контуры четкие, нечеткие контуры гиперплазированных ЛУ корня легкого.

5.Тактика ведения:

Дренирование плевральной полости 2 м/р по СКЛ и верхнему краю нижележащего ребра

Консультация фтизиатра, госпитализация в ПТД

Перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение

Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация

Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ

Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты

ЗАДАЧА 2 – М 48, диссеминированный

Больной Т. 48 лет. при обращении к врачу-терапевту участковому предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, температуру (утрами не выше 37°C, вечерами до 38,5°C), одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли в животе, жидкий стул до 4 р/день.

Анамнез жизни: ЯБЖ в течение 7 лет с частыми обострениями. Курит по 1 пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Ранее ТБ не болел. Контакт с больным ТБ отрицает. ФЛГ регулярно. Последняя 1 год назад без патологии.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно – укорочение лёгочного звука паравертебрально с обеих сторон, аускультативно – дыхание везикулярное, при форсированном дыхании паравертебрально выслушиваются влажные хрипы, больше справа. ЧДД - 21 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс - 80 уд/мин, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации некоторое напряжение мышц и болезненность в околопупочной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

ОАК: эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты - 11,2×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 15%, моноциты - 14%; СОЭ – 38 мм/ч. ОАМ: без патологических изменений.

Общий анализ мокроты: вязкая, слизистая, лейкоциты – небольшое количество. Микроскопия на КУМ (3 анализа) – КУМ не найдены. Обзорная Rg ОГК в прямой проекции: с обеих сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней интен-

сивности, разных размеров, с нечёткими контурами, местами склонные к слиянию. На уровне I-II ребра в обоих лёгких – полости распада 1,5-3 см в диаметре. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце без особенностей.

Вопросы:

1.Диагноз: Диссеминированный ТБ S1-2 обоих легких подострый, фаза инфильтрации и распада, МБТ -/?, ПЦР? (дата?). ТБ кишечника? 0 ГДН. ДН 2. ЛСН 0. ОТИ? Сопутствующий: ЯБЖ, ремиссия. Анемия (ЖДА? АХЗ?) легкой степени тяжести, гипохромная

2.Поставлен на основании:

*Диссеминированный ТБ…, ТБ кишечника = жалобы на слабость, повышенную утомляемость, температуру (утрами не выше 37°C,

вечерами до 38,5°C), одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли в животе, жидкий стул до 4 р/день. ЯБЖ в течение 7 лет с частыми обострениями. Живот правильной формы, при пальпации некоторое напряжение мышц и болезненность в околопупочной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Обзорная Rg ОГК в прямой проекции: с обеих сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечёткими контурами, местами склонные к слиянию. На уровне I-II ребра в обоих лёгких – полости распада 1,5-3 см в диаметре.

Подострый развивается постепенно, выражены симптомы интоксикации. При гематогенном генезе однотипная очаговая диссеминация в верхних и кортикальных отделах лёгких. На фоне очагов могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением, чаще на симметричных участках («штампованные» каверны).

*МБТ -/?, ПЦР? = микроскопия КУМ не найдены/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно

*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)

*ДН 0 = нет признаков

*ЛСН 0 = нет признаков

*ОТИ? = нет данных

*Анемия… = эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 105 г/л, ЦП = 105*3/380 = 0,83

3.План дополнительного обследования:

1уровень диагностики (диагностический min) в ОЛС

подробный анамнез (социально-бытовой, вредные привычки, проф.вредности, перенесенные заболевания и лечение)

ОАК, б/х крови (на анемии, амилаза), ОАМ, анализ мокроты на МБТ 3-кратно (с интервалом 1-2 дня) с окраской по Циль-Нильсену и ЛЮМ, анализ крови на ВИЧ и гепатиты, анализ кала на скрытую кровь, МБТ, кальпротектин + бак.анализ

иммунодиагностика, спирометрия, УЗИ и КТ ОБП, ФГДС, колоноскопия с биопсией

Детализирующие исследования в ПТД – расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР), биопсия, анализ БАЛЖ, КТ и УЗИ ОГК

4. DDx – исключить Дисбиоз? ВЗК? Опухоль кишечника? СРК? ОКИ? Хронический панкреатит, обострение?

ДТЛ и саркоидоз:

*общее: эпителиоидные гранулемы, малосимптомное течение.

*различия: нет казеозного некроза внутри гранулемы; расположение очагов в средних отделах легких; сочетание с двухсторонней симметричной аденопатией ВГЛУ; у 80% первично хр.течение, 20% острое течение, Sd Лефгрена; внелегочной саркоидоз; отриц.туб.пробы; неэффективность ПТП, эффективны ГКС.

ДТЛ и ЭАА:

*анамнез (длит.и массивный контакт с аллергенами, сан-гигиеническая оценка условий труда и проживания)

*Sp комплекс для ЭАА: Sp интоксикации (Sp хр.бронхита часто с обструктивным Sdприступы удушья (БА)), рецидивирующие пневмонии+ др.клин.проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит)

*R-картина: мелкоочаговая диссеминация и интерстициальные изменения в ср.и ниж.отделах легких *данные ФВД: нарушение вентиляционной способности легких по об- и рестриктивному типу). *отриц.туб.пробы и вся лаб.д-ка на ТВ отриц.

ДТЛ и карциноматоз легких:

*анамнез ЗНО, быстрое прогрессирование клиники опухоли легких: похудание, слабость, одышка *увеличение над-/подключичных ЛУ (метастазы), серозно-геморрагический выпот в плевр.полости *резкое ↑СОЭ > 50мм/ч *туб.пробы отриц., но м.б.слабоположительные

*R-картина: симметричная диссеминация в средних и нижних отделах легких ближе к корням с ↑количества и размеров очагов в апикокаудальном направлении (Sp «разменной» монеты). Очаги не сливаются, контуры четкие, нечеткие контуры гиперплазированных ЛУ корня легкого.

5.Тактика ведения:

Консультация гастроэнтеролога, инфекциониста, фтизиатра и госпитализация в ПТД

Перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение

Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация

Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ

Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты + сорбифер дурулес по 1 таб 2 р/сут во время еды (2 нед в мес в течение 2-3 мес)

ЗАДАЧА 3 – М 33, ВИЧ + милиарный

Больной М. 33 лет переведён в стационар противотуберкулёзного диспансера из инфекционной больницы в тяжёлом состоянии. В течение 10 лет наблюдается в центре СПИД, в настоящее время – с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных заболеваний, АРВТ фаза прогрессирования». Заболел остро неделю назад – поднялась температура до 38°С, появились выраженная слабость, потливость, одышка в покое, приступообразный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты.

При осмотре кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Аускультативно над всей поверхностью лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет, ЧДД 36/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС 122 в мин.

Рентгенологически – в обоих лёгких от верхушек до диафрагмы визуализируются множественные мелкие (до 2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени средней интенсивности, с нечёткими размытыми контурами.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная.

ОАК: лейкоциты - 15,0×109/л, п/я - 10%, с/я нейтрофилы - 76%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%, СОЭ - 46 мм/ч. В мокроте методом люминесцентной микроскопии трёхкратно МБТ не обнаружены.

Вопросы:

1. Диагноз: Милиарный ТБ обоих легких, фаза инфильтрации, МБТ -/?, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 3. ЛСН 0. ОТИ? Сопутствующий: ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных заболеваний, АРВТ фаза прогрессирования

Поставлен на основании:

*Милиарный ТБ… = Заболел остро неделю назад – поднялась температура до 38°С, появились выраженная слабость, потливость, одышка в покое, приступообразный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты. Рентгенологически – в обоих лёгких от верхушек до диафрагмы визуализируются множественные мелкие (до 2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени средней интенсивности, с нечёткими размытыми контурами.

*МБТ -/?, ПЦР? = микроскопия КУМ не найдены/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно

*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)

*ДН 3 = одышка в покое (классификация Дембо-Шика-Канаева)

*ЛСН 0 = нет признаков

*ОТИ? = нет данных

2.Отрицательная проба Манту связана с иммуносупрессией при ВИЧ (отрицательная анергия) и снижением CD4 клеток. Нормальное образование специфического инфильтрата в месте введения:

1)начальная стадия (24 ч) – отек всех слоев кожи и экссудация (неспецифический характер воспаления)

2)поздние сроки (72 ч) – макрофагальная и лимфоцитарная реакция (клетки памяти, CD4+)

3.DDx с неспецифическими болезнями лёгких

ДТЛ и саркоидоз:

*общее: эпителиоидные гранулемы, малосимптомное течение.

*различия: нет казеозного некроза внутри гранулемы; расположение очагов в средних отделах легких; сочетание с двухсторонней симметричной аденопатией ВГЛУ; у 80% первично хр.течение, 20% острое течение, Sd Лефгрена; внелегочной саркоидоз; отриц.туб.пробы; неэффективность ПТП, эффективны ГКС.

ДТЛ и ЭАА:

*анамнез (длит.и массивный контакт с аллергенами, сан-гигиеническая оценка условий труда и проживания)

*Sp комплекс для ЭАА: Sp интоксикации (Sp хр.бронхита часто с обструктивным Sdприступы удушья (БА)), рецидивирующие пневмонии+ др.клин.проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит)

*R-картина: мелкоочаговая диссеминация и интерстициальные изменения в ср.и ниж.отделах легких *данные ФВД: нарушение вентиляционной способности легких по об- и рестриктивному типу). *отриц.туб.пробы и вся лаб.д-ка на ТВ отриц.

ДТЛ и карциноматоз легких:

*анамнез ЗНО, быстрое прогрессирование клиники опухоли легких: похудание, слабость, одышка *увеличение над-/подключичных ЛУ (метастазы), серозно-геморрагический выпот в плевр.полости *резкое ↑СОЭ > 50мм/ч *туб.пробы отриц., но м.б.слабоположительные

*R-картина: симметричная диссеминация в средних и нижних отделах легких ближе к корням с ↑количества и размеров очагов в апикокаудальном направлении (Sp «разменной» монеты). Очаги не сливаются, контуры четкие, нечеткие контуры гиперплазированных ЛУ корня легкого.

4.DDx с пневмоцистной пневмонией: Заболевание развилось остро и началось с высокой температуры, пневмоцистная пневмония начинается с одышки. Для пневмоцистной пневмонии характерен выраженный цианоз лица. На рентгенограмме при пневмоцистной пневмонии определяется не синдром диссеминации, как у больного, а симптом «матового стекла» - незначительное повышение плотности легочной ткани при сохранении видимости стенок сосудов и бронхов в зоне патологии.

5.Тактика ведения:

Консультация инфекциониста, фтизиатра и госпитализация в ПТД

Перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение

Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация

Лечение начать по МЛУ режиму (высокий риск ЛУ) = 6 Fq Bdq Lzd Cs Z, изменения по данным ТЛЧ

Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты

АРВТ в зависимости от количества клеток (< 100 – ПТП и через 2 нед АРВТ, 100-500 – ПТП и через 1-2 мес АРВТ, > 500 – ПТП и контроль CD4), если уже принимает – продолжить

лучевая диагностика, мокрота, иммунодиагностика 2 р/год, бак.посев мочи при гематурии/протеинурии 3 р/год, ПЦР при операции

ЗАДАЧА 4 – М 20, туб.спондилит

Пациент М. 20 лет поступил на госпитализацию в неврологическое отделение городской больницы №1 с жалобами на слабость в нижних конечностях, невозможность ходить, общее недомогание, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет по вечерам.

Заболел 2 года назад, когда начала беспокоить постепенно нарастающая слабость в ногах. Неоднократно обращался к врачу-терапевту участковому, который оценивал состояние пациента как проявление остеохондроза позвоночника. В последнее время перестал ходить, в связи с чем осмотрен неврологом, который заподозрил у пациента рассеянный склероз. Из анамнеза известно, что в детстве был контакт с больной ТБ асоциальной матерью, которая 15 лет назад погибла от автотравмы, впоследствии пациент воспитывался бабушкой.

В стационаре проведён комплекс диагностических мероприятий.

На обзорной Rg (в двух проекциях) и МРТ позвоночника – контактная деструкция тел XI-XII грудных позвонков и I поясничного позвонка с формированием некротических масс, компрессией соответствующего отдела СМ.

ОАК: гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты – 8,9×109/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 17%, моноциты – 4%, СОЭ - 21 мм/ч.

ОАМ: в пределах нормы.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 22 мм папула. На Rg ОГК патологии не выявлено.

Вопросы:

1.Диагноз: Туберкулезный спондилит грудного и поясничного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th11-12, L1, спондилитическая фаза. МБТ -. 0 ГДН. ОТИ? Сопутствующий: анемия (ЖДА? АХЗ?) легкой степени тяжести

Поставлен на основании:

*ТБ спондилит… = жалобы на слабость в нижних конечностях, невозможность ходить, общее недомогание, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет по вечерам. Заболел 2 года назад, когда начала беспокоить постепенно нарастающая слабость в ногах. Неоднократно обращался к врачу-терапевту участковому, который оценивал состояние пациента как проявление остеохондроза позвоночника. В последнее время перестал ходить, в связи с чем осмотрен неврологом, который заподозрил у пациента рассеянный склероз. 15 лет назад был контакт с больной ТБ асоциальной матерью. На обзорной Rg (в двух проекциях) и МРТ позвоночника – контактная деструкция тел XI-XII грудных позвонков и I поясничного позвонка с формированием некротических масс, компрессией соответствующего отдела СМ. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 22 мм папула.

*спондилитическая фаза = разрушение тела позвонка, появление симптомов

*МБТ - = бактериовыделение не установлено

*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)

*ОТИ? = нет данных

*анемия… = гемоглобин 120 г/л

2.DDx

саркома позвоночника:

пациенты не могут заснуть или просыпаются от боли по ночам. Подвижность позвоночника ограничивается. Выявляются анемия, повышение температуры, слабость, апатия, ухудшение аппетита и снижение веса. На поздних стадиях возникают патологические переломы. Наблюдается гематогенное метастазирование с поражением легких, костей и ГМ

множественная миелома:

*остеодеструктивный синдром (патологические переломы, оссалгии) *синдром белковой патологии (миеломная нефропатия, амилоидоз) *синдром недостаточности АТ (вторичные инфекции) *геморрагический и анемический синдром *сенсорная полинейропатия

остеохондроз:

чаще у пожилых и вследствие травм. Боль в пояснице острая/ноющая, усиливается при движениях, наклонах или подъеме тяжестей. Может иррадиировать в ягодицы, бедра, голени и стопы. Наблюдается ограничение подвижности, скованность, мышечные спазмы, возможно онемение и покалывание в ногах

3.Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение (иссечение пораженных позвонков и протезирование металлоконструкцией), медицинская и социальная реабилитация

Перевод в 1 ГДН = активный ТБ, получающий лечение

Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты

4.ГДН 0 = лица с подозрением на ТБ, с началом терапии будет переведен в 1 ГДН = активный ТБ, получающий лечение

5.Этиотропное лечение: ЛЧ режим, но возможно изменение после получения операционного материала (отправим на посев и ТЛЧ) и анализа мед.документации матери

ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ

ЗАДАЧА 5 – ФЛГ, инфильтративный

При массовом флюорографическом обследовании населения у больного были выявлены единичные очаговые тени в области верхушки правого лёгкого. Врач-рентгенолог оценил эти очаги как остаточные изменения после перенесённого ТБ и не вызвал больного на дообследование.

Через 4 мес этот больной обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, недомогание, субфебрильную температуру по вечерам, потливость, особенно в ночное время, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.

При Rg обследовании в верхней доле правого лёгкого от верхушки до III ребра – множественные очаговые тени полиморфного характера, местами сливающиеся между собой, и несколько полостей распада размерами до 2 см в диаметре.

В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены МБТ.

Вопросы:

1.У данного больного заболевание выявлено несвоевременно, обнаружены полости распада и МБТ+.

Своевременно выявленные – ограниченные формы без деструктивных процессов, определяемых лучевыми методами изменений в пораженных органах, малое бактериовыделение

Несвоевременно (поздно) выявленные – любые формы с определяемыми лучевыми методами деструктивными изменениями в пораженном органе

2.Врач-рентгенолог после обнаружения очагов у больного 4 мес назад поступил неправильно. Следовало вызвать паци-

ента на дообследование в течение 3 дней

3.В то время необходимо было провести диагностический min (1 уровень диагностики)

подробный анамнез, жалобы

особенности, начало заболевания и его течение

наличие контакта с ТБ

физикальное обследование

ОАК, б/х крови, ОАМ, анализ мокроты на МБТ 3-кратно (с интервалом в 1-2 дня) с окраской по Циль-Нильсену и ЛЮМ

иммунодиагностика

КТ ОГК

Обязательные исследования при постановке Ds ТБ

2-кратное культивирование (ЛЮМ) + BACTEC = 3-кратное исследование

ПЦР с определением ЛУ

Rg ОГК

4.Диагноз: Инфильтративный ТБ S1-2 правого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ +/?. ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ?

*Инфильтративный ТБ… = жалобы на общую слабость, недомогание, субфебрильную температуру по вечерам, потливость, особенно в ночное время, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При Rg обследовании в верхней доле правого лёгкого от верхушки до III ребра – множественные очаговые тени полиморфного характера, местами сливающиеся между собой, и несколько полостей распада размерами до 2 см в диаметре. В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены МБТ.

*МБТ +/?, ПЦР? = микроскопия МБТ обнаружены/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно

*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)

*ДН 0 = нет признаков

*ЛСН 0 = нет признаков

*ОТИ? = нет данных

5.Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация

Перевод в 1 ГДН = активный ТБ, получающий лечение

Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ

Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты

ЗАДАЧА 6 – М 24, милиарный

Больной Б. 24 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение температуры до 38,5°С, кашель со скудной мокротой слизистого характера, преимущественно по утрам, одышку в покое, ночные поты. Имеет контакт с больным туберкулёзом отцом.

Болен в течение 10 дней, когда после переохлаждения повысилась температура, появилась слабость, одышка в покое. После Rg обследования выявлена патология в лёгких. Направлен в пульмонологическое отделение с диагнозом «внебольнич-

ная двусторонняя очаговая пневмония».

При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щёк, периферические л/у не увеличены. При перкуссии над лёгкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет.

ОАК: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 11,8×109/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 18%, моноциты - 12%, СОЭ - 30 мм/ч.

ОАМ: соломенно-жёлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1017, белок – 0,066‰, эпителий плоский - 2-3 в п/зр, лейкоциты - 5-6 в п/зр.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии – МБТ не обнаружены.

Rg: в лёгких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация, очаги размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с чёткими контурами, без склонности к слиянию.

Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение 2 нед эффекта не дала.

Вопросы:

1.Диагноз: Милиарный ТБ обоих легких, фаза инфильтрации, МБТ ?/?, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 3. ЛСН 0. ОТИ? Сопутствующий: Анемия (ЖДА? АХЗ?) легкой степени тяжести, нормохромная

2.Поставлен на основании:

*Милиарный ТБ… = жалобы на повышение температуры до 38,5°С, кашель со скудной мокротой слизистого характера,

преимущественно по утрам, одышку в покое, ночные поты. Имеет контакт с больным туберкулёзом отцом. Болен в течение 10 дней, когда после переохлаждения повысилась температура, появилась слабость, одышка в покое. При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щёк. Rg: в лёгких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация, очаги размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с чёткими контурами, без склонности к слиянию. Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение 2 нед эффекта не дала.

*МБТ ?/?, ПЦР? = микроскопия КУМ не найдены/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно

*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)

*ДН 3 = одышка в покое (классификация Дембо-Шика-Канаева)

*ЛСН 0 = нет признаков

*ОТИ? = нет данных

*Анемия… = эритроциты – 3,3×1012/л, гемоглобин – 120 г/л, ЦП = 120*3/330 = 1,1

3.С подобной Rg картиной протекают саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит, ЗНО (синдром диссеминации)

4.Из методов микробиологической диагностики можно использовать микроскопия по Циль-Нильсену, посев на плотные питательные среды Финна-2 и Левенштейна-Йенсена, посев BACTEC

5.План лечения:

дообследование – ДСТ, T.SPOT-TB, квантифероновый тест + анализ крови на ВИЧ

Консультация инфекциониста, фтизиатра и госпитализация в ПТД

Перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение

Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация

Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ

Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты

При верификации ВИЧ-инфекции: АРВТ в зависимости от количества клеток (< 100 – ПТП и через 2 нед АРВТ, 100500 – ПТП и через 1-2 мес АРВТ, > 500 – ПТП и контроль CD4)

При ВИЧ – лучевая диагностика, мокрота, иммунодиагностика 2 р/год, бак.посев мочи при гематурии/протеинурии 3 р/год, ПЦР при операции

ЗАДАЧА 7 – М 44, инфильтративный

Больной П. 44 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на кашель с прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия. Ранее ничем не болел. ФГ ежегодно, последняя - год назад, на дообследование не вызывали. Отмечает контакт с больным ТБ на работе в рефрижераторном депо во время длительной командировки.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст.

ОАК: эритроциты - 4,0×1012/л, гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 9,7×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 22 мм/ч.

ОАМ: цвет соломенно-жёлтый, удельный вес - 1010, реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в п/зр, эпителий пл. - 1-2 в п/зр.

В общем анализе мокроты: кровянистая, эритроциты покрывают все поле зрения, лейкоциты - единичные, свежие эластические волокна - единичные. При бактериоскопии преобладают кокки. МБТ в мокроте бактериоскопически по Цилю-Нильсену не выявлены.

Диаскинтест - инфильтрат 12 мм.

Rg – справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней интенсивности неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, без чётких контуров, неоднородной структуры за счёт просветления около 1 см в диаметре в центре, с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Больной был направлен к врачу-фтизиатру на консультацию.

Вопросы:

1.Диагноз: Инфильтративный ТБ обоих легких, МБТ ?/?, ПЦР? (дата?). 4а ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ? Осложнения: кровохарканье

2.Поставлен на основании:

*Инфильтративный ТБ… = жалобы на кашель с прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия.

Ранее ничем не болел. ФЛГ ежегодно, последняя год назад без патологии. Контакт с больным ТБ на работе в рефрижераторном депо во время длительной командировки. В лёгких дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются единичные влажные хрипы. В общем анализе мокроты: цвет - кровянистый, эритроциты - покрывают все поле зрения, лейкоциты - единичные, свежие эластические волокна - единичные. При бактериоскопии преобладают кокки. МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по Цилю-Нильсену не выявлены. Диаскинтест - инфильтрат 12 мм. Rg – справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней интенсивности неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, без чётких контуров, неоднородной структуры за счёт просветления около 1 см в диаметре в центре, с «дорожкой» к корню.

*МБТ ?/?, ПЦР? = микроскопия КУМ не найдены/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно

*4а ГДН = семейный/бытовой/производственный контакт с ТБ

*ДН 0 = нет признаков

*ЛСН 0 = нет признаков

*ОТИ? = нет данных

*Кровохарканье = кашель с прожилками крови

3.DDx

Неспецифическая пневмония

Начало острое, быстрое повышение t 38-40 С, озноб, головная боль – выражен интоксикационный синдром. Часто предшествует поражение ВДП (ОРВИ, грипп). Перкуторно - притупление над очагом пневмонии (чаще в нижних отделах). Исследование мокроты: неспецифическая флора (кокки чаще), МБТ-. Rg – участки однородной (в отличие от ТБ) инфильтрации в нижних долях с нечеткими контурами, усиление легочного рисунка.

Эозинофильная пневмония

Аллергены, ЛС, на фоне глистных инвазий. В анамнезе характерно наличие аллергии. Протекает остро или вообще без симптомов. Кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты. Аускультация: немногочисленные сухие или влажные хрипы, которые могут менять свою локализацию на следующий день. ОАК: эозинофилия до 50-80%. Общий анализ мокроты: эозинофилы. Rg – малоинтенсивная «летучая» фокусная тень с нечеткими контурами, чаще неправильной формы, в любом отделе легкого. АТР может быть положительная, так как повышен аллергенный фон

Периферический рак лёгкого

Чаще у мужчин старше 40 лет, курящих, проф.вредноси, рецидивирующие бронхиты. Течение скрытое, может выявляться кровохарканье. Rg – округлый периферический инфильтрат в сегментах 3-5, усиление и деформация легочного рисунка вокруг. МБТ -. АТР отр. В анализе мокроты – атипичные клетки.

Инфаркт-пневмония (ТЭЛА)

Острое начало с болью в груди, кашель с мокротой, одышкой, кровохарканьем, лихорадкой. В анамнезе тромбоз, варикоз вен нижних конечностей. Rg – чаще в нижней доле справа участок затемнения различных размеров треугольной или вытянутой формы, нет участков бронхогенного обсеменения. При диагностике выявляется окклюзированная ветвь ЛА, обеднение сосудистого рисунка.

4.Клинико-рентгенологические типы инфильтратов:

бронхолобулярный (Грау) – затемнения средней интенсивности 1-3 см в кортикальных отделах легких, чаще в 1-2 сегментах. Наружные контуры инфильтрата нечеткие, окружающая ткань мало изменена

округлый – округлые затемнения средней интенсивности от 3-5 см до пределов сегмента. Контуры свежего инфильтрата размытые, со временем становятся четкими. В межуточной ткани по направлению к корню

*инфильтрат Ассмана-Редекера (выявлен у пациента) – округлый/овальный инфильтрат 3-5 см в медиальных отделах подключичного пространства с отходящей к корню легкого «воспалительной дорожкой»

облаковидный (Рубинштейна) – неоднородное затемнение без четких границ, занимающее > 1-2 сегментов, чаще в верхних долях. В нижних отделах легких обнаруживают очаги бронхогенного обсеменения

перисциссурит (Сержана) – тень  формы, связанная с плеврой и корнем легкого ( Сержана), средней интенсивности, неоднородной структуры. Верхняя граница расплывчата, нижняя более четкая и соответствует междолевой щели

лобит (Бернара) – тень средней интенсивности, неоднородной структуры, обнаруживают очаги бронхогенного обсеменения. Чаще в верхней доле правого легкого

5.План лечения:

Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД, перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение

Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация

Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ

Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты

ЗАДАЧА 8 – М 24, тб плевры

Мужчина П. 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38°С, слабость.

Считает себя больным в течение мес, когда впервые после переохлаждения появились указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не улучшалось. Контакт с больным ТБ отрицает. Последняя ФОГ год назад – на дообследование не вызывали.

При обследовании правая половина грудной клетки несколько отстаёт в акте дыхания, при перкуссии определяется притупление звука в нижних отделах. При аускультации здесь же дыхание не прослушивается. ЧДД - 20 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над лёгочной артерией. ЧСС - 86 в мин.

ОАК: эритроциты - 4,8×1012/л, гемоглобин – 141 г/л, лейкоциты - 11,7×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 13%, моноциты - 8%, СОЭ - 40 мм/ч.

ОАМ: соломенно-жёлтый, уд.вес 1012, белка нет, сахар отр, реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в п/зр, эпителий плоский - 1-2 в п/зр.

На обзорной Rg ОГК в нижних отделах справа определяется интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня переднего отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево.

Больной направлен в лёгочно-хирургическое отделение областного туберкулёзного диспансера, где ему произведена торакоскопия с биопсией плевры. При этом эвакуировано около 2 л плевральной жидкости соломенно-жёлтого цвета. Визуально париетальная плевра инъецирована, с наложением фибрина и мелкими белесоватыми бугорками. Гистологически обнаружены гранулёмы с казеозным некрозом, окружённые валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Лангханса и фуксинофильные палочки.

Вопросы:

1.Диагноз: Туберкулез плевры справа, МБТ ?/?, ПЦР? (дата?). 0 ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ?

2.Поставлен на основании:

*ТБ плевры… = жалобы на тянущие боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38°С, слабость. Считает себя больным в течение мес, когда впервые после переохлаждения появились указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не улучшалось. При обследовании правая половина грудной клетки несколько отстаёт в акте дыхания, при перкуссии определяется притупление звука в нижних отделах. При аускультации здесь же дыхание не прослушивается. На обзорной Rg ОГК в нижних отделах справа определяется интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня переднего отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево. Произведена торакоскопия с биопсией плевры. При этом эвакуировано около 2 л плевральной жидкости соломенно-жёлтого цвета. Визуально париетальная плевра инъецирована, с наложением фибрина и мелкими белесоватыми бугорками. Гистологически обнаружены гранулёмы с казеозным некрозом, окружённые валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Лангханса и фуксинофильные палочки.

Rg-синдром – скопления жидкости в плевральной полости

*МБТ ?/?, ПЦР? = микроскопия не выполнялась/BACTEC не выполнялся. ПЦР неизвестно

*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)

*ДН 0 = нет признаков

*ЛСН 0 = нет признаков

*ОТИ? = нет данных

3.DDx

Мезотелиома плевры

В анамнезе воздействие асбеста. Плевральный выпот обычно односторонний и геморрагический. Прорастание опухоли в грудную стенку и другие смежные структуры может вызвать сильную боль, дисфонию, дисфагию, плечевую плексопатию или асцит. Диагноз основывается на данных гистологического исследования и ИГХ окрашивания.

Транссудат при ХСН

Анамнез ССЗ. Скопление транссудата наблюдается как проявление застоя в МКК. Чаще двусторонний. Уровень жидкости при транссудатах не по типу линии Дамуазо. В транссудате мало форменных элементов, белок < 30 г/л, проба Ривальта -.

Неспецифическая пневмония с плевритом

Начало острое, быстрое повышение t 38-40 С, озноб, головная боль – выражен интоксикационный синдром. Часто предшествует поражение ВДП (ОРВИ, грипп). Перкуторно - притупление над очагом пневмонии (чаще в нижних отделах). Исследование мокроты: неспецифическая флора (кокки чаще), МБТ-. Rg – участки однородной (в отличие от ТБ) инфильтрации в нижних долях с нечеткими контурами, усиление легочного рисунка.

4.Трудоспособность пациента: ЛВН на период лечения и в санаторных условиях. Клинический и реабилитационный прогноз у больных экссудативным плевритом при успешно проведенном лечении, как правило, благоприятный.

5.План лечения:

Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД

Перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение

Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация

Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ

Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты

ЗАДАЧА 9 – Ж 21, менингит

Больная С. 21 год, в течение 2 нед отмечает слабость, сонливость, повышенную раздражительность, потерю аппетита, субфебрилитет. Также отмечается непостоянная головная боль без чёткой локализации, не снимаемая анальгетиками, рвота, не связанная с приёмом пищи, без предшествующей тошноты.

Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. После проведённого обследования врачом-терапевтом участковым выставлен диагноз «ОРВИ, средней степени тяжести». Назначена симптоматическая терапия (жаропонижающие, антигистаминные препараты, витаминотерапия) с повторной явкой на приём через 3 дня. На фоне проводимого лечения состояние больной резко ухудшилось: нарастала интенсивность головной боли, температура повысилась до 39°С, стали отмечаться спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди.

Учитывая вышеперечисленные клинические симптомы и течение заболевания, врачом-терапевтом участковым назначена консультация врача-невролога. При исследовании неврологического статуса выявлены положительные менингиальные симптомы, расширение зрачка, расходящееся косоглазие. Для дальнейшего обследования доставлена в инфекционное отделение.

При проведении спинномозговой пункции обнаружено: повышенное давление (жидкость вытекает струёй), цитоз – 200 клеток (нейтрофилы – 10%, лимфоциты – 90%), хлориды – 70 ммоль/л, сахар – 0,6 ммоль/л, белок – 1,2 г/л. Методом ПЦР в ликворе обнаружены МБТ.

ОАК: эритроциты - 3,5×1012/л, гемоглобин - 115 г/л, лейкоциты - 9,4×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 17%, моноциты – 12%, СОЭ – 22 мм/ч.

Вопросы:

1. Диагноз: Базилярный туберкулезный менингит, МБТ ?/?, ПЦР+ (дата?). 0 ГДН. ДН 0. ЛСН 0. ОТИ? Сопутствующий: анемия (ЖДА? АХЗ?) легкой степени тяжести, нормохромная

Поставлен на основании:

* ТБ менингит… = жалобы на тянущие боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38°С, слабость. Считает себя больным в течение мес, когда впервые после переохлаждения появились указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не улучшалось. При обследовании правая половина грудной клетки несколько отстаёт в акте дыхания, при перкуссии определяется притупление звука в нижних отделах. При аускультации здесь же дыхание не прослушивается. На обзорной Rg ОГК в нижних отделах справа определяется интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня переднего отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево. Произведена торакоскопия с биопсией плевры. При этом эвакуировано около 2 л плевральной жидкости соломенно-жёлтого цвета. Визуально париетальная плевра инъецирована, с наложением фибрина и мелкими белесоватыми бугорками. Гистологически обнаружены гранулёмы с казеозным некрозом, окружённые валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Лангханса и фуксинофильные палочки.

*МБТ ?/?, ПЦР+ = микроскопия не выполнялась/BACTEC не выполнялся. ПЦР+ (дата неизвестна)

*0 ГДН = лица с подозрением на ТБ (частота осмотров индивидуально, наблюдение до 4 нед)

*ДН 0 = нет признаков

*ЛСН 0 = нет признаков

*ОТИ? = нет данных

*Анемия… = эритроциты - 3,5×1012/л, гемоглобин - 115 г/л, ЦП = 115*3/350 = 0,99

2.У больной поражена 3 пара ЧМН (глазодвигательный нерв) – расширение зрачка, расходящееся косоглазие.

Еще могут поражаться:

*отводящий нерв (6 пара) - сходящееся косоглазие *лицевой нерв (7 пара) - сглаженность носогубной складки, расширение глазной щели, асимметрия лица, центральный парез мимических мышц

*кохлеарная ветвь 8 пары - шум в ухе до полной потери слуха *языкоглоточный нерв (9 пара) - затруднение глотания, поперхивание пищей, афоничная/дизартрическая речь

*блуждающий нерв (10 пара) - икота, расстройство ритма дыхания и пульса, глоссоплегия *подъязычный нерв (12 пара) - паралич или парез ½ языка, при высосывании язык отклоняется в здоровую сторону

3.Изменения в ликворе, подтверждающие этиологию заболевания: повышение давления, цитоз с преобладанием лимфоцитов и нейтрофилов, снижение глюкозы и хлоридов, увеличение белка, МБТ в ликворе.

Дополнительно. Положительные реакции на ↑ Б: Панди – ликвор+фенол, Ноне-Аппельта – ликвор+аммония сульфат. Ликвор прозрачный, слегка опалесцирующий. Выпадение пленки фибрина («дым от сигары») через 24 ч.

4.DDx

Вирусный менингит

Сахар 2,5-3,83 ммоль/л, хлориды 120 мгэкв/л, белок < 0,4 г/л (НОРМА). Клеточный состав – лимфоциты. Реакция Панди отр. МБТ отр. Пленка появляется редко

Опухоль ГМ

Сахар норма, хлориды и белок понижены. Белково-клеточная диссоциация. Цитоз не характерен. Реакция Панди отр. МБТ отр. Пленка не появляется

Туберкулема

Очаговые симптомы в зависимости от локализации, общемозговые симптомы. Исследование глазного дна – застойные диски зрительных нервов. Диагностика по КТ

5.План лечения:

Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД

Перевод в ГДН 1 = активный ТБ, получающий лечение

Лечебные мероприятия: двигательный режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия, хирургическое лечение, медицинская и социальная реабилитация

Лечение начать по ЛЧ режиму (низкий риск ЛУ) = ФИТ: 2HRZE (H, R – 10 мг/кг/сут, Z, E – 20 мг/кг/сут) ФПЛ: 4HRZ, изменения по данным ТЛЧ

Патогенетическая терапия – В6, вит.А, НПВП, муколитики и препараты для стимуляции выработки сурфактанта (амброксол), гепатопротекторы, энтеросорбенты, диуретики, ноотропы, сосудистые препараты

Люмбальные пункции 1 р/нед при лечении, далее 1 р/мес до санации ликвора (около 1 года!)