фтизиатрические файлики / Фтизиатрия в рисунках, таблицах и схемах
.pdf
БЦЖ = BCG=
Bacillus
Calmette-Guerin
Цель: защита от тяжелых, остропрогресси рующих, осложненных форм
ревакцинация* 6-7 год жизни
абсолютные
противопоказания для применения
вакцины БЦЖ при ревакцинации
относительные
поствакцинные осложнения после вакцинации БЦЖ
инфицирование МБТ*
+ ВИЧ-статус ребенка
наличие туберкулеза в настоящем или прошлом
острые заболевания и 
состояния
хронические
заболевания
злокачественные
новообразования
*Ревакцинация для профилактики туберкулеза проводится неинфицированным МБТ туберкулин-отрицатель- ным детям
51
Рис. 34. Значение ревакцинации БЦЖ в профилактике туберкулеза: сроки, показания, противопоказания
52
|
|
|
Таблица 11 |
|
Осложнения вакцинации и ревакцинации БЦЖ |
||
|
|
|
|
Категория |
Название осложнения |
Проявление осложнения |
Причины возникновения |
I |
локальные кожные |
подкожные инфильтраты |
введена подкожно |
|
поражения |
|
|
|
холодные абсцессы |
введена внутримышечно |
|
|
|
||
|
|
язвы |
инфицирование кожи при вскрытии |
|
|
|
абсцесса, введение вакцины в |
|
|
|
сенсибилизи-рованный организм |
|
|
|
(наличие инфицирования МБТ\МББ) |
|
|
регионарные лимфадениты |
высокая реактогенность вакцины |
II (А, Б) |
персистирующая и |
А – локальные, моноочаговые |
функциональная недостаточность |
|
диссеминированная БЦЖ- |
поражения (оститы) |
иммунитета (н-р, клеточного звена). |
|
инфекция без летального |
|
нарушение иммунного ответа по типу |
|
Б – генерализованные, множественные |
||
|
исхода |
ГНТ I-III типа |
|
|
|
поражения (волчанка, аллергические |
|
|
|
васкулиты) |
|
|
|
|
|
III |
диссеминированная БЦЖ- |
генерализованная БЦЖ – инфекция |
врожденный иммунодефицит |
|
инфекция, генерализованное |
|
(первичный) или наличие ВИЧ- |
|
поражение с летальным |
|
инфекции, 4 стадия |
|
исходом |
|
|
|
|
|
|
IV |
постБЦЖ-синдром |
возникает после вакцинации БЦЖ |
нарушение иммунного ответа по типу |
|
|
во 2-м полугодии жизни ребенка |
ГНТ III типа |
|
|
(узловатая эритема, увеиты, |
|
|
|
кольцевидная гранулема)* |
|
|
|
|
|
* в патогенезе келоидного рубца отмечается развитие иммунного ответа по ГЧНТ III типа, как постБЦЖ синдром, но время возникновения: в любом возрасте, т.ч. у подростков
53
1.7. Лечение туберкулеза
Классификация противотуберкулезных препаратов, режимы химиотерапии
Классификация:
1.ПТП основного ряда (H, R, Z, E, S)
2.ПТП резервного ряда (Km\Am (Cm), Pto\Eto, Cs\Trd, PAS, Fq(Lfx,Mfx), Bq)
3.ПТП третьего ряда для лечения больных в случаях особых клинических ситуаций (Imp,Amx, Lzd, Clr, Mp)
|
Составление режимов химиотерапии туберкулеза легких в зависимости |
|
|
Таблица 12 |
||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
от лекарственной чувствительности возбудителя |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Набор препаратов |
|
|
|
|
Минималь- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
возбудителя |
ной устойчивости |
H R |
Z |
E |
S |
Km/Am |
Fq Pt/Et |
Cs/ Trd |
PAS |
Bq* |
3гр |
Режим |
||||||
ИФЛ, дозы |
||||||||||||||||||
Устойчивость |
Пример лекарствен- |
|
Основные |
|
|
|
Резервные |
|
|
|
ные сроки |
|||||||
отсутствует (чувстви- |
чувствительность |
|
|
|
|
|
/Cm |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
+ |
+ |
+ |
+ |
± |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
I / III |
60 |
|||||
тельный) |
МБТ сохранена |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
монорезистентность |
к одному ПТП, кро- |
|
|
|
|
|
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
I |
60 |
|||
ме R (н-р, S) |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
||||||||||||
|
к двум и более ПТП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
полирезистентность |
например: |
|
Н, S |
- |
+ |
+ |
+ |
- |
+ |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
II |
90 |
|
|
||||||||||||||||||
множественная лекар- |
|
Н, Е |
- |
+ |
+ |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
- |
240 |
|||
к R, H |
|
|
- |
- |
+ |
+ |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
IV |
|||
ственная устойчивость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
широкая лекарствен- |
R, H и Km/Am/Cm, |
- |
- |
+ |
± |
- |
Cm |
- |
± |
± |
± |
+ |
± |
V |
240 |
|||
ная устойчивость |
Fq |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Bq назначается на 6 мес
± при доказанной чувствительности, а 3 группа добавляется, если невозможно составить режим из 5 эффективных ПТП
54
неблагоприятные побочные реакции при приеме ПТП
аллергические |
токсические |
токсико-аллергические |
Рис. 35. Неблагоприятные побочные реакции при приеме ПТП в
зависимости от типа воздействия на организм человека
мониторинг
неблагоприятных побочных реакций при приеме ПТП
клинические анализы крови и мочи, проводимые в ИФЛ не реже 1 раза в месяц, а в ФПЛ – 1 раз в 3 месяца
определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови,в ИФЛ не реже 1 раза в месяц, а в ФПЛ – 1 раз в 3 месяца
определение содержания креатинина сыворотки крови ежемесячно 
при назначенииAm\Km
уровень тиреотропного гормона каждые 6 месяцев при назначении
Pt\Et, PAS
уровень мочевой кислоты ежемесячно
осмотр ЛОР-врача ежемесячно при назначенииAm\Km
55
Рис. 36. Мониторинг неблагоприятных побочных реакций на введение ПТП
56
принципы этиотропной терапии
общие |
для режимов IV, V |
Раннее начало Назначение по результатам ТЛЧ 2-хэтапность
Оптимальная продолжительность и непрерывность Стандартный режим до получения ТЛЧ Применение комбинации препаратов Комплексность Контроль за лечением
1.Начинать терапию по результатам ТЛЧ
2.IV режим СХТ может быть стандартным и индивидуализированным, V – индивидуализированным
3.Индивидуализированные режимы составляются по алгоритму
4.Эффективный режим для МЛУ состоит из 5-6 ПТП, для ШЛУ – из 6 ПТП
5.Все ПТП применяют в суточном режиме под контролем медицинского работника
6.В ИФЛ ПТП принимают 7 дней в неделю, в ФПЛ – 6 дней в неделю
Рис. 37. Общие принципы этиотропной терапии
|
нивелировать |
|
побочные эффекты |
|
этиотропной |
|
терапии |
подавление |
восстановление |
активности |
функций органов и |
вторичной флоры |
систем |
|
цели терапия |
|
сопровождения |
коррекция |
|
метаболических |
дезинтоксикционная |
нарушений, |
|
улучшение |
|
микроциркуляции |
|
|
иммунотропная |
57
Рис. 38. Цели терапия сопровождения
58
направления хирургического метода во фтизиатрии
|
Экстренные |
|
массивное кровотечение |
|
напряженный СП |
лечебное |
Неотложные |
|
повторные кровотечения |
|
Плановые |
|
медиастиноскопия |
ТББ, ТТБ, ВТС
диагностическое
открытая биопсия легкого
биопсия под контролем УЗИ
(EBUS)
устранение патологического очага1
неуклонное
прогрессирование туберкулеза2
деструктивный туберкулез3
стабильнотекущий туберкулез, т.ч. с осложнениями4
1установка диагноза при невозможности исключить (подтвердить) диагноз туберкулеза другими методами диагностики, ликвидация источника выделения МБТ при туберкулемах на фоне контролируемой СХТ
2персистирующее бактериовыделение по мазку или культуре при надлежащей контролируемой химиотерапии, высокий риск рецидива, основываясь на профиле ЛУ и данных радиологических исследований;
3при наличии полостей распада из-за трудности проникновения ПТП в полость, ФКТ, необратимые морфологические изменения в легких в связи с разрастанием фиброзных тканей при длительном течении туберкулеза;
4спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс, эмпиема плевры, аспергиллома, бронхолит, панцирный плеврит или перикардит с дыхательной и/ или циркуляторной недостаточностью, посттуберкулёзный стеноз трахеи и крупных бронхов, симптоматические посттуберкулёзные бронхоэктазы
Рис. 39. Направления применения хирургического метода во фтизиатрической практике ([5])
сегментарная
резекция
лобэктомия
резекционный
комбинированная
резекция
пневмонэктомия/ плевропневмонэктомия
хирургический |
экстраплевральный |
метод лечения |
пневмолиз |
экстраплевральная
торакопластика
коллапсохирур
гический
торакомиопластика
КББ
торакокаустика
59
Рис. 40. Хирургические методы в лечении туберкулеза
60
|
|
|
|
Таблица 13 |
Показания и противопоказания к проведению хирургического этапа лечения туберкулёза легких |
||||
|
|
|
|
|
Показания: |
Противопоказания: |
|||
|
|
|
|
|
Абсолютные |
Относительные |
Абсолютные |
|
Относительные |
|
|
|
|
|
1. жизнеугрожающие состояния |
1. стабильные формы |
тотальное деструктивное |
1. обширный |
|
(напряженный пневмоторакс, |
(туберкулема) |
поражение обоих легких без |
|
двусторонний |
кровотечение) |
2. отсутствие положительной |
жизнеугрожающих состояний |
|
процесс |
2. неуклоннопрогрессирующий |
радиологической и\или |
|
2. |
активный ТБ трахеи и |
туберкулез с сохраняющимся |
этиологической динамики |
|
|
крупных бронхов |
бактериовыделением |
в течение первых 3-4 |
|
3. |
нарушение ФВД |
3. высокая вероятность |
месяцев СХТ |
|
|
(ОФВ1-1,5л и 2л) |
неудачи в лечении больных |
|
|
4. |
ЛСН III-IV степени |
туберкулезом легких с |
|
|
5. |
ИМТ до 40-50% от |
МЛУ\ШЛУ МБТ, наличие |
|
|
|
нормы |
нежелательных побочных |
|
|
6. |
декомпенсация |
реакции на прием ПТП, |
|
|
|
сопутствующей |
препятствующих проведению |
|
|
|
патологии |
эффективной химиотерапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|