фтизиатрические файлики / Фтизиатрия, Перельман, 2015

Рис. 5.4. Схема деления бронхов

Рис. 5.5. Эндоскопический вид входа в правый главный бронх

51

Рис. 5.6. Эндоскопический вид входа в левый главный бронх

Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные (до бронхов четвертого-пятого порядка), а субсегментарные - на еще более мелкие бронхи. Далее следуют бронхиолы, терминальные бронхиолы, респираторные бронхиолы и альвеолярные ходы. Последние заканчиваются в альвеолярных мешочках. Анатомическую единицу легкого, вентилируемую терминальной бронхиолой, называют легочной долькой, а вентилируемую респираторными

52

Рис. 5.7. Деление и структура внутрилегочных дыхательных путей: 1 - терминальная бронхиола; 2 - респираторные бронхиолы первого порядка; 3 - респираторные бронхиолы второго порядка; 4 - респираторные бронхиолы третьего порядка; 5 - альвеолярные ходы; 6 - альвеолярные мешочки и альвеолы; 7 - поры Кона бронхиолами - ацинусом. Альвеолярные мешочки соседних сегментов часто соединяются между собой так называемыми порами Кона

(рис. 5.7).

По стенкам бронхов проходят и разветвляются бронхиальные артерии - ветви грудной аорты и сопровождающие их вены, впадающие в непарную и полунепарную вены. Вдоль бронхов и сосудов расположены лимфатические сосуды, узлы и ветви нервных сплетений, образованных симпатическими, блуждающими и диафрагмальными нервами.

Бронхолегочные сегменты вентилируются бронхами третьего порядка (сегментарные бронхи) и отделены от соседних сегментов прослойками соединительной ткани. По форме сегменты

53

похожи на пирамиду, обращенную вершиной к воротам, а основанием - к поверхности легкого. У корня сегмента находится ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральную вену оттекает лишь небольшая часть крови из сегмента. Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из сегментов, являются межсегментарные вены, расположенные в соединительной ткани на границе 2 соседних сегментов. На рентгенограммах сегменты, как правило, не дифференцируются.

Каждое легкое состоит из 10 сегментов, но VII сегмент левого легкого обычно не выражен. Общее число сегментов правого и левого легких также может варьировать.

Сегменты легких схематически представлены на рис. 5.8.

Вентиляция и кровоток в легких, как правило, неравномерны. В области верхних отделов вентиляция и особенно кровоток по системе легочной артерии хуже. Преобладание вентиляции над кровотоком обусловливает лучшую артериализацию крови, оттекающей от верхних отделов легких, и наоборот.

Для стабилизации состояния альвеол важное физиологическое значение имеет состояние системы сурфактанта. При его недостатке уменьшается растяжимость легких и резко нарушается газообмен.

54

Рис. 5.8. Сегменты легких (по Ф. Неттеру)

Легочные и бронхиальные артерии. Правая и левая ветви легочной артерии отходят от легочного ствола и несут венозную кровь для газообмена. Они делятся на сегментарные, субсегментарные и значительно более мелкие внутридольковые сосуды. Тип деления в основном дихотомический и соответствующий делению бронхов. Артериолы переходят в прекапилляры, которые располагаются между альвеолярными ходами и дают начало капиллярам. Диаметр альвеолярных капилляров 6-12 мкм. Капилляры образуют посткапилляры, из которых затем формируются венулы и легочные вены.

Бронхиальные артерии отходят от аорты или межреберной артерии, несут артериальную кровь и обеспечивают кровоснабжение легких. Общее число бронхиальных артерий от 2 до 6. Чаще имеются 4 бронхиальные артерии - по 2 к правому и левому бронху. Диаметр этих артерий у начала достигает 0,2-0,25 см. На уровне мелких ветвей системы легочной и бронхиальных артерий анастомозируют между собой, образуя широкую сеть артериоартериальных соединений.

55

Систолическое давление в легочном стволе равно 16-30 мм рт. ст., диастолическое - 5-14 мм рт. ст. В бронхиальных артериях давление близко к аортальному и в фазу систолы равно 110120 мм рт. ст.

Лимфатическая система легких состоит из лимфатических капилляров, лимфатических сосудов и лимфатических узлов.

Поверхностная сеть лимфатических капилляров расположена в висцеральной плевре, а глубокая - в паренхиме легких. Далее лимфа направляется к внутриорганным (бронхопульмональным) и внеорганным лимфатическим узлам.

Диаметр лимфатических узлов - от 1 до 50 мм. Снаружи узел покрыт капсулой, от которой внутрь идут трабекулы. Они разделяют на отсеки паренхиму узла, в которой различают корковый и мозговой слои. В корковом слое находятся лимфоидные узелки с преобладанием В-лимфоцитов, а на границе с мозговым слоем - Т-лимфоцитов. Вся паренхима узла пронизана синусами. В подкапсульный синус впадают сосуды, приносящие лимфу. Отток лимфы из узла осуществляется через воротный синус, из которого лимфатические сосуды направляются в другие узлы или протоки. Во время прохождения через лимфатические узлы лимфа фильтруется. Задерживаются частицы погибших клеток, пылевые частицы, табачная пыль, опухолевые клетки, микобактерии туберкулеза.

Лимфатические узлы являются компонентом иммунной системы и играют важную роль в противотуберкулезном и противоопухолевом иммунитете. МБТ подвергаются в лимфатических узлах завершенному или незавершенному фагоцитозу.

Внутриорганные узлы располагаются в местах деления бронхов и соединяются между собой лимфатическими сосудами. Общее число внутриорганных узлов от 4 до 25, их диаметр от 1 до 26 мм. Выносящие лимфатические сосуды внутриорганных узлов направляются к внеорганным узлам (рис. 5.9).

Из внеорганных узлов выносящие лимфатические сосуды направляются в основном к бифуркационным узлам и далее вверх к паратрахеальным узлам.

Из правых паратрахеальных узлов лимфатические сосуды идут в сторону шеи и впадают в правый яремный ствол или в правый венозный угол. Слева выносящие сосуды впадают в грудной проток, реже - в правые трахеобронхиальные узлы. В итоге лимфа из легких и бронхов поступает в венозное русло. Однако при блокаде лимфатических путей и повышении венозного давления возможен и ретроградный ток лимфы.

56

Рис. 5.9. Топография внеорганных лимфатических узлов средостения (по Корнингу): 1 - бронхопульмональные; 2 - бифуркационные; 3 - трахеобронхиальные и нижние паратрахеальные; 4 - верхние паратрахеальные узлы

ГЛАВА 6 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Расспрос и физикальные методы исследования позволяют только заподозрить туберкулез. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза, а также для верифицированного диагноза необходимы специальные методы исследования - иммунологические, микробиологические, лучевые, эндоскопические и морфологические.

6.1. Основные симптомы

Частыми симптомами туберкулеза органов дыхания являются ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, потливость, похудение, кашель, мокрота, одышка, боль в

57

груди, кровохарканье. Эти симптомы могут быть выражены по-разному и встречаться в различных сочетаниях.

Ухудшение общего состояния может быть ранним проявлением туберкулезной интоксикации. Оно требует внимания у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Температура тела при туберкулезе может быть нормальной, субфебрильной или фебрильной. Больные туберкулезом обычно переносят повышение температуры тела довольно легко и часто его не ощущают. Высокая лихорадка гектического типа характерна для милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, эмпиемы плевры.

Повышенная потливость является частым проявлением интоксикации. Резко выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») бывает при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе и его других тяжелых и осложненных формах.

Похудение у больных туберкулезом чаще обусловлено ухудшением аппетита и метаболическими расстройствами вследствие хронической интоксикации. Небольшое похудение возможно уже на начальном этапе заболевания. Остро прогрессирующее течение болезни, далеко зашедшие формы и осложнения туберкулеза нередко характеризуются выраженным дефицитом массы тела или кахексией.

Кашель на ранних стадиях заболевания туберкулезом может отсутствовать. Иногда больные отмечают лишь небольшое покашливание. При прогрессировании туберкулеза кашель усиливается. Он бывает сухим (непродуктивным) и с выделением мокроты (продуктивным). Сухой кашель появляется при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами, туберкулезе бронха, смещении органов средостения большим количеством жидкости в случаях экссудативного плеврита. Продуктивный кашель возникает при деструкции легочной ткани, образовании нодулобронхиального свища, прорыве в бронхиальное дерево жидкости или гноя из полости плевры.

Мокрота у больных в начале заболевания туберкулезом часто отсутствует или отделяется при покашливании в небольшом количестве. Она слизистая, почти бесцветная, гомогенная и не имеет запаха. Устойчивое появление мокроты обычно связано с появлением распада в легочной ткани. Присоединение неспецифического воспаления приводит к усилению кашля и увеличению количества мокроты, которая может приобрести гнойный характер.

Одышка обычно наблюдается при остром течении легочного туберкулеза и распространенном поражении легких. Она является следствием нарастающей туберкулезной интоксикации и постепенного нарушения газообмена в патологически измененной легочной ткани. Прогрессирование специфического процесса может привести к развитию хронического легочного сердца и легочносердечной недостаточности. В этих случаях одышка заметно усиливается. Часто одышка является первым и основным симптомом таких осложнений туберкулеза легких, как спонтанный пневмоторакс, ателектаз легкого, тромбоэмболия в системе легочной артерии. При быстром накоплении экссудата в плевральной полости одышка может возникнуть внезапно и быть резко выраженной.

Боль в груди обычно является следствием распространения туберкулезного процесса на париетальную плевру и возникновения плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях. Локализация боли обычно соответствует проекции пораженной части легкого на грудную стенку. При воспалении диафрагмальной и медиастинальной плевры боль иррадиирует в подложечную область, шею, плечо, область сердца. При накоплении плеврального экссудата боль уменьшается и остается тупой до его рассасывания. В случаях острого перикардита, который встречается при туберкулезе, боль чаще тупая, непостоянная. Она уменьшается в сидячем положении больного с наклоном вперед. При появлении выпота в перикарде боль стихает.

58

Внезапная резкая боль в груди возникает при осложнении туберкулеза спонтанным пневмотораксом. В отличие от стенокардии и инфаркта миокарда боль при пневмотораксе не иррадиирует в левую руку, усиливается во время разговора и кашля.

Кровохарканье и легочное кровотечение чаще наблюдаются при инфильтративном, фибрознокавернозном и цирротическом туберкулезе легких. Обычно оно постепенно прекращается, но после выделения свежей крови еще несколько дней откашливаются темные сгустки.

Массивные легочные кровотечения могут возникать у больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом.

При внелегочных локализациях туберкулезного процесса наряду с общими симптомами интоксикации у больных отмечаются и местные проявления заболевания. Однако часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии, не предъявляют никаких жалоб.

6.2. Расспрос, физикальные методы

В анамнезе необходимо установить, когда и как было выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при контрольном обследовании. Обращают внимание на такие возможные проявления туберкулеза, как плеврит, лимфаденит. Расспрашивают о заболеваниях, при которых риск туберкулеза особенно велик: сахарном диабете, силикозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизме, наркомании, ВИЧинфекции. Важны сведения о пребывании в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом, об участии в военных действиях, а также о пребывании в заключении. Имеют значение данные о профессии и характере работы, образе жизни, материально-бытовых условиях, употреблении алкоголя, курении. Оценивают уровень культуры больного. Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуберкулезных прививках и результатах туберкулиновых проб. Необходимо собрать информацию о состоянии здоровья членов семьи, возможном контакте с больными туберкулезом и его длительности. Выясняют также вероятность контакта с больными туберкулезом животными и употребления молока, зараженного МБТ.

Осмотр. Внешний облик больных с прогрессирующим туберкулезом легких известен

как habitus phtisicus. Это дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, острый надчревный угол, крыловидные лопатки. При осмотре больных с начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений часто вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим и нередко позволяет выявить важные симптомы.

Обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Сравнивают выраженность над- и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ.

Пальпация позволяет определить тургор, степень влажности или сухости кожи, выраженность подкожного жирового слоя. Пальпируют лимфатические узлы на шее, в подмышечных ямках и паховых областях. Значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи.

Голосовое дрожание лучше проводится над участками уплотненного легкого и над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его

59

отсутствия наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, а также при ателектазе легкого.

Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в легких при распространенных поражениях. Важную роль играет перкуссия в диагностике спонтанного пневмоторакса, острого экссудативного плеврита, ателектаза легкого.

Аускультация. На начальном этапе развития туберкулеза определить изменение характера дыхания и дополнительные шумы, как правило, не удается. При прогрессировании болезни над инфильтрированной легочной тканью может выслушиваться жесткое или бронхиальное дыхание, над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом - амфорическое дыхание. Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса.

Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите - шум трения перикарда. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признаком полости распада или каверны. Для лучшего выслушивания влажных хрипов необходимо перед аускультацией просить больного слегка покашлять. После этого на высоте вдоха над зоной туберкулезного воспаления можно уловить влажные хрипы, которые без использования этого приема услышать нельзя.

Отсутствие выраженных изменений при физикальном исследовании не исключает и даже усиливает предположение о возможной туберкулезной этиологии процесса в легких. Положение о том, что при аускультации у больных туберкулезом легких «мало слышно» хорошо известно и давно отмечено корифеями фтизиатрии.

6.3. Иммунологическая диагностика

Туберкулинодиагностика - один из основных диагностических методов при массовых обследованиях на туберкулез и для индивидуальной диагностики.

Массовая туберкулинодиагностика направлена на обследование больших групп населения, чаще детей и подростков, для получения диагностических и эпидемиологических данных. Индивидуальную туберкулинодиагностику применяют у отдельных лиц при наличии показаний.

Препараты туберкулина. Туберкулин, полученный Кохом, позже был назван старым, или альт-туберкулином (от нем. Alttuberculinum Koch). Он представлял собой специально обработанную водноглицериновую вытяжку из культуры МБТ и состоял из остатков микробных тел, продуктов жизнедеятельности возбудителя туберкулеза, элементов питательной среды, на которой культивировали МБТ. С наличием балластных веществ из питательной среды, в основном белков, связывают нередкое возникновение разных неспецифических реакций при введении старого туберкулина.

В состав свободных от белка среды препаратов туберкулина (PPD-S и ППД-Л) входят туберкулопротеины, полисахариды, липидные фракции, нуклеиновые кислоты, стабилизаторы и антисептики. Ответная реакция при введении очищенного туберкулина более специфична.

С иммунологических позиций туберкулин является специфическим аллергеном и неполным антигеном, содержащим отдельные биологически активные компоненты МБТ.

Биологическую активность туберкулина обозначают условными туберкулиновыми единицами - ТЕ. В соответствии с международным стандартом за 1 ТЕ принимают такое количество

60