фтизиатрические файлики / Фтизиатрия, Перельман, 2015

ГЛАВА 26 ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ В РОССИИ

Борьба с туберкулезом как инфекционным и социально зависимым заболеванием признана в России делом государственной важности. Она регламентирована федеральным законом, постановлениями правительства, приказами министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации и других ведомств, многими нормативными актами. Противотуберкулезные мероприятия финансируются из государственного бюджета, местных бюджетов, внебюджетных источников и для населения страны осуществляются бесплатно.

Национальная концепция борьбы с туберкулезом была принята Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2000 г. Ее основные положения базируются на принципах отечественной фтизиатрии и учитывают зарубежный опыт. Необходимо своевременное, возможно раннее выявление больных в общей лечебнопрофилактической сети. Диспансерный метод является основным в профилактике и лечении туберкулеза. Лечение больных должно быть комплексным и проводиться в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Стандарты в планах лечения необходимы и неизбежны, но в отношении каждого больного требуется индивидуальный подход. Больные туберкулезом нуждаются в полноценной социально-трудовой реабилитации с максимально возможным снижением инвалидности. Оценка излечения должна быть достаточно строгой.

Положения национальной концепции нашли отражение в последующих государственных и ведомственных актах, сохранили свое значение до настоящего времени и легли в основу программ и планов противотуберкулезной работы в территориальных образованиях страны. В 2003 и в 2007 гг. на съездах фтизиатров России были приняты декларации, которые призывают к активному участию в противотуберкулезной работе все властные структуры, общественные организации и граждан страны.

Управление противотуберкулезными мероприятиями осуществляют Министерство здравоохранения и социального развития РФ, медицинские управления других министерств, территориальные органы здравоохранения. В министерствах, федеральных округах, республиках, краях, областях, городах, районах, в ряде ведомств имеются главные специалисты по фтизиатрии (главные фтизиатры). Их назначают на общественных началах из числа наиболее авторитетных профессионалов - ученых и практических врачей. Научноисследовательские институты туберкулеза и фтизиопульмонологии курируют все республики, края и области страны, оказывая им организационно-методическую и другую помощь. На федеральном, региональном и муниципальном уровнях образуется вертикаль управления, необходимая для эффективного руководства противотуберкулезной работой. С целью координации деятельности участвующих в ней организаций и общественных объединений на федеральном уровне и в регионах страны создаются межведомственные комиссии по туберкулезу.

Противотуберкулезные диспансеры, организованные по территориальному принципу, являются основными специализированными учреждениями противотуберкулезной сети. Обычно один из территориальных диспансеров (республиканский, краевой, областной, городской) является головным. Кроме диспансеров есть научно-исследовательские институты туберкулеза (фтизиопульмонологии), туберкулезные больницы, санатории, детские ясли и сады, школы-интернаты для детей и подростков.

Основной задачей диспансера является снижение инфицированности, заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза. Как специализированное лечебнопрофилактическое учреждение закрытого типа диспансер принимает по направлениям врачей лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом. На

301

диспансеры возложены организационнометодическое руководство противотуберкулезной работой на своей территории, разрешение диагностических вопросов, все виды лечения и реабилитации больных туберкулезом. Диспансер ведет также наблюдение за здоровыми людьми из групп риска с целью предупреждения распространения туберкулеза.

Диспансер осуществляет комплекс мер по санитарной профилактике туберкулеза, руководит вакцинацией, оказывает методическую помощь при контрольных обследованиях населения на туберкулез, занимается реабилитацией и экспертизой трудоспособности больных. Важными направлениями работы диспансера являются мониторинг и эпидемиологический анализ по туберкулезу, оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий, повышение квалификации персонала лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети по вопросам туберкулеза.

Территория действия диспансера делится на фтизиатрические участки. Диспансерную работу на участке проводит участковый фтизиатр. Аналогичную работу выполняет диспансерное противотуберкулезное отделение или кабинет в центральной районной больнице, поликлинике, медико-санитарной части. В отдаленных местностях некоторые функции диспансеров под их руководством частично выполняют фельдшерско-акушерские пункты.

Маршрут пациента. Врач общей лечебно-профилактической сети при подозрении на туберкулез или в случае выявления туберкулеза направляет больного в территориальный противотуберкулезный диспансер. В случае если врачебно-контрольная комиссия диспансера подтверждает диагноз активного туберкулеза, больного ставят на диспансерный учет. Решение об этом участковый фтизиатр сообщает больному. Диспансер в трехдневный срок извещает о больном головное противотуберкулезное учреждение и департамент санэпиднадзора, а также информирует районную поликлинику, место работы или учебы больного. О случае выявления туберкулеза органов дыхания у сельского жителя ставят в известность ветеринарную службу.

Диспансерная группировка. Контингент лиц, состоящих на учете и наблюдаемых диспансерами, весьма неоднороден. Они группируются по эпидемической опасности, клиническим проявлениям туберкулеза и его прогнозу, методам лечения, срокам необходимого наблюдения. Такая группировка позволяет дифференцированно осуществлять необходимые лечебные и профилактические мероприятия и в практической работе имеет особое значение.

Периодически возникает необходимость в пересмотре группировки учета и наблюдения. Последний пересмотр был проведен в 2003 г., и в настоящее время группировка представляется следующей (табл. 26.1).

Таблица 26.1. Диспансерная группировка взрослых

302

Продолжение табл. 26.1

Окончание табл. 26.1

В нулевой группе диспансерного наблюдения время для определения активности туберкулезного процесса ограничивают 3 мес, а для дифференциально-диагностических

303

мероприятий отводят 2-3 нед. Из нулевой группы пациентов переводят в первую группу или направляют в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

I группа больных при стационарном лечении находится под постоянным наблюдением врача. При амбулаторном лечении медицинский контроль в случаях ежедневного приема лекарств тоже должен быть ежедневным, при интермиттирующей терапии - 3 раза в неделю и лишь в порядке исключения - 1 раз в 7-10 дней. Больной в I группе должен находиться не более 24 мес со времени постановки на учет. В пределах этого срока проводят основной курс комплексного лечения туберкулеза, в том числе (при наличии показаний) хирургическую операцию. Условными критериями эффективности считают клиническое излечение и перевод в III группу 85% контингента.

Во II группе длительность наблюдения больных с хроническим течением туберкулеза не ограничена. Им проводят комплексное индивидуальное лечение. Критериями эффективности считают ежегодное клиническое излечение 15% больных из II-А подгруппы, а также увеличение продолжительности жизни больных и уменьшение их эпидемической опасности за счет профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции.

Лица из III группы подлежат врачебному контролю не реже 1 раза в 6 мес. При этом общий срок наблюдения при посттуберкулезных остаточных изменениях с наличием отягощающих факторов - 3 года, без отягощающих факторов - 2 года, а при отсутствии остаточных изменений - 1 год. В это время все лечебные мероприятия, в том числе химиотерапию и оперативные вмешательства, осуществляют по индивидуальным показаниям. Критериями эффективности лечения в III группе считают клиническое благополучие, снятие с учета в диспансере и перевод под наблюдение общей лечебной сети с медицинским контролем 2 раза в год в течение 3 лет.

В IV группе лица, находившиеся в контакте с бактериовыделителем, подлежат обследованию 1 раз в 6 мес, а при контакте с больным активной формой туберкулеза без установленного бактериовыделения - 1 раз в год. Длительность наблюдения в этой группе определяют сроком излечения больного плюс 1 год после прекращения контакта с бактериовыделителем. Если же контакт был с умершим больным, срок наблюдения увеличивается до 2 лет. В течение первого года после выявления источника инфекции по индивидуальным показаниям проводят 1-2 курса химиопрофилактики в течение 3-6 мес. Критерием эффективности в этой группе является отсутствие заболевания туберкулезом в период диспансерного наблюдения и в течение 2 лет после его окончания.

Медицинские, ветеринарные и сельскохозяйственные работники, имеющие профессиональный контакт с туберкулезной инфекцией, должны быть обследованы на туберкулез не реже 1 раза в 6 мес (включая 1 год после прекращения контакта). Рекомендуется проводить ежегодно курс общеукрепляющего лечения, по показаниям - химиопрофилактику. Условно допускается заболеваемость лиц, контактирующих с туберкулезной инфекцией, в том числе медицинских работников, в пределах 0,25%.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Инструкции по работе с тестовыми заданиями: в каждом задании выберете только один наиболее правильный с вашей точки зрения ответ.

I. Общая часть

Глава 1. Исторический очерк

1. Туберкулезный горб обнаружен у человека, который жил во времена:

304

1)первобытно-общинного строя;

2)каменного века;

3)бронзового века;

4)медного века;

5)средневековья.

2. Термин «туберкулез» был введен в медицину:

1)Я. Сильвиусом;

2)Р. Мортоном;

3)Р. Лаэннеком и Шенлейном;

4)Гиппократом;

5)Ю. Конгеймом и Б. Вильменом.

3. Одним из первых инфекционную природу туберкулеза предположил:

1)Гален;

2)Авиценна;

3)Гиппократ;

4)Р. Кох;

5)Б. Вильмен.

4. Инфекционная природа туберкулеза была научно доказана:

1)Б. Вильменом;

2)Р. Мортоном;

3)Ю. Конгеймом;

4)Р. Кохом;

5)Я. Сильвиусом.

5. Среди факторов, способствующих развитию туберкулеза, Кох особенно подчеркивал роль:

1)венерических заболеваний;

2)ВИЧ-инфекции;

3)применения гормональных препаратов;

4)социального неблагополучия;

5)табакокурения.

6. В процессе работы с культурой микобактерий туберкулеза (МБТ) Кохом был создан:

1)стрептомицин;

2)туберкулин;

3)кахектин;

305

4)корд-фактор МБТ;

5)фрагмент 16S рРНК.

7. Принципиальная возможность использования туберкулина для обнаружения присутствия МБТ в организме человека была доказана:

1)Ш. Манту;

2)К. Пирке;

3)С. Эрлихом;

4)А. Гоном;

5)Р. Кохом.

8. Принципиальные изменения в представления о патогенезе туберкулеза были внесены:

1)Н. Аничковым;

2)Ф. Цилем и Ф. Нельсеном;

3)А. Абрикосовым;

4)Ф. Менделем;

5)И. Давыдовским.

9. Внутрикожная туберкулиновая проба разработана:

1)К. Пирке;

2)Ш. Манту и Ф. Менделем;

3)Р. Кохом;

4)Ф. Цилем и Ф. Нельсеном;

5)А. Кальметом и К. Гереном.

10. Противотуберкулезная вакцина была создана и апробирована:

1)А. Кальметом и К. Гереном 1921 г. во Франции;

2)Ш. Манту и Ф. Менделем в 1910 г. в Швейцарии;

3)Р. Кохом в 1989 г. в Германии;

4)Ф. Цилем и Ф. Нельсеном в 1982-1984 г. в Швеции;

5)В. Рентгеном в 1895 г. в Германии.

11. Первый патогенетически обоснованный и эффективный метод лечения туберкулеза легких предложил:

1)Р. Кох;

2)К. Форланини;

3)А. Рубель;

4)С. Ваксман;

5)Ф. Мендель.

306

12. Первый эффективно действующий на МБТ лекарственный препарат был получен:

1)Р. Кохом;

2)К. Форланини;

3)А. Рубелем;

4)С. Ваксманом;

5)Ф. Менделем.

13. Первой страной, в которой был организован противотуберкулезный диспансер, стала:

1)Франция;

2)Англия;

3)Италия;

4)Германия;

5)Швейцария.

14. Год создания Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом:

1)1900;

2)1905;

3)1910;

4)1915;

5)1920.

15. Год создания первого НИИ туберкулеза в России:

1)1918;

2)1928;

3)1938;

4)1948;

5)1958.

16. Регулярным печатным органом Всероссийского общества фтизиатров является журнал:

1)«Пульмонология»;

2)«Проблемы туберкулеза»;

3)«Туберкулез и болезни легких»;

4)«Терапевтический архив»;

5)«Вопросы туберкулеза».

Глава 2. Возбудитель туберкулеза

1. Туберкулез у человека чаще вызывают:

1)М. bovis;

2)М. tuberculosis;

307

3)М. kansasii;

4)М. fortunatum;

5)М. avium-intracellulare.

2. Нетуберкулезные микобактерии могут вызвать у человека:

1)псевдотуберкулез;

2)первичный туберкулез;

3)микобактериоз;

4)вторичный туберкулез;

5)диссеминированный туберкулез.

3. М. bovis чаще выявляют у заболевших туберкулезом жителей:

1)крупных промышленных центров;

2)сельской местности;

3)высокогорной местности;

4)городов, расположенных на морском побережье;

5)населенных пунктов, расположенных в сейсмоопасных районах.

4. Внелегочный туберкулез чаще отмечают у людей, инфицированных:

1)М. tuberculosis;

2)М. kansasii;

3)М. bovis;

4)М. fortunatum;

5)М. avium-intracellulare.

5. Микобактериозы чаще диагностируют у больных:

1)сахарным диабетом;

2)ВИЧ-инфекцией;

3)хроническим бронхитом;

4)язвенной болезнью желудка;

5)алкоголизмом.

6. Полная расшифровка генома МБТ - крупное научное достижение:

1)начала IX века;

2)конца IX века;

3)начала XX века;

4)конца XX века;

5)начала XXI века.

308

7. МБТ нельзя считать бациллами, потому что:

1)они имеют примитивное ядро без оболочки;

2)форма МТБ палочковидная;

3)в их цитоплазме отсутствует аппарат Гольджи;

4)в их цитоплазме отсутствуют лизосомы;

5)они не образуют спор.

8. Микрокапсула МБТ имеет:

1)1-2 слоя;

2)2-3 слоя;

3)3-4 слоя;

4)4-5 слоев;

5)5-6 слоев.

9. Микрокапсула МБТ обладает:

1)ярко выраженными антигенными свойствами;

2)липидным составом;

3)высокой токсичностью для человека;

4)высокой серологической активностью;

5)слабой связью со стенкой МБТ.

10. В состав клеточной стенки МБТ входят:

1)ДНК;

2)фосфолипиды;

3)РНК;

4)соли кальция;

5)соли аморфных фосфатов.

11. Формирование лекарственной устойчивости у МБТ сопровождается:

1)утолщением клеточной стенки;

2)появлением пор в клеточной стенке;

3)истончением клеточной стенки;

4)принципиальным изменением состава клеточной стенки;

5)нестабильностью структуры клеточной стенки.

12. Корд-фактор МБТ - это:

1)оболочка ядерной субстанции;

2)компонент микрокапсулы;

309

3)ядрышко ядерной субстанции;

4)компонент клеточной стенки;

5)фрагмент мезосомы.

13. Цитоплазма МБТ содержит:

1)митохондрии;

2)лизосомы;

3)аппарат Гольджи;

4)гистоны;

5)микрогранулы.

14. Степень родства МБТ позволяет оценить детальное исследование:

1)микрокапсулы;

2)химического состава стенки МБТ;

3)корд-фактора;

4)рРНК микрогранул;

5)митохондрий цитоплазмы.

15. Ядерная субстанция МБТ обеспечивает:

1)стабильность размеров и формы возбудителя туберкулеза;

2)осмотическую защиту;

3)химическую защиту;

4)передачу наследственных признаков;

5)индукцию воспалительной реакции.

16. Внутриплазматическая мембранная система МБТ называется:

1)фагосомой;

2)лизосомой;

3)мезосомой;

4)микрокапсулой;

5)эндосомой.

17. Носителями антигенных свойств МБТ являются:

1)липиды оболочки ядра;

2)туберкулопротеиды;

3)полисахариды микрокапсулы;

4)полисахариды клеточной стенки;

5)липиды микрокапсулы.

18. Размножение МБТ происходит преимущественно:

310