фтизиатрические файлики / Фтизиатрия, Перельман, 2015

Александр Григорьевич Хоменко (1926-1999). Директор Центрального НИИ туберкулеза РАМН. Председатель Всесоюзного общества фтизиатров, главный редактор журнала «Проблемы туберкулеза». Академик РАМН, лауреат Государственной премии СССР.

В настоящее время фтизиатров России объединяет Российское общество фтизиатров. Его печатным органом является журнал «Туберкулез и болезни легких» (рис. 1.4). Он основан в 1923 г. под названием «Вопросы туберкулеза» и издается без перерывов, включая годы Великой Отечественной войны.

Владимир Антонович Равич-Щербо (1890-1955)

21

Филипп Васильевич Шебанов (1897-1982)

22

Александр Ефимович Рабухин (1899-1979)

23

Александр Григорьевич Хоменко (1926-1999)

24

Рис. 1.4. Журнал «Туберкулез и болезни легких»

За научные и практические достижения в борьбе с туберкулезом российские фтизиатры 6 раз были удостоены Государственных премий.

Международные связи. Со времен демократических преобразований и открытости информации в России, т.е. с середины 1990-х годов, международные связи российских фтизиатров укрепились и расширились. Наиболее тесными являются связи с ВОЗ, Европейское бюро которой находится в Копенгагене, а штаб-квартира - в Женеве. Российские фтизиатры участвуют в работе Международного противотуберкулезного союза со штабквартирой в Париже. В январе 2002 г. по решению специальной сессии Генеральной ассамблеи ООН для финансирования национальных программ по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией был создан Глобальный фонд (Швейцария). В октябре 2005 г.

25

подписано соглашение о безвозмездном предоставлении 91 млн дол. США для дополнительного финансирования противотуберкулезной Федеральной целевой программы по борьбе с туберкулезом в РФ с акцентом на малоимущие и социально уязвимые группы. Выделенные средства предназначались для укрепления и совершенствования противотуберкулезной службы, внедрения современных подходов в практику российского здравоохранения, закупки дорогостоящих медицинских препаратов, необходимых для лечения больных с лекарственно-устойчивыми возбудителями туберкулеза, обучения медицинского персонала и санитарно-просветительной работы среди населения.

ГЛАВА 2 ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулез у человека вызывают Mycobacterium tuberculosis (человеческий

вид), Mycobacterium bovis (бычий вид) и Mycobacterium africanum (промежуточный вид).

Важнейший видовой признак МБТ - патогенность. Основу патогенности формируют генетическая структура и физикохимические особенности микроорганизма. Степень патогенности выражается вирулентностью. Вирулентность может существенно изменяться под воздействием факторов внешней среды и проявляться по-разному в зависимости от состояния макроорганизма.

Туберкулез у людей наиболее часто возникает при заражении человеческим видом возбудителя. Заражение МБТ бычьего вида встречается у жителей сельской местности при наличии больных туберкулезом животных.

Важная особенность МБТ - кислотоустойчивость. Среди кислотоустойчивых микобактерий есть и нетуберкулезные микобактерии. Они могут вызывать сходные с туберкулезом заболевания легких и других органов - микобактериозы.

Генетика. Крупным научным достижением конца XX века явилась полная расшифровка генома МБТ (схема 2.1). В настоящее время продолжаются углубленные исследования ранее установленной последовательности молекул ДНК в хромосомах и плазмидах других видов микобактерий. Исследование генетической структуры МБТ является основой для разработки новых подходов к лечению туберкулеза (генная терапия) и созданию вакцин.

Строение. Форма МБТ подобна слегка изогнутой или прямой палочке длиной 1-10 мкм и шириной 0,2-0,6 мкм со слегка закругленными концами. В бактериальной клетке различают микрокапсулу, стенку из 3-4 слоев, цитоплазму, цитоплазматическую мембрану и ядерную субстанцию - нуклеотид (рис. 2.1).

26

Схема 2.1. Круговая карта хромосомы МБТ

Микрокапсула - слизистое образование, выявляемое только при электронной микроскопии. Она оберегает микобактерию от действия факторов внешней среды. Клеточная стенка ограничивает микробную клетку снаружи. В ее состав входят гликолипиды и так

называемый корд-фактор, с которым связывают вирулентность микобактерий. Название фактора происходит от английского слова cord (жгут или веревка), так как рост МБТ в жидких средах сопровождается формированием их микроколоний в виде жгутов или кос (рис. 2.2). Основой корд-фактора является токсичный гликолипид, который наряду с другими кислыми липидами определяет способность возбудителя туберкулеза повреждать макрофаги и препятствовать завершенному фагоцитозу. Антигены клеточной стенки МБТ обусловливают защитные реакции клеточного иммунитета с образованием гранулемы, вызывают развитие гиперчувствительности замедленного типа и слабое образование антител. При устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам могут наблюдаться изменения в клеточной стенке. Бактериальная цитоплазма имеет гомогенный вид и содержит растворимые белки, РНК.

В цитоплазматической мембране локализованы многие ферментные системы микобактерии. Ядерная субстанция содержит набор генов, которые обеспечивают передачу наследственных признаков микобактерии.

27

Рис. 2.1. Микобактерия туберкулеза. Электронограмма. х90 000

Биохимия. Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы и липиды. Белки (туберкулопротеиды) служат главными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реакциях гиперчувствительности замедленного типа. Одним из туберкулопротеидов является туберкулин.

Липидные фракции при введении здоровым животным вызывают специфическую воспалительную реакцию с эпителиоидными и гигантскими клетками. С наличием липидной фракции связывают устойчивость микобактерий к кислотам, щелочам и спиртам.

Жизнедеятельность микобактерий обусловлена активностью ферментов. По активности ферментативного катализа различных веществ определяют принадлежность микобактерий к разным видам, оценивают их вирулентность и устойчивость к лекарственным средствам. Активность ферментов подавляется при бактериостатическом действии на МБТ противотуберкулезных препаратов.

МБТ не выделяют сильнодействующих эндоили экзотоксинов, поэтому при инфицировании ими клинические симптомы отсутствуют. По мере их размножения и формирования повышенной чувствительности тканей к туберкулопротеидам возникают первые признаки инфицирования в виде положительной реакции на туберкулин.

Размножение микобактерий в основном происходит путем простого деления на 2 клетки. Цикл такого деления продолжается 14-24 ч. Иногда микобактерии размножаются почкованием, редко ветвлением. При культивировании рост микобактерий, определяемый макроскопически, выявляют на 5-20-е сутки в зависимости от питательной среды.

28

Рис. 2.2. Рост микобактерий в культуре с формированием колоний в виде жгутов или кос МБТ относят к медленно размножающимся микобактериям, которые могут находиться и в латентном состоянии.

Жизнеспособность. МБТ весьма устойчивы к воздействию факторов внешней среды. Вне организма человека они могут сохранять жизнеспособность много месяцев, а иногда даже до полутора лет. Прямой солнечный свет убивает МБТ в течение 1,5 ч, а ультрафиолетовые лучи - за 2-3 мин. Кипящая вода вызывает гибель МБТ во влажной мокроте через 5 мин, а в высушенной - через 25 мин. Дезинфицирующие растворы, содержащие хлор, убивают МБТ в срок до 5 ч.

МБТ, поглощенные макрофагами в процессе фагоцитоза, сохраняют свою жизнеспособность длительное время. При определенных условиях они могут вызвать заболевание после многих лет бессимптомного существования.

Изменчивость. Под действием различных факторов МБТ подвергаются биологической изменчивости, которая проявляется образованием нитевидных, актиномицетных, зернистых, кокковидных форм. Эти изменения нередко сопровождаются потерей кислотоустойчивости и снижением вирулентности.

Одним из признаков биологической изменчивости является образование так называемых L- форм МБТ, открытых в середине 1970-х годов советскими учеными. L-формы возникают при длительном воздействии на микобактерии различных факторов, например противотуберкулезных препаратов. Оставаясь жизнеспособными, они могут длительное время персистировать в организме и индуцировать противотуберкулезный иммунитет. Не исключается обратная трансформация L-форм микобактерий в обычные бактериальные формы. У больных, длительно принимавших противотуберкулезные препараты, МБТ могут существовать и в виде ультрамелких фильтрующихся форм (рис. 2.3).

29

Рис. 2.3. Ультрамелкие L-формы МБТ. Контрастирование уранилацетатом и цитратом свинца. Электронограмма. х35 000

Схема 2.2. Гены устойчивости МБТ (по М.А. Пальцеву, 2002)

Устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Важным проявлением изменчивости МБТ является устойчивость к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам.

Вусловиях антибактериальной терапии возможны точечные хромосомные мутации с изменениями в ДНК микобактерий. Они приводят к появлению устойчивых к лекарствам штаммов. Установлены гены, мутация которых обусловливает устойчивость возбудителя туберкулеза к отдельным противотуберкулезным препаратам (схема 2.2).

Впоследние годы лекарственная устойчивость МБТ наблюдается у значительного числа больных туберкулезом.

30