фтизиатрические файлики / Фтизиатрия, Перельман, 2015

Лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза и методика химиотерапии. Биологическая изменчивость - свойство, характерное для всего живого.

Поэтому появление устойчивых штаммов возбудителей туберкулеза при применении химиотерапии - явление закономерное и неизбежное. В принципе у МБТ может сформироваться устойчивость к любому противотуберкулезному препарату. Однако к одним из них она возникает быстро, к другим - относительно медленно. Темпы развития лекарственной устойчивости во многом зависят от соблюдения основных принципов химиотерапии.

О больных, выделяющих устойчивые к противотуберкулезным препаратам МБТ, нередко говорят как о больных с лекарственно устойчивым туберкулезом. Термин этот весьма условный, поскольку характеризует не форму туберкулеза, а свойства туберкулезного возбудителя, вызвавшего заболевание.

Туберкулезу с лекарственной устойчивостью МБТ уделяют особое внимание из-за его высокой эпидемической опасности и трудностей лечения.

Различают устойчивость микобактерий к лекарственным препаратам у впервые выявленных больных туберкулезом, которые ранее химиопрепаратами не лечились (первичная лекарственная устойчивость), и устойчивость у ранее лечившихся больных (вторичная лекарственная устойчивость).

Деление микобактерий на чувствительные и устойчивые производится на основании критериев, установленных клиниколабораторными исследованиями. Мерой или критерием чувствительности является минимальная концентрация препарата, задерживающая рост МБТ в стандартных условиях. Устойчивыми считают микобактерии, которые сохраняют способность к росту и размножению при определенных стандартных концентрациях противотуберкулезных препаратов в питательной среде (табл. 24.5).

При устойчивости к 2 и более препаратам штамм микобактерий называют полирезистентным. В последние годы установлено увеличение числа больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью микобактерий одновременно к 2 наиболее эффективным основным противотуберкулезным препаратам - изониазиду и рифампицину. Такой вид устойчивости называют множественной лекарственной устойчивостью (MDR-TB). Еще большую угрозу представляют МБТ с обширной лекарственной устойчивостью (XDR-TB),

281

при которой возбудители туберкулеза устойчивы не только к сочетанию изониазида и рифампицина, но и к 3 из 6 резервных препаратов. В клинических условиях выделение устойчивых к лекарствам штаммов МБТ нередко ассоциировано с поздним выявлением туберкулеза, массивным бактериовыделением, большой распространенностью туберкулезного поражения и формированием множественных полостей распада, наличием осложнений, досрочно прерванным или неадекватным лечением.

Таблица 24.5. Критерии устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам

Химиотерапию назначают сразу после диагностики туберкулеза, не откладывая ее на длительное время до получения надежных сведений о чувствительности штаммов МБТ. После ответа из лаборатории препараты, к которым выявлена устойчивость, заменяют. Обычно такая коррекция возможна после 3 мес лечения - столько времени занимают получение чистой культуры на твердых питательных средах и исследование свойств МБТ в бактериологической лаборатории.

У больных с положительной клинико-рентгенологической динамикой и прекращением бактериовыделения после 3 мес лечения используют следующие комбинации препаратов:

•при исходной устойчивости к изониазиду - рифампицин, пиразинамид и этамбутол 6 мес или рифампицин и этамбутол 9 мес; общая продолжительность до 12 мес;

•при исходной устойчивости к рифампицину - изониазид, пиразинамид, этамбутол 6 мес или изониазид и этамбутол до 9 мес; общая продолжительность до 12 мес;

•при исходной устойчивости к этамбутолу - рифампицин 4-5 мес; общая продолжительность до 8 мес.

При сохранении бактериовыделения и/или отсутствии клиникорентгенологического улучшения через 3 мес после начала лечения интенсивную фазу химиотерапии продлевают. Корректируют химиотерапию следующим образом: при устойчивости к изониазиду или к рифампицину вместо препарата, не действующего на МБТ, используют 2 резервных препарата; если МБТ устойчивы к сочетанию изониазида и рифампицина, оба препараты отменяют, назначают не менее 5 резервных противотуберкулезных препаратов в течение 6 мес. Во время лечения важно гибко индивидуализировать терапию, предупреждать и устранять побочные реакции, своевременно принимать решения о необходимости коллапсотерапии или при наличии показаний хирургического вмешательства. Фаза продолжения лечения составляет не менее 12 мес, в течение которых с учетом чувствительности МБТ используют 3-4 резервных препарата.

282

Химиотерапию больных, выделяющих лекарственно устойчивые МБТ, проводят в стационарных условиях с учетом их повышенной эпидемической опасности. В процессе лечения необходимы адекватное медикаментозное обеспечение, должный клиниколабораторный и рентгенологический контроль, консультации смежных специалистов и строгое соблюдение противоэпидемических мероприятий.

24.2. Хирургическое лечение туберкулеза легких

Вконце XIX - начале XX века для лечения больных туберкулезом легких стали широко применять искусственный пневмоторакс, для эффективности которого часто требовалось хирургическое разрушение сращений между париетальной и висцеральной плеврой.

В1910-1913 гг. для осмотра плевральной полости и разрушения плевральных сращений шведский терапевт Х. Якобеус использовал торакоскопию и термокаустику (рис. 24.1). Вскоре она стала самой распространенной операцией при туберкулезе легких.

Почти одновременно с началом применения искусственного пневмоторакса пытались создать лечебный коллапс пораженного легкого путем резекции ребер - торакопластики. Позже стали проводить и ряд других операций. Современный этап хирургии легочного туберкулеза характеризуется широким применением резекции легких.

Показания к операции при туберкулезе легких обычно возникают в следующих случаях:

•недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;

•необратимые морфологические изменения c деструкцией и фиброзом, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;

•осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулема, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом поражении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, казеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии. Осложнения и последствия туберкулезного процесса, требующие хирургического лечения:

•легочное кровотечение;

•спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

•нодулобронхиальный свищ;

•рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

•бронхоэктазы с нагноением;

•бронхолит (камень бронха);

•пневмофиброз с кровохарканьем;

•панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

283

Рис. 24.1. Коррекция искусственного пневмоторакса

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к хирургическому вмешательству могут быть неотложными и даже экстренными.

Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне интенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.

Показаниями к экстренным операциям могут быть профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких в большинстве случаев обусловлены большой распространенностью процесса и тяжелыми нарушениями функции дыхания, кровообращения, печени и почек. Для оценки этих нарушений необходимы всестороннее обследование больного, консультации терапевта и анестезиологареаниматолога.

Следует иметь в виду, что у ряда больных после удаления основного очага инфекции и интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализуются. Наиболее

284

часто это наблюдается при казеозной пневмонии, легочном кровотечении, хронической эмпиеме плевры с широким бронхоплевральным свищом.

Хирургические вмешательства, которые производят при туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов:

•резекция легких и пневмонэктомия;

•торакопластика;

•экстраплевральная пломбировка;

•операция на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);

•видеоторакоскопическая санация полости плевры;

•торакостомия;

•плеврэктомия, декортикация легкого;

•удаление внутригрудных лимфатических узлов;

•разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса.

Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грануляций или бронхиолита при бронхоскопии и рентгеноэндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий при легочном кровотечении.

При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комбинированную химиотерапию противотуберкулезными препаратами. Применяют также патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специальным показаниям - гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции ряд больных целесообразно направлять в санаторий.

Все большие операции производят под интубационным наркозом с искусственной вентиляцией легких.

Резекция легких бывает разного объема. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые малые, или экономные, резекции с удалением части 1 доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция. Еще более экономной является прецизионная (высокоточная) резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем легочной ткани.

Удаление 1 доли легкого (лобэктомия) или 2 долей (билобэктомия) обычно производят при кавернозном или фибрознокавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в 1 доле легкого. Лобэктомию производят также при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с крупными очагами в 1 доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха.

Пневмонэктомию производят главным образом при распространенном одностороннем поражении - поликавернозном процессе в 1 легком, фиброзно-кавернозном туберкулезе с бронхогенным обсеменением, гигантской каверне, казеозной пневмонии, рубцовом стенозе главного бронха. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т.е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком.

Торакопластика заключается в резекции отрезков 5-7 ребер на стороне пораженного легкого (рис. 24.2). Объем соответствующей половины грудной клетки уменьшается, снижается эластическое напряжение легочной ткани, движения легкого при дыхании становятся

285

ограниченными. В коллабированном легком уменьшается всасывание токсичных продуктов, создаются условия для спадания каверны и развития фиброза.

Рис. 24.2. Грудная стенка после торакопластики. Рентгенограммы в прямой проекции после разных вариантов семиреберной торакопластики слева

Экстраплевральная пломбировка состоит в создании лечебного коллапса пораженной части легкого путем помещения пломбы между грудной стенкой (внутригрудной фасцией) и отслоенной париетальной плеврой. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответствующего объема, который принимает нужную форму и не вызывает патологической реакции тканей (рис. 24.3). Больные переносят такую операцию легче, чем торакопластику.

Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомия) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или плохого функционального состояния больного. После операции в течение 4-5 нед каверну санируют с применением противотуберкулезных химиопрепаратов. На втором этапе выполняют закрытие полости путем торакопластики, мышечной пластики или сочетания этих методов - торакомиопластики. При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная операция -

кавернотомия с каверномиопластикой.

286

Рис. 24.3. Силиконовая экстраплевральная пломба слева (операция по поводу кавернозного туберкулеза). Рентгенограмма легких в прямой проекции

Видеоторакоскопическая санация полости плевры, как правило, является продолжением диагностической видеоторакоскопии. Из полости плевры удаляют гной, казеозные массы, наложения фибрина, полость промывают растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков (рис. 24.4). Затем через имеющиеся проколы грудной стенки в полость плевры вводят 2 дренажа для постоянной аспирации.

Рис. 24.4. Торакостома: а - окно в грудной стенке для открытого лечения эмпиемы плевры; б - сформированная торакостома

Торакостомия заключается в резекции отрезков 2-3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образуется окно. Оно позволяет проводить открытое лечение эмпиемы (см. рис. 24.4).

287

Плеврэктомия, декортикация легкого у больных хронической эмпиемой плевры заключается в удалении всего мешка с гноем, казеозными массами, фибрином (рис. 24.5). Операцию иногда называют эмпиемэктомией, подчеркивая ее радикальный характер при эмпиеме плевры. После удаления мешка эмпиемы и фиброзного панциря с легкого оно расправляется и заполняет соответствующую половину грудной полости. Дыхательная функция легкого постепенно улучшается.

Удаление казеозно-некротических лимфатических узлов при хронически текущем первичном туберкулезе часто является необходимой и высокоэффективной операцией с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

В течение последних 30-40 лет опасность хирургических вмешательств при туберкулезе легких значительно снизилась, а их эффективность возросла до 85-90%.

288

289

Рис. 24.5. Хроническая туберкулезная эмпиема плевры: а - удаленный гнойный мешок с вдавлениями от ребер на наружной стенке; б - удаленный мешок вскрыт. Его содержимое - казеозно-некротические массы, гной, фибрин

24.3. Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум

Искусственный пневмоторакс (ИП) - это введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса пораженного легкого. До открытия специфических химиопрепаратов ИП считали самым эффективным методом лечения больных туберкулезом легких, особенно его деструктивных форм.

Широкое применение противотуберкулезных препаратов и хирургических вмешательств у больных туберкулезом значительно сократило показания к ИП. Однако в настоящее время его стали опять применять чаще, особенно у больных деструктивным туберкулезом с множественной устойчивостью МБТ к химиопрепаратам.

Лечебный эффект ИП обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого. В условиях относительного коллапса каверны частично или полностью спадаются, снижается интенсивность всасывания токсинов, ускоряются репаративные процессы.

Воздух в плевральную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом. Аппарат состоит из 2 взаимно передвигающихся по вертикали сосудов, частично заполненных водой, водяного манометра, крана и мягких трубок, связывающих манометр с иглой и иглу с сосудом-газометром (рис. 24.6). В положении больного на здоровом боку прокалывают грудную стенку в четвертом-шестом межреберном промежутке по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по колебаниям манометра, который на вдохе фиксирует отрицательное (т.е. ниже атмосферного) давление. При первой пункции в плевральную полость вводят 250-300 мл воздуха. В дальнейшем по мере рассасывания воздуха повторяют его введение через 5-10 дней. Объем воздуха в плевральной полости контролируют рентгенологическим методом. Лечебным коллапсом считают спадание легкого на 1/3 первоначального размера легочного поля.

290