фтизиатрические файлики / Фтизиатрия, Перельман, 2015

горизонтальный уровень жидкости (рис. 19.20). При кавернозном туберкулезе может быть информативным бактериологическое исследование. У больных с нагноившейся кистой лечение антибиотиками широкого спектра обычно дает быстрый клинический эффект.

Кавернозный туберкулез иногда приходится дифференцировать с полостной формой рака легкого. Распадающийся раковый узел часто расположен в передних сегментах, что нехарактерно для поражения туберкулезной природы. Толщина стенки полости при раке неравномерная, внутренний контур неровный. Раковую полость обычно окружает довольно широкая зона перикавитарной инфильтрации. Опухоль связана с корнем легкого широкой тяжистой «дорожкой» (рис. 19.21). При наличии регионарных метастазов в корне легкого обнаруживают увеличенные лимфатические узлы. При кавернозном туберкулезе тень «дорожки» к корню легкого тонкая, полосковидная. В мокроте у больных раком легкого МБТ отсутствуют, а в бронхиальном содержимом при повторных исследованиях можно обнаружить клетки опухоли.

Рис. 19.19. Буллезная эмфизема правого легкого. КТ

231

Рис. 19.20. Нагноившаяся киста верхней доли правого легкого. Рентгенограмма легких в прямой проекции

В дифференциальной диагностике кавернозного туберкулеза и абсцесса легкого существенное значение имеют анамнестические данные. В мокроте МБТ при абсцессе не обнаруживают, но часто имеются эластические волокна и кристаллы холестерина. При рентгенологическом исследовании полость абсцесса чаще имеет большие размеры и неправильную форму. В полости может быть горизонтальный уровень жидкости (рис. 19.22). Наружный контур стенки абсцесса нечеткий, внутренний неровный, бухтообразный. Вокруг абсцесса нередко выявляют широкую зону перифокального воспаления, очаговые изменения отсутствуют. Чаще наблюдают правостороннюю и нижнедолевую локализацию абсцесса. Реже полость абсцесса локализуется в верхнем отделе легкого, имеет тонкие стенки, небольшие размеры и не содержит жидкости. В этом случае ее сходство с туберкулезной каверной весьма велико. Существенное значение может иметь фибробронхоскопия.

232

Рис. 19.22. Абсцесс верхней доли правого легкого: а - рентгенограмма легких в прямой проекции; б - КТ

Обнаружение в диагностическом материале элементов туберкулезной гранулемы или МБТ проясняет туберкулезную этиологию заболевания.

234

Таблица 19.7. Дифференциальная диагностика кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза, абсцесса, полостной формы рака

Клинико-рентгенологическая картина туберкулезного экссудативного плеврита во многом сходна с плевритом при пневмонии. Плеврит с небольшим серозным выпотом может возникать одновременно с воспалением легких (парапневмонический плеврит) или более поздно при прогрессировании пневмонии (метапневмонический плеврит). При дифференциальной диагностике неспецифического и туберкулезного плеврита следует учитывать характер поражения легочной ткани, а также преимущественно нейтрофильный или лимфоцитарный состав цитограммы экссудата.

Опухолевые плевриты в большинстве случаев возникают в результате метастазирования опухоли в плевру и легкие, реже - как симптом первичной опухоли плевры - мезотелиомы (рис. 19.24). В распознавании этиологии плеврита важно обнаружение первичной опухоли, которая чаще локализуется в молочной или поджелудочной железе,

235

почке, легком, желудке, яичнике. Экссудат при опухоли нередко геморрагический. Он быстро накапливается, несмотря на повторные попытки его удаления, нередко содержит опухолевые клетки.

Рис. 19.23. Дифференциальная диагностика экссудативного плеврита и ателектаза легкого: а - экссудативный плеврит слева; б - ателектаз левого легкого. Рентгенограммы легких в прямой проекции

Рис. 19.24. Мезотелиома плевры справа. КТ Иногда туберкулезный плеврит приходится дифференцировать с плевральным выпотом

при микозе. В экссудате при микотическом плеврите обнаруживают грибы. Имеют значение и серологические пробы для обнаружения антител к компонентам мицелия гриба.

Инфильтрация плевральных листков и фибринозный выпот в плевральную полость хорошо определяются с помощью КТ. Исследование жидкости, полученной при пункции плевральной полости, позволяет отличить экссудат от транссудата, ориентироваться в аллергической,

236

воспалительной или опухолевой природе экссудата. Иногда при исследовании экссудата удается обнаружить МБТ или опухолевые клетки, что позволяет установить этиологию процесса. Ценная диагностическая информация может быть получена при исследовании экссудата методом ПЦР. Определение в экссудате ДНК микобактерий позволяет верифицировать диагноз. В сложных диагностических ситуациях следует прибегать к наиболее эффективному методу верификации этиологии экссудативного плеврита - видеоторакоскопии с биопсией плевры.

Прямые и косвенные признаки, свидетельствующие о туберкулезном плеврите приведены в табл. 19.8.

Таблица 19.8. Прямые и косвенные признаки туберкулезного плеврита

Туберкулез верхних дыхательных путей приходится дифференцировать с неспецифическими воспалительными процессами и злокачественными опухолями. Туберкулез чаще наблюдается у лиц молодого и среднего возраста с прогрессирующим туберкулезным поражением легких.

При неясной этиологии заболевания определенное значение имеют туберкулиновые пробы: положительная и тем более гиперергическая реакции указывают на вероятность туберкулеза.

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют бактериологическое и гистологическое исследования материала, полученного при эндоскопии. При отсутствии МБТ обнаружение элементов неспецифического воспаления, опухоли или туберкулезной гранулемы верифицирует диагноз.

ГЛАВА 20 ТУБЕРКУЛЕЗ И МАТЕРИНСТВО

Беременность и роды сопровождаются перестройкой функций эндокринной системы, изменениями иммунитета, метаболизма и являются факторами риска заболевания туберкулезом. Заболеваемость беременных и родильниц в 1,5-2 раза выше, чем общая заболеваемость женщин туберкулезом. Заболевают туберкулезом чаще в первые 6 мес после родов.

237

Развитие туберкулеза во время беременности может быть ассоциировано с ВИЧ-инфекцией. В этих случаях туберкулезное поражение обнаруживают не только в легких, но и в других органах.

Женщины, больные туберкулезом, в период беременности и после родов подлежат совместному наблюдению фтизиатром и акушером-гинекологом.

Туберкулез у беременных чаще возникает в результате реактивации эндогенной туберкулезной инфекции. Обнаруживают различные формы туберкулеза легких. Его тяжелое течение может оказать неблагоприятное влияние на развитие плода и привести к выкидышу.

Первые проявления туберкулеза нередко связывают с токсикозом беременности. Обнаруживают туберкулез у беременных при обследовании по поводу жалоб, типичных для туберкулезной интоксикации. При их появлении наблюдающий беременную акушергинеколог должен направить ее в противотуберкулезный диспансер для обследования - рентгенографии легких на цифровом малодозном аппарате.

В большинстве случаев туберкулез не является основанием для прерывания беременности. Комплексная терапия часто позволяет сохранить беременность без ущерба для здоровья матери и ребенка.

Показания к прерыванию беременности у больных туберкулезом:

•прогрессирующее течение впервые выявленного туберкулеза легких, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез;

•фиброзно-кавернозный, диссеминированный или цирротический туберкулез легких;

•туберкулез легких в сочетании с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженной легочно-сердечной, сердечно-сосудистой, почечной недостаточностью;

•туберкулез легких, при котором требуется хирургическое вмешательство.

Прерывать беременность следует с согласия женщины в течение первых 12 нед. В период подготовки к прерыванию беременности и после ее прерывания необходимо усилить противотуберкулезную терапию. Повторная беременность рекомендуется не раньше чем через 2-3 года.

Для родов больную туберкулезом женщину направляют в специальный родильный дом. Если такого родильного дома нет, акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения организационных мер, исключающих контакт больной со здоровыми роженицами.

При туберкулезе легких с легочно-сердечной недостаточностью, наличии искусственного пневмоторакса целесообразно кесарево сечение.

Внутриутробное заражение плода МБТ происходит редко. Механизм такого заражения гематогенный через пупочную вену или аспирационный, инфицированной амниотической жидкостью.

Дети, родившиеся у больных туберкулезом женщин, как правило, не инфицированы МБТ. Однако после рождения контакт ребенка с больной матерью весьма опасен.

Новорожденных от больных туберкулезом матерей вакцинируют в зависимости от их состояния вакцинами БЦЖ или БЦЖ-М. После вакцинации мать и ребенка разобщают на 6 нед, т.е. на срок формирования у ребенка иммунитета. При наличии противопоказаний к вакцинации или невозможности разобщения ребенку проводят химиопрофилактику.

238

Грудное вскармливание новорожденных разрешают только матерям с неактивным туберкулезом. Мать в это время не должна принимать противотуберкулезные препараты.

До выписки из родильного дома у окружающих ребенка лиц проводят контрольные рентгенологические исследования легких.

Своевременное выявление туберкулеза и его лечение во время беременности и после родов позволяют излечить большинство женщин и обеспечить рождение здорового ребенка.

ГЛАВА 21 ТУБЕРКУЛЕЗ ВНЕЛЕГОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Статистические данные о поражении туберкулезом не органов дыхания, а других органов человеческого тела чрезвычайно варьируют. В разных странах и по разным статистикам на так называемый внелегочный туберкулез приходится от 8 до 46% общего числа больных туберкулезом. Заболеваемость внелегочным туберкулезом резко возрастает при широком распространении ВИЧ-инфекции и туберкулеза среди крупного рогатого скота. Внелегочный туберкулез чаще поражает кости и суставы, мочеполовую систему, периферические лимфатические узлы, реже - нервную систему, органы брюшной полости, глаза, кожу.

Наиболее опасно поражение центральной нервной системы.

21.1. Туберкулез центральной нервной системы

Основными формами туберкулезного поражения центральной нервной системы являются туберкулезный менингит и туберкулема головного мозга.

21.1.1. Туберкулезный менингит

Туберкулезным менингитом называют туберкулезное воспаление мягких оболочек головного и спинного мозга.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулезный менингит у детей может быть осложнением первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, у взрослых - осложнением диссеминированного туберкулеза. В ряде случаев туберкулезный менингит может быть единственным проявлением туберкулезного процесса и источником распространения МБТ не выявляется.

Проникновение МБТ в сосуды мягкой мозговой оболочки обычно происходит при бактериемии через гематоэнцефалический барьер.

Туберкулезный менингит, как правило, имеет базилярную локализацию. В оболочках мозга на фоне васкулита возникают туберкулезные гранулемы, в которых происходит казеозный некроз. Прорыв казеозных масс в спинномозговую жидкость вызывает бурную иммунную реакцию. По своей сути она подобна кожной реакции на введение большой дозы туберкулина сенсибилизированному человеку. Процесс может распространяться на вещество мозга (менингоэнцефалит), поражать спинной мозг и нервные корешки (спинальная форма менингита).

Клиническая картина. Заболевание начинается с недомогания, светобоязни, нарушения сна. Температура тела вначале бывает субфебрильной, а затем повышается до 38 °С. Возникает и постепенно усиливается головная боль, наблюдается рвота. Развивается менингеальный синдром в виде ригидности затылочных мышц, втяжения мышц живота, положительных симптомов Кернига и Брудзинского, парезов и параличей черепно-мозговых нервов, опистотонуса (положение больного на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами). В случаях очаговых поражений головного мозга возникают гемипарез, гемиплегия.

239

При отсутствии лечения развиваются адинамия, спутанность сознания, кома и к началу 4-й недели может наступить смерть.

Диагностика. Большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости. При пункции прозрачная спинномозговая жидкость вытекает частыми каплями, давление повышено до 300400 мм вод. ст. Число клеток увеличено до 100-400 в 1 мм3 с преобладанием лимфоцитов, повышено содержание белка - от 0,66 до 3,3 г/л, при спинальных формах до 100 г/л и более. Содержание сахара и хлоридов понижено. При стоянии спинномозговой жидкости в течение суток выпадает нежная фибринная пленка в виде сетки, которая весьма типична для туберкулезного менингита.

МБТ в спинномозговой жидкости обнаруживают у 10-20% больных. С помощью иммуноферментного анализа у большинства больных (до 90%) выявляют противотуберкулезные антитела.

В анализе крови количество лейкоцитов может быть значительно повышено со сдвигом влево, отмечаются лимфопения и повышенная СОЭ.

Реакция на туберкулин в начале заболевания часто бывает сниженной и даже отрицательной (отрицательная анергия). По мере улучшения состояния больного чувствительность к туберкулину восстанавливается.

Имеет значение исследование глазного дна. В сосудистой оболочке глаза можно обнаружить бугорковые высыпания. Диски зрительных нервов бывают застойными из-за отека головного мозга. Иногда выявляют неврит зрительного нерва. При КТ или МРТ головного мозга отмечают расширение желудочков (гидроцефалия).

Заболеваемость менингитом детей и подростков резко уменьшает противотуберкулезная вакцинация.

До введения в практику стрептомицина туберкулезный менингит был смертельным заболеванием. В настоящее время своевременно начатое лечение, основу которого составляет противотуберкулезная химиотерапия, позволяет, как правило, излечивать таких больных.

21.1.2. Туберкулема мозга

Туберкулема мозга наблюдается редко, в основном у молодых людей. Возникает она из гематогенных очагов туберкулезной инфекции. Клиническая картина обусловлена объемным образованием в головном мозге. Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту. Иногда можно выявить очаговые и менингеальные симптомы, при исследовании глазного дна - застойные диски зрительных нервов.

Основными методами визуализации туберкулемы мозга являются КТ и МРТ.

Лечение туберкулемы мозга состоит в ее хирургическом удалении на фоне противотуберкулезной химиотерапии.

21.2. Туберкулез костей и суставов

Заболевают костно-суставным туберкулезом в любом возрасте. Однако у детей и подростков заболевание отличается большей распространенностью и значительными нарушениями функций пораженного отдела скелета.

Примерно в половине случаев туберкулезный процесс локализуется в позвоночнике, реже - в тазобедренном и коленном суставах, значительно реже - в локтевом и плечевом суставах, костях стопы, кисти.

Патогенез и патологическая анатомия. Поражение костей и суставов происходит гематогенно в первичном периоде туберкулезной инфекции или при поздней реактивации процесса в

240