фтизиатрические файлики / Фтизиатрия, Перельман, 2015

221

Рис. 19.5. Рак верхушки правого легкого: а - фрагмент продольной томограммы правого легкого; б - КТ

Основными отличиями актиномикоза от инфильтративного туберкулеза, если не обнаружены друзы в мокроте или гное, являются отсутствие МБТ, очагов бронхогенного обсеменения и прогрессирующее течение заболевания, несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию.

Ателектаз и инфаркт легкого, осложненные пневмонией, иногда приходится дифференцировать с инфильтративным туберкулезом. На рентгенограммах тень зоны ателектаза гомогенная с четкими контурами, что отличает ее от неоднородной тени туберкулезного инфильтрата. Для окончательного диагноза ателектаза необходимо бронхоскопическое исследование, которое устанавливает причину обтурации бронха и позволяет провести лечебные мероприятия.

У больных с инфарктом легкого, осложненным пневмонией, в анамнезе учитывают наличие флебита и тромбоза вен конечностей и таза. Инфаркт может локализоваться в любом отделе легких, но несколько чаще наблюдается в нижней доле справа. Проявляется он остро, протекает с болью в груди, кашлем с мокротой, одышкой, кровохарканьем, лихорадкой. На рентгенограммах в легком определяется участок затемнения различных размеров округлой, треугольной или вытянутой формы. В окружающей легочной ткани отсутствуют очаги бронхогенного обсеменения, характерные для инфильтративного туберкулеза.

Казеозная пневмония. В клинической практике часто наблюдаются диагностические ошибки, связанные с запоздалым диагнозом казеозной пневмонии. Отрицательную реакцию на туберкулин и отсутствие бактериовыделения в начале заболевания ошибочно рассматривают как признаки, исключающие туберкулезную этиологию поражения. Между тем отрицательная реакция на туберкулин является проявлением отрицательной анергии - типичного признака казеозной пневмонии. Следует также иметь в виду, что бактериовыделение у больных казеозной пневмонией обычно появляется только на 2-3-й неделе заболевания. Знание и учет этих важных обстоятельств позволяют избежать опасных диагностических ошибок.

222

Туберкулема легкого иногда представляет немалые трудности при дифференциальной диагностике с периферическим раком легкого, доброкачественной опухолью, метастазом злокачественной опухоли, реже с неспецифической пневмонией, заполненной кистой, пневмомикозом, осумкованным плевритом, пороком развития бронхов или сосудов легких

(табл. 19.6).

Таблица 19.6. Дифференциальная диагностика туберкулемы, периферического рака, доброкачественной опухоли, неспецифической пневмонии

Для диагноза всегда важен анамнез. Реакция на туберкулин при туберкулеме нередко гиперергическая, при раке слабоположительная или отрицательная. На КТ контуры туберкулемы обычно довольно четкие, в окружающей легочной ткани имеются фиброзные и очаговые изменения, перифокальная инфильтрация появляется лишь при ее прогрессировании. В случаях близкого расположения туберкулемы к междолевой щели она не «прорастает» листки междолевой плевры. Очертания узла раковой опухоли менее резкие, чем

223

у туберкулемы. Наружный край опухоли часто бугристый, с тяжистостью вокруг (рис. 19.6). В области входа в опухоль сосудисто-бронхиального пучка иногда определяется своеобразное углубление - вырезка. Тень раковой опухоли в отличие от туберкулемы обычно довольно однородная и, как правило, не содержит известковых включений. Полость распада при туберкулеме чаще обнаруживается в ее периферических отделах и имеет серповидную форму. Зона распада может увеличиваться и захватывать центральные отделы туберкулемы. При полном отторжении казеоза на месте туберкулемы обнаруживается тонкостенная полость. В раковом узле возможно обнаружение одной или нескольких полостей распада с толстыми стенками (рис. 19.7).

Рис. 19.6. Узловой периферический рак легкого. Фрагменты КТ

224

Рис. 19.7. Периферический рак легкого с распадом. Фрагменты КТ

Лимфатические узлы при туберкулеме нормальных размеров, в них могут быть кальцинаты. Раку при метастазировании свойственны увеличенные внутригрудные узлы.

Ценные данные иногда можно получить при многократном бактериологическом исследовании мокроты на МБТ и цитологическом исследовании на опухолевые клетки. Однако обнаружение МБТ не всегда свидетельствует о туберкулезе, так как они могут выделяться из старого туберкулезного очага в распадающейся раковой опухоли.

Важным методом для уточнения диагноза является биопсия через бронхоскоп или путем трансторакальной пункции под контролем КТ или рентгенотелевидения. При невозможности исключить рак показано оперативное вмешательство. У отдельных больных с небольшим фокусом допустимо наблюдение в течение 2-3 мес с КТ-контролем за динамикой тени в легком. Однако подобная тактика должна быть исключением, а не правилом (рис. 19.8, 19.9).

Рис. 19.8. Динамика роста периферического рака правого легкого: а - начало наблюдения; б - через 5 мес; в - через 9 мес. Фрагменты рентгенограмм легких в прямой проекции

Дифференциальная диагностика туберкулемы и одиночного метастаза рака в легкое начинается с анамнестических сведений и обследования пациента с целью исключения опухоли в другом органе. Метастатическая опухоль в отличие от туберкулемы располагается в неизмененной легочной ткани и при рентгенологическом исследовании проявляется однородной тенью с ровными контурами. Нет «дорожки» к корню легкого, и, как правило, не бывает полости распада. Множественные метастазы также локализуются на фоне малоизмененной ткани легкого (рис. 19.10), в то время как множественные туберкулемы - на фоне полиморфных туберкулезных очагов и фиброзных изменений.

226

Рис. 19.9. Динамика роста периферического рака правого легкого. КТ

Рис. 19.10. Множественные метастазы аденоиднокистозного рака трахеи в легкие. КТ

227

Эхинококковая киста в рентгенологическом изображении имеет вид округлого затемнения без изменений окружающей легочной ткани и «дорожки» к корню легкого (рис. 19.15). При расположении кисты в периферических отделах легкого ее жидкое содержимое определяется ультразвуковым сканированием. С помощью КТ грудной клетки можно по различиям плотности патологического фокуса в легком дифференцировать кисту от туберкулемы. При эхинококкозе легкого кисты нередко выявляются и в печени.

Туберкулему легкого иногда приходится дифференцировать с внутрилегочной артериовенозной аневризмой - пороком развития сосудов легкого, при котором происходит сброс крови из ветви легочной артерии в вену. Типичную картину внутрилегочной аневризмы позволяют обнаружить КТ и ангиопульмонография (рис. 19.16).

Необходимость в дифференциальной диагностике туберкулемы с аспергилломой обусловлена большим сходством в их рентгенологической картине. Аспергиллома - один из видов висцерального микоза. Он иногда осложняет химиотерапию туберкулеза и заключается в формировании объемного образования из гриба Aspergillus fumigatus или Aspergillus niger в санированной туберкулезной каверне, бронхоэктазе или в плевральной полости. Важным признаком аспергилломы является краевая полоска воздуха, которая на большом протяжении прилежит к микотической популяции, имеющей форму шара (рис. 19.17). Довольно частым клиническим симптомом аспергилломы является кровохарканье. Диагноз аспергилломы подтверждает обнаружение в мокроте мицелия гриба.

Рис. 19.15. Эхинококковая киста в левом легком. КТ

228

Рис. 19.16. Внутрилегочная артериовенозная аневризма. Ангиопульмонограмма: а - катетер, проведенный в легочную артерию; б - заполненный контрастным раствором надувной баллон катетера; в - контрастированная аневризма; г - приводящая артерия; д - отводящая вена При кавернозном туберкулезе легкого рентгенологическую картину необходимо дифференцировать с воздушной кистой, буллой, полостной формой рака, хроническим абсцессом легкого. При фиброзно-кавернозном туберкулезе рентгенологические данные

229

могут иметь сходство с таковыми при полостной форме рака, бронхоэктазах, грибковых и паразитарных заболеваниях, силикотуберкулезе.

Воздушную солитарную кисту, или буллу, в легком чаще обнаруживают у лиц с полным клиническим благополучием при контрольном рентгенологическом исследовании. Воздушная киста имеет тонкую ровную стенку. Окружающая легочная ткань не изменена, отсутствуют очаги и «дорожка» к корню легкого (рис. 19.18). Буллезная эмфизема на рентгенограммах представлена тонкостенными кольцевидными тенями округлой формы, которые имеют четкие контуры. Они не изменяются при дыхании и локализуются в основном субплеврально. Наиболее четко полости визуализируются на КТ (рис. 19.19).

Рис. 19.17. Аспергиллома легкого. Фрагменты КТ

Рис. 19.18. Воздушная киста легкого. Фрагмент КТ

Отличить прогрессирующий кавернозный туберкулез от нагноившейся кисты легкого довольно сложно. При рентгенологическом исследовании в полости может появиться

230