фтизиатрические файлики / Фтизиатрия, Перельман, 2015

колпачок авторучки и др.). Диагноз устанавливают с помощью бронхоскопии. Классическим примером эндогенного инородного тела является камень бронха - бронхолит. Он выпадает в просвет бронха из пораженного туберкулезом кальцинированного лимфатического узла.

Трудности вызывает дифференциальная диагностика малой формы туберкулезного бронхоаденита. При наличии симптомов интоксикации, положительной пробы Манту, пневмофиброза эту форму бронхоаденита нередко ошибочно диагностируют у больных хроническим бронхитом. Детально оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов позволяет КТ. Бронхоскопическая картина катарально-гнойного или гнойного эндобронхита соответствует хроническому бронхиту, а обнаруженный туберкулез бронха - туберкулезному бронхоадениту. Имеет значение и динамика рентгенологической картины. Появление в области корня легкого мелких кальцинатов свойственно туберкулезу.

Основные дифференциально-диагностические критерии туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, центрального рака, саркоидоза I стадии и лимфогранулематоза приведены в табл. 19.1.

Первичный туберкулезный комплекс наиболее часто приходится дифференцировать с острой пневмонией. У детей острая лобарная и сегментарная пневмония при кори и коклюше по клиникорентгенологическим признакам и реакции регионарных лимфатических узлов во многом сходна с первичным туберкулезным комплексом. Однако первичный туберкулезный комплекс начинается менее остро, протекает с менее выраженными симптомами интоксикации, чем пневмония. В легких при первичном комплексе хрипы не выслушиваются или бывают немногочисленными. На рентгенограмме затемнение в легком часто имеет среднюю интенсивность и неоднородную структуру, особенно в периферических отделах, где просматриваются отдельные очаговые тени.

При острой пневмонии у детей и подростков, ранее инфицированных МБТ, чувствительность к туберкулину снижается, иногда наступает анергия. Развитие первичного туберкулеза, напротив, приводит к повышению чувствительности к туберкулину и частому появлению гиперергической реакции на внутрикожное введение 2 ТЕ.

Таблица 19.1. Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, саркоидоза I стадии, лимфогранулематоза, центрального рака легкого

211

Окончание табл. 19.1

Острая пневмония более динамична. На фоне лечения антибиотиками наблюдается параллелизм в ослаблении симптомов интоксикации и рассасывании воспалительных изменений в легких. При туберкулезе неспецифическая антибактериальная терапия не оказывает выраженного положительного эффекта. Обратное развитие специфического воспаления происходит медленно. На поздних этапах первичного комплекса можно обнаружить отложение солей кальция в легочном компоненте и лимфатических узлах.

Проявления затянувшейся пневмонии вирусной, аденовирусной и бактериальной природы также имеет много общего с первичным туберкулезным комплексом. Изменения часто локализуются в хорошо вентилируемых сегментах легкого, имеют малую клиническую выраженность, при лечении антибиотиками широкого спектра действия исчезают медленно. В таких случаях особое значение имеет туберкулинодиагностика. У больных с затянувшейся пневмонией проба Манту с 2 ТЕ обычно слабоположительная или отрицательная. Вираж чувствительности к туберкулину или усиление реакции на введение 2 ТЕ указывают на туберкулезную этиологию заболевания. Для нее также типичны постепенное начало заболевания, относительно хорошее общее состояние больного, преобладание в клинической картине симптомов интоксикации. Для пневмонии характерны более острое начало болезни, большая выраженность симптомов интоксикации, чаще встречающаяся нижнедолевая локализация воспаления. Во время бронхоскопии у больного пневмонией выявляют диффузную гиперемию и отечность слизистой оболочки бронхов обоих легких, в просвете бронхов - скопление слизисто-гнойного секрета. При туберкулезе специфическое воспаление в стенке бронха обычно имеет ограниченную протяженность и локализуется в области увеличенных лимфатических узлов.

При наличии у больного кашля с мокротой необходимо ее исследование на МБТ, другую флору, грибы. В сложных ситуациях бактериологическое исследование мокроты должно быть дополнено ПЦР со специфичным для МБТ праймером.

Основные дифференциально-диагностические критерии первичного туберкулезного комплекса, острой и затянувшейся неспецифической пневмонии приведены в табл. 19.2.

212

Таблица 19.2. Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса, острой неспецифической и затянувшейся пневмонии

Диссеминированный туберкулез легких. Разнообразие клинических и рентгенологических проявлений диссеминированного туберкулеза легких обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с другими диссеминированными поражениями.

Клинические проявления при диссеминированных поражениях легких разной этиологии довольно однообразны: одышка, кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, реже - кровохарканье. Симптомы поражения легких нередко сочетаются с проявлениями интоксикационного синдрома. При объективном обследовании больного, анализе лабораторных и рентгенологических данных установить диагноз часто не удается.

Диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с саркоидозом II стадии, карциноматозом, двусторонней неспецифической очаговой пневмонией, силикозом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, гистиоцитозом Х, гемосидерозом, застойным легким вследствие сердечной патологии, некоторыми системными заболеваниями. Необходимо также иметь в виду возможность лекарственных, септических, ревматических и травматических поражений легких.

При дифференциальной диагностике наиболее ценными методами являются бактериологическое исследование бронхиального содержимого, КТ с высоким разрешением и морфологическое исследование биоптата легкого, полученного при бронхоскопии, трансторакальной пункции, видеоторакоскопии или, что надежнее всего, мини-торакотомии.

Саркоидоз легких II стадии, как и подострый гематогеннодиссеминированный туберкулез, может протекать бессимптомно. У большинства больных течение саркоидоза доброкачественное со склонностью к спонтанному рассасыванию гранулематозных

213

поражений. При дифференциальной диагностике учитывают, что саркоидозом чаще заболевают женщины. Нередко при саркоидозе наблюдают полное несоответствие между большими размерами внутригрудных лимфатических узлов и изменениями в легких, с одной стороны, и хорошим самочувствием больного - с другой. Одышка у больных саркоидозом бывает относительно редко. Характерна системность поражения - вовлекаются не только лимфатические узлы и легкие, но и глаза, кости, печень, сердце, околоушные железы. На коже голеней примерно у 1/4 больных наблюдают узловатую эритему. Реакция на туберкулин отрицательная или слабоположительная. Характерны гиперкальциемия и повышение содержания гамма-глобулинов в крови. Рентгенологическое исследование выявляет наряду с увеличением внутригрудных лимфатических узлов наибольшее скопление очагов в средних и нижних отделах легких. При бронхоскопии на слизистой оболочке бронхов могут быть обнаружены саркоидные гранулемы. Сканирование с изотопом 67Ga позволяет обнаружить его накопление в лимфатических узлах. Верификацию диагноза саркоидоза проводят с помощью биопсии и гистологического исследования лимфатического узла, слизистой оболочки бронха или ткани легкого. В биоптате обнаруживают свежую или рубцующуюся эпителиоидноклеточную гранулему без перифокального воспаления и казеозного некроза. В поздних стадиях саркоидная гранулема подвергается гиалинизации и фиброзу.

Множественные мелкие метастазы злокачественной опухоли в легкие (карциноматоз) в

большинстве случаев наблюдаются у больных, которые уже были оперированы или прошли другое лечение по поводу онкологического заболевания. Однако иногда метастазы в легких обнаруживают раньше первичной опухоли.

Основными клиническими проявлениями карциноматоза являются упорный сухой кашель и некупируемая одышка. При рентгенологическом исследовании выявляют густую мелкоочаговую диссеминацию на всем протяжении легочных полей. Очаги имеют четкие, ровные контуры без тенденции к слиянию и распаду. При подозрении на карциноматоз необходимо исследовать желудок, молочные железы, почки, толстую кишку, щитовидную, предстательную и поджелудочную железы, половые органы с целью выявления первичной опухоли. Для верификации диагноза лучше использовать открытую биопсию легкого путем мини-торакотомии.

Двусторонняя неспецифическая очаговая пневмония отличается от диссеминированного туберкулеза более выраженными симптомами поражения органов дыхания. Отмечаются кашель, выделение слизисто-гнойной мокроты, сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Число очаговых теней в легких на рентгенограмме относительно небольшое. Бактериологическое исследование мокроты выявляет рост неспецифической микрофлоры. Антибактериальная терапия быстро приводит к улучшению состояния и положительной рентгенологической динамике.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза, саркоидоза II стадии, карциноматоза, двусторонней очаговой пневмонии представлена в табл. 19.3.

Таблица 19.3. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза, саркоидоза II стадии, карциноматоза, двусторонней очаговой пневмонии

При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза с силикозом учитывают профессиональный анамнез. В отличие от туберкулеза для силикоза

характерна большая длительность болезни с клинической картиной бронхита и эмфиземы. Обращает внимание вполне удовлетворительное состояние больного при обширных изменениях в легких. Очаговые тени в легких имеют четкие очертания, хорошо видны грубые фиброзные изменения. Обнаружение МБТ в мокроте при силикозе является признаком смешанного заболевания - силикотуберкулеза.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит проявляется прогрессирующей дыхательной недостаточностью, кашлем, правожелудочковой недостаточностью. На рентгенограммах вначале могут выявляться множественные очаги и фокусы в средних и нижних отделах легких, а затем формируется картина «сотового легкого». На КТ зоны активного альвеолита имеют вид матового стекла. Верификацию диагноза проводят с помощью биопсии легкого. Желательно избегать получения биоптатов из средней доли правого легкого и язычковых сегментов левого легкого, так как в них часто имеются другие, не свойственные альвеолиту фиброзные изменения.

Поражение легких при гистиоцитозе Х чаще наблюдается у детей, подростков, лиц молодого возраста. Морфологической основой патологии являются гранулемы из гистиоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, а также диффузная гистиоцитарная инфильтрация. На

215

рентгенограммах легких отмечают мелкоочаговую диссеминацию и множественные воздушные кисты диаметром около 1 см («сотовое легкое»). У некоторых больных обнаруживают характерную для гистиоцитоза Х триаду: несахарный диабет, экзофтальм, деструктивный остеолиз. Часто возникает односторонний или даже двусторонний пневмоторакс.

Экзогенный аллергический альвеолит патогенетически связан с реакцией легочной ткани на различные аллергены. Рентгенологическая картина характеризуется мелкими очагами диссеминации. Однако возможно формирование и более крупных очагов, аналогичных таковым при крупноочаговом диссеминированном туберкулезе. В дальнейшем, однако, рентгенологические изменения приобретают типичную для диссеминированных процессов картину диффузного фиброза, которая отличается от туберкулеза отсутствием очагов в легких. Верификацию диагноза производят с помощью биопсии легкого. В биоптате находят отек и инфильтрацию межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами и эозинофилами. В поздней стадии биопсия неинформативна - обнаруживают лишь диффузный фиброз легкого.

Гемосидероз легких возникает в результате повторных множественных кровоизлияний и диффузных отложений гемосидерина. Среди клинических проявлений заболевания отмечают кровохарканье. В отличие от диссеминированного туберкулеза в легких выслушивают сухие и влажные хрипы. Особенностью рентгенологической картины является поражение нижних и средних отделов легких и иногда лимфатических узлов корней легких. Диагноз гемосидероза подтверждают при обнаружении в содержимом бронхов гемосидерофагов.

При системных заболеваниях с поражением соединительной ткани и сосудов возможны прогрессирующие изменения в легких, подобные таковым при диссеминированном туберкулезе. Такие изменения наблюдают при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера. Реакция на туберкулин у этих больных обычно отрицательная, а при наличии деструкции в легких МБТ в мокроте не выявляются. Экссудативный плеврит при системной красной волчанке и узелковом периартериите, как правило, двусторонний, а при туберкулезе односторонний. При необходимости верификации диагноза производят биопсию легкого.

К сожалению, в силу объективных трудностей, верифицировать диагноз при диссеминированных поражениях легких иногда не удается. В этих случаях для уточнения возможной туберкулезной этиологии процесса применяют терапию ех juvantibus.

Очаговый туберкулез легких у ряда больных необходимо дифференцировать с периферическим раком, доброкачественной опухолью, неспецифической очаговой пневмонией, грибковым поражением легкого. При дифференциальной диагностике учитывают эпидемиологические моменты и более частое возникновение рака в пожилом возрасте. Анализируют детали КТ-картины и пытаются бактериологическим и цитологическим исследованием бронхиального содержимого обнаружить МБТ или опухолевые клетки. При безуспешности этих попыток иногда используют пробу Коха, ПЦР. В сложных и сомнительных случаях распространено пробное назначение противотуберкулезных препаратов на 2-2,5 мес с последующим КТ-контролем. Положительная динамика свидетельствует о туберкулезе, а отсутствие изменений или увеличение размеров - об опухоли. Важно разъяснить подобную тактику больному и не превышать сроки пробного лечения и контроля.

Неспецифическая очаговая пневмония отличается острым началом и выраженностью клинических проявлений. Повышенная температура тела, кашель с мокротой, влажные хрипы в легких у больных пневмонией бывают несравненно чаще, чем у больных очаговым туберкулезом. Пневмонические очаги локализуются преимущественно в нижних долях легких, а на рентгенограммах в отличие от туберкулезных очагов проявляются тенями невысокой интенсивности. Через 2-3 нед лечения очаговые тени при пневмонии исчезают.

216

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза, очаговой пневмонии, периферического рака и доброкачественной опухоли представлена в табл. 19.4. Нередко у больных очаговым туберкулезом с нарушенным самочувствием диагностируют тиреотоксикоз или вегетососудистую дистонию. Решающую роль в дифференциальной диагностике имеют рентгенологическое исследование легких и бактериологическое исследование бронхиального содержимого.

Инфильтративный туберкулез легких приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией (табл. 19.5).

При дифференциальной диагностике следует учитывать ряд анамнестических и рентгенологических признаков, свойственных инфильтративному туберкулезу легких и перечисленным заболеваниям. В подтверждении диагноза инфильтративного туберкулеза большое значение принадлежит бактериологическому исследованию.

При дифференциальной диагностике туберкулезного инфильтрата и периферического рака легкого обращают внимание на предыдущие снимки легких. Сравнение более старых и свежих рентгенограмм позволяет получить представление о динамике процесса.

Из различных вариантов периферического рака легкого чаще встречается узловой рак. На рентгенограммах он характеризуется относительно равномерной тенью средней интенсивности с ровными или бугристыми контурами (рис. 19.2). От тени опухоли в сторону плевры и легочной ткани могут отходить тяжи. Клинические симптомы периферического рака легкого появляются лишь после того, как опухоль начинает распадаться, сдавливать и прорастать крупные бронхи, грудную стенку или метастазировать. При этом рентгенологические проявления периферического рака приближаются к таковым при центральном раке. Появляются, в частности, признаки гиповентиляции (рис. 19.3).

Таблица 19.4. Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза, очаговой пневмонии, периферического рака, доброкачественной опухоли

Окончание табл. 19.4

217

Таблица 19.5. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза, неспецифической пневмонии, центрального и периферического рака легкого

218

количество

лимфоцитов

Рис. 19.2. Периферический узловой рак легкого: а - справа; б - слева. Фрагмент КТ

При распаде ракового узла образуется полость с толстыми стенками и неровной, бугристой внутренней поверхностью. Формируется полостная форма рака (рис. 19.4). Распадаться могут и маленькие, и очень крупные опухолевые узлы. Полость в опухоли может иметь различные размеры, форму и расположение.

Рис. 19.3. Периферический узловой рак нижней доли правого легкого с гиповентиляцией доли. КТ

219

Рис. 19.4. Полостной рак верхней доли левого легкого. Фрагмент КТ в положении больного на животе

При редко наблюдающемся пневмониеподобном раке рентгенологически выявляют не узел опухоли, а инфильтрат без четкой формы и границ. Такой инфильтрат, постепенно увеличиваясь, может захватить всю долю. При локализации в области верхушки легкого опухоль быстро прорастает купол плевры, задние отрезки ребер, позвонки, стволы плечевого нервного сплетения, симпатический ствол (рис. 19.5). Клинически при этом отмечается триада Пэнкоста: боли в плече, атрофия мышц руки, синдром Горнера.

Решающее значение в дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза и периферического рака легкого нередко имеет бактериологическое и цитологическое исследование мокроты или бронхиального содержимого. У больного туберкулезом можно обнаружить МБТ, а у больного с полостной формой рака легкого - клетки злокачественной опухоли. При отсутствии мокроты или отрицательных результатах ее исследования производят трансбронхиальную или трансторакальную игловую биопсию.

Эозинофильная пневмония на рентгенограммах проявляется малоинтенсивной фокусной тени с нечеткими контурами, чаще неправильной формы. Типичны увеличение количества эозинофилов в крови до 30-90%, положительная кожная проба с соответствующим аллергеном и исчезновение клинико-рентгенологических признаков заболевания в течение нескольких дней даже без лечения.

220