фтизиатрические файлики / Фтизиатрия, Перельман, 2015

особенно у детей. На рентгенограммах обнаруживают локальные туберкулезные поражения легких. Уплотнение плевральных листков отчетливо определяется лишь на КТ.

По мере накопления экссудата боль ослабевает, шум трения плевры исчезает и появляются физикальные, эхографические и рентгенологические признаки экссудативного плеврита.

Туберкулез плевры с экссудативным плевритом у большинства больных в течение 2-3 нед проявляется симптомами интоксикации. Затем температура тела повышается до фебрильной, появляется и нарастает одышка, возникает давящая боль в боку. В раннем периоде до расслоения плевральных листков экссудатом слышен шум трения плевры. По мере накопления жидкости грудная стенка на стороне плеврита начинает отставать при дыхании. В случаях большого выпота сглаживаются межреберные промежутки. Перкуторный звук становится укороченным или тупым, голосовое дрожание и дыхательные шумы ослабевают или исчезают. В периоде рассасывания экссудата, когда плевральные листки начинают соприкасаться между собой, вновь часто определяется шум трения плевры.

Очень информативно при экссудативном плеврите рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Исчезает прозрачность в области реберно-диафрагмального синуса, и тень жидкости выявляется над диафрагмой (рис. 16.1).

При увеличении объема жидкости обнаруживают в вертикальном положении больного типичную картину затемнения нижних отделов легочного поля с параболической верхней границей. Тень экссудата бывает интенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону (рис. 16.2). Свободный плевральный выпот хорошо определяется УЗИ и на КТ (рис. 16.3). При наличии в плевральной полости воздуха, который может проникнуть в нее через бронхоплевральный свищ или случайно во время плевральной пункции, верхняя граница жидкости остается в горизонтальном положении вне зависимости от положения тела больного (пневмоплеврит, пиопневмоторакс) (рис. 16.4). Во время рентгеноскопии при движениях больного можно видеть колебания жидкости. Степень спадения легкого и сращения между висцеральной и париетальной плеврой четко определяется на КТ (рис. 16.5).

181

Рис. 16.1. Туберкулезный экссудативный плеврит справа. Рентгенограмма легких в прямой проекции

182

Рис. 16.2. Туберкулезный экссудативный плеврит слева. Смещение органов средостения в правую сторону. Рентгенограмма легких в прямой проекции

183

Рис. 16.3. Туберкулезный экссудативный плеврит справа. Эхограмма

При отграничении одного или нескольких скоплений жидкости плевральными сращениями образуется осумкованный плеврит - верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой. Состояние больных бывает наиболее тяжелым при эмпиеме плевры. Характерны высокая температура тела, одышка, ночной пот. Если экссудат не будет удален из плевральной полости, он может вызвать сдавление органов средостения с легочносердечной недостаточностью. В таких случаях возникают показания к срочному удалению жидкости из полости плевры.

184

Рис. 16.4. Туберкулезный пневмоплеврит слева. Рентгенограмма легких в прямой проекции

Рис. 16.5. Туберкулезный пневмоплеврит слева. КТ

Типичными осложнениями туберкулезной эмпиемы плевры являются прорыв гнойного экссудата в бронх или через межреберный промежуток. В случае прорыва в бронх больной выделяет гной с кашлем, иногда в большом количестве. Возникает опасность аспирационной пневмонии. В дальнейшем может сформироваться плевробронхиальный свищ, через который

185

больной продолжает откашливать плевральное содержимое и ощущает во рту вкус лекарственных препаратов, вводимых в плевральную полость. Для подтверждения наличия свища используют пробу с красителем: после введения в плевральную полость во время пункции 3-5 мл раствора метиленового синего окрашивается мокрота. Рентгенологическое исследование в вертикальном положении больного обнаруживает спадение легкого и горизонтальный уровень жидкости в полости плевры. Отверстие свища со стороны плевральной полости может быть обнаружено при видеоторакоскопии (рис. 16.6).

При прорыве гноя через межреберный промежуток он может собраться под мышцами грудной стенки или в подкожной клетчатке (empyema necessitasis), а также прорваться через кожу наружу с формированием плевроторакального (плеврокожного) свища (рис. 16.7).

Рис. 16.6. Туберкулезная эмпиема плевры с плевробронхиальным свищом. Видеоторакоскопическая картина Диагностика. Больные плевритом обычно сами обращаются к врачу с выраженными

жалобами. Характерны объективные изменения, выявляемые при осмотре грудной клетки, перкуссии, аускультации и определении голосового дрожания. В диагностике сухого туберкулезного плеврита важны анамнез, позволяющий заподозрить у больного туберкулез, шум трения плевры при аускультации. При экссудативном плеврите обнаружение значительного количества жидкости в плевральной полости физикальными методами и детализация рентгенологическим и ультразвуковым методами не вызывают затруднений.

186

Рис. 16.7. Туберкулезная эмпиема плевры справа с плевроторакальным свищом. Через свищ в полость эмпиемы введен катетер для контрастирования. Плеврограммы в боковой и прямой проекциях

У детей первичным туберкулезом в диагностике туберкулезного плеврита имеют значение гиперергическая реакция на туберкулин и другие проявления сенсибилизации к МБТ: узловатая эритема, фликтенулезный кератоконъюнктивит. У взрослых плеврит туберкулезной этиологии также протекает на фоне высокой чувствительности к туберкулину. Исключение составляют больные с туберкулезной эмпиемой, у которых реакция на туберкулин бывает слабоположительной или отрицательной.

Верификация диагноза туберкулеза у больных плевритом основывается на обнаружении МБТ в мокроте при туберкулезе легких или МБТ в плевральной жидкости при ее наличии. Однако культуру микобактерий удается получить только у 5-15% больных, и отсутствие возбудителя не отрицает туберкулез. До начала лечения важное диагностическое значение имеет пункция полости плевры с аспирацией содержимого (рис. 16.8). Полученную при пункции жидкость считают экссудатом при относительной плотности 1015 и выше и содержании белка 30 г/л и более. Экссудат при туберкулезном плеврите бывает серозным, серозно-фибринозным, серозно-геморрагическим, фибринозным, серозно-гнойным, гнойно-геморрагическим, гнойным, холестериновым. Типичен серозный экссудат с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов, эозинофилов (до 10%), а также мезотелиальных клеток. Характерно низкое содержание глюкозы - менее 3,33 ммоль/л. Под влиянием лечения и особенно плевральных пункций с удалением экссудата и введением лекарственных препаратов вид экссудата и его цитологическая характеристика могут быстро изменяться.

Для верификации диагноза туберкулезного плеврита через 2-3 мес от начала заболевания и отрицательном результате бактериологического исследования плевральной жидкости возможна видеоторакоскопическая биопсия. Морфологическое исследование часто является единственным методом точного диагноза. Диагностические манипуляции в процессе видеоторакоскопии дополняют санацией плевральной полости и ее дренированием в течение 1-3 дней.

Для оценки состояния легкого при наличии жидкости и плевральных наложений необходима КТ. После удаления плевральной жидкости на обычной рентгенограмме иногда появляется картина, свидетельствующая о туберкулезе легких.

187

Рис. 16.8. Пункция плевральной полости при скоплении жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Схема

188

ГЛАВА 17 ТУБЕРКУЛЕЗ ТРАХЕИ И ГОРТАНИ, БРОНХОВ

Туберкулез дыхательных путей, как правило, является осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов.

Среди всех локализаций туберкулеза дыхательных путей в основном наблюдается туберкулез бронха. У больных с различными формами внутригрудного туберкулеза его диагностируют в 5-10%. Реже наблюдается туберкулез гортани. Туберкулезное поражение ротоглотки (язычок, миндалины) и трахеи встречается редко.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез дыхательных путей обычно осложняет поздно диагностированный и нелеченый туберкулез легких.

Туберкулез бронха возникает как осложнение первичного, инфильтративного и фибрознокавернозного туберкулеза. У больных первичным туберкулезом грануляции из прилежащих казеознонекротических лимфатических узлов прорастают в бронх. Микобактерии могут проникнуть в стенку бронха и лимфогенным путем. При инфильтративном и фибрознокавернозном туберкулезе инфекция проникает в подслизистый слой бронха из каверны. Меньшее значение имеет гематогенное инфицирование.

Туберкулез бронха бывает инфильтративным и язвенным. Процесс характеризуется преимущественно продуктивной и реже экссудативной реакцией. В стенке бронха под эпителием формируются туберкулезные бугорки, которые сливаются между собой. Возникает нерезко очерченный инфильтрат с гиперемированной слизистой оболочкой. При казеозном некрозе и распаде инфильтрата на покрывающей его слизистой оболочке образуется язва, развивается язвенный туберкулез бронха. Иногда он сочетается с нодулобронхиальным свищом, который начинается со стороны казеозно-некротического лимфатического узла в корне легкого.

Проникновение инфицированных масс через свищ в бронх может быть причиной образования очагов бронхогенного обсеменения в легких.

Туберкулез гортани также бывает инфильтративным или язвенным с преимущественно продуктивной или экссудативной реакцией.

Поражение внутреннего кольца гортани (ложные и истинные голосовые складки, подскладочное и межчерпаловидное пространства, морганиевы желудочки) происходит в результате инфицирования мокротой, а поражение наружного кольца (надгортанник, черпаловидные хрящи) - путем гематогенного или лимфогенного заноса микобактерий.

Клиническая картина. Туберкулез бронха протекает бессимптомно или с жалобами на сухой упорный кашель, кашель с выделением крошковатых масс, боль за грудиной, одышку. Инфильтрат в стенке бронха может полностью закрыть его просвет, в связи с чем возможны одышка и другие симптомы нарушения бронхиальной проходимости.

Симптомами туберкулеза гортани являются охриплость вплоть до афонии, сухость и першение в горле. Боль при глотании - признак поражения надгортанника и задней полуокружности входа в гортань. Заболевание развивается на фоне прогрессировать основного туберкулезного процесса в легких. Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением заболевания туберкулезом, чаще всего бессимптомно протекающим диссеминированным туберкулезом легких.

Диагностика. В диагностике туберкулеза дыхательных путей важно учитывать связь его возникновения с прогрессированием туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Характерна ограниченность поражения слизистой оболочки.

189

При рентгенологическом исследовании и особенно КТ выявляют деформацию и сужение бронхов. Характерная рентгенологическая картина возникает при осложнении туберкулеза бронха гиповентиляцией или ателектазом.

В случаях язвенных форм туберкулеза дыхательных путей у больных в мокроте могут быть обнаружены МБТ.

Основным методом диагностики туберкулеза дыхательных путей является эндоскопическое исследование с помощью гортанного зеркала, ларингоскопа и фибробронхоскопа, которое позволяет осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов. При отсутствии деструктивного туберкулеза легких эндоскопическое исследование может определить источник бактериовыделения, которым оказывается туберкулез бронха или крайне редко трахеи.

Туберкулезные инфильтраты в гортани и бронхах от сероваторозового до красного цвета, с гладкой или несколько бугристой поверхностью, плотной или более мягкой консистенции (рис. 17.1, 17.2). Язвы бывают неправильной формы, с изъеденными краями, обычно неглубокие, покрыты грануляциями. В случаях прорыва в бронх казеозно-некротических лимфатических узлов образуются нодулобронхиальные свищи, разрастаются грануляции (рис.

17.3).

Рис. 17.1. Инфильтративный туберкулез гортани. Ларингоскопия

190