фтизиатрические файлики / Фтизиатрия, Перельман, 2015

Рис. 13.1. Туберкулема легкого, развившаяся из казеозных очагов. Гистотопографический срез

Рис. 13.2. Туберкулема легкого, развившаяся из инфильтрата. Гистотопографический срез

151

Выделяют мелкие (диаметром до 2 см), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см) туберкулемы, которые могут быть единичными или множественными.

Туберкулемы, которые образуются из очагов и инфильтратов, принято называть истинными. При патоморфологическом исследовании в них хорошо виден

сохранившийся эластический каркас легочной ткани. Он способствует фиксации казеозных масс и обеспечивает структурную стабильность казеозного фокуса. Среди истинных туберкулем различают солитарную (гомогенную и слоистую) и конгломератную (гомогенную и слоистую) туберкулему.

Солитарная туберкулема представлена округлым казеозным фокусом, окруженным двухслойной капсулой. Конгломератная туберкулема состоит из нескольких мелких казеозных фокусов, объединенных единой двухслойной капсулой. Форма конгломератной туберкулемы обычно неправильная. Слоистые туберкулемы состоят из казеозного ядра, вокруг которого находятся концентрически расположенные фиброзные слои, разделенные прослойками казеозных масс. Наружная капсула обычно образована тонким фиброзным слоем. Слоистое строение туберкулемы свидетельствует о волнообразном течении патологического процесса. В период обострения возникает перифокальная воспалительная реакция с казеозным некрозом. Постепенно казеозные массы уплотняются. Вокруг них формируется новый фиброзный слой. По числу концентрических фиброзных слоев можно судить о числе возникавших вспышек (рис. 13.3).

Рис. 13.3. Слоистая туберкулема. Гистотопографический срез

152

Рис. 13.4. Краевой распад в туберкулеме. Гистотопографический срез Признаками прогрессирования являются образование полости распада в туберкулеме,

перифокальная инфильтрация и появление свежих очагов в окружающей легочной ткани. Деструктивные изменения возникают при расплавлении казеозных масс протеолитическими ферментами нейтрофилов и поглощении образующегося субстрата фагоцитами. Обычно распад возникает не в центральных, а в периферических отделах туберкулемы (рис. 13.4). Эти отделы более доступны для клеточных элементов крови, поскольку микроциркуляция в них частично сохранена. При расплавлении капсулы туберкулемы и сообщении участка распада с бронхом казеозные массы отторгаются в его просвет. Прогрессирование туберкулемы может привести к развитию казеозной пневмонии или кавернозного туберкулеза с его трансформацией в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

При регрессировании казеозные массы обезвоживаются, уплотняются и фрагментируются, размеры туберкулемы уменьшаются. Иногда она пропитывается солями кальция. Постепенно на месте туберкулемы обнаруживается плотный фиброзный очаг или зона пневмофиброза. Иногда казеозные массы отторгаются, и на месте туберкулемы остается небольшая тонкостенная полость. В дальнейшем такая полость часто закрывается рубцом.

Ложной туберкулемой, или псевдотуберкулемой, иногда называют заполненную каверну. В

случаях воспалительной или рубцовой облитерации дренирующего бронха она постепенно заполняется казеозными массами, лимфой, клеточными элементами. Формируется ложная туберкулема с окружающим ее более толстым фиброзным слоем и отсутствием структурных элементов легочной ткани в казеозных массах.

Клиническая картина и диагностика. Клиническое течение туберкулемы бывает прогрессирующим, стационарным и регрессирующим.

153

Симптомы интоксикации, кашель, выделение мокроты иногда с примесью крови появляются у больных с прогрессирующей туберкулемой. При аускультации в таких случаях можно выслушать немногочисленные и непостоянные влажные хрипы. Возникновение дренажного эндобронхита приводит к появлению сухих хрипов.

Трудности диагностики туберкулемы обусловлены частым отсутствием анамнестических данных о ранее перенесенном туберкулезе, малыми клиническими проявлениями и сложной трактовкой данных лабораторного, инструментального и рентгенологического исследований.

Реакция на туберкулин у больных с туберкулемой может быть повышенной, а иногда и гиперергической. При туберкулеме, сформировавшейся на фоне химиотерапии, туберкулиновые реакции чаще умеренные или слабоположительные.

Бактериологическое исследование мокроты у больных с туберкулемой малоинформативно. Бактериовыделение обычно скудное. Для обнаружения МБТ требуются люминесцентная бактериоскопия и посев. Независимо от данных предоперационного исследования мокроты бактериологическое исследование туберкулем, удаленных во время операций, обычно обнаруживает большое количество жизнеспособных МБТ.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обычно позволяет хорошо визуализировать типичное для туберкулемы ограниченное затемнение, чаще в I, II или VI сегментах. При солитарной туберкулеме оно обычно имеет округлую форму, четкие контуры и среднюю интенсивность (рис. 13.5). Полициклический наружный контур характерен для конгломератной туберкулемы (рис. 13.6). Нередко выявляют полость распада, которая имеет краевое (эксцентричное) расположение (рис. 13.7). Форма полости чаще бывает серповидной или бухтообразной. При отторжении казеозных масс через бронх полость распада располагается вблизи устья дренирующего бронха. При прогрессировании туберкулемы ее контуры становятся размытыми (рис. 13.8). Обнаруживают также «дорожку» к корню легкого в виде периваскулярных и перибронхиальных линейных уплотнений с очагами обсеменения в окружающей ткани (рис. 13.9). Негомогенность тени туберкулемы может быть обусловлена наличием в казеозных массах участков деструкции, фиброзных тяжей, кальцинатов (рис.

13.10).

Рис. 13.5. Солитарная туберкулема левого легкого: а - рентгенограмма в прямой проекции; б - продольная томограмма

154

Рис. 13.7. Полость распада в туберкулеме (варианты). Верхний и средний ряд - фрагменты рентгенограмм, нижний ряд - фрагменты продольных томограмм

156

Рис. 13.7. Окончание. Фрагменты КТ легких

Рис. 13.8. Прогрессирующая туберкулема в правом легком: а - рентгенограмма легких в прямой проекции; б - фрагмент КТ

157

Рис. 13.9. Прогрессирующая туберкулема с «дорожкой» к корню в левом легком. КТ

Рис. 13.10. Кальцинаты в туберкулеме. Рентгенограмма легких в прямой проекции

158

Рис. 13.11. Очаги и признаки пневмофиброза в окружающей туберкулему легочной ткани. КТ

Важной особенностью рентгенологической картины при туберкулеме является наличие в окружающей легочной ткани полиморфных очагов и признаков фиброза (рис. 13.11).

Дифференциальная диагностика туберкулемы и опухоли легкого, особенно периферического рака, иногда представляет значительные трудности и возможна только путем биопсии. Получение материала для исследования требует фибробронхоскопии или трансторакальной игловой биопсии. При невозможности исключить рак показано оперативное вмешательство. У отдельных больных с небольшим фокусом допустимо наблюдение в течение 2-3 мес с КТконтролем динамики тени в легком. Однако подобная тактика должна быть исключением, а не правилом.

ГЛАВА 14 КАВЕРНОЗНЫЙ И ФИБРОЗНОКАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Кавернозный туберкулез отличается от других клинических форм туберкулеза легких наличием в легочной ткани изолированного и стабильного в своих размерах полостного образования без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей ткани

(рис. 14.1).

Важной особенностью кавернозного туберкулеза является ограниченный и обратимый характер морфологических изменений. При кавернозном туберкулезе адекватная комплексная терапия позволяет достигнуть хороших результатов.

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием одного или нескольких полостных образований с хорошо сформированным фиброзным слоем в стенках,

159

выраженными фиброзными изменениями в прилежащей ткани и полиморфными очагами бронхогенной диссеминации, нередко в обоих легких (рис. 14.2).

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза типично хроническое волнообразное, обычно прогрессирующее течение. Тяжелое специфическое поражение легочной ткани с грубым фиброзом ограничивает возможности эффективного терапевтического лечения.

Различают 3 основных варианта фиброзно-кавернозного туберкулеза: ограниченный и относительно стабильный, прогрессирующий, осложненный.

Рис. 14.1. Кавернозный туберкулез легкого. Макропрепарат

160