фтизиатрические файлики / Фтизиатрия, Перельман, 2015

приводит к появлению болей в груди на стороне поражения. Дальнейшее прогрессирование процесса с развитием лобита характеризуется резким усилением симптомов интоксикации и кашля, увеличением количества мокроты. Симптомы интоксикации могут уменьшиться при образовании в инфильтрате полости распада. Однако вскоре вследствие бронхогенного распространения инфекции и появления новых очагов и инфильтратов туберкулезная интоксикация, а затем симптомы поражения бронхов и легочной ткани усиливаются.

Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы. Над полостью распада бывают слышны непостоянные среднепузырчатые хрипы, которые часто появляются только на вдохе после покашливания больного. На фоне эффективного лечения хрипы довольно быстро (через 2-3 нед) исчезают.

У взрослых описанную картину обычно выявляют в так называемых зонах тревоги, где туберкулезные очаги и инфильтраты проявляются особенно часто. К этим зонам относятся над- и подключичные пространства, надлопаточная, межлопаточная и подмышечная области. Иногда патологические изменения обнаруживают у нижнего угла лопатки.

Диагностика. Начало заболевания больные часто не замечают. Они хорошо переносят повышенную температуру тела, склонны недооценивать тяжесть клинических проявлений болезни и обычно предъявляют мало жалоб. Нередко больные обращаются к врачу, полагая, что первым симптомом заболевания является кровохарканье, которое в действительности является осложнением туберкулезного процесса. В этом случае важно изучить анамнестические данные и выявить возможные факторы социального и медикобиологического риска развития туберкулеза. Большое внимание нужно уделить сведениям о контакте с больным туберкулезом и перенесенном туберкулезе в прошлом.

Значимая информация может быть получена при туберкулиновой пробе Манту с 2 ТЕ. Реакция на туберкулин у больных с бронхолобулярным и округлым инфильтратом обычно

нормергическая. Резко выраженную и даже гиперергическую чувствительность к туберкулину можно обнаружить в случаях прогрессирующего облаковидного инфильтрата, а также в начале заболевания при лобите. Осложненное течение инфильтративного туберкулеза с развитием казеозной пневмонии может привести к отрицательной анергии. Бактериологические исследования в диагностике инфильтративного туберкулеза легких имеют важное и часто решающее значение. Даже при скудном количестве мокроты МБТ нередко обнаруживают методом прямой микроскопии. При прогрессирующем облаковидном инфильтрате и лобите бактериовыделение обычно массивное. В малом количестве мокроты нередко обнаруживают значительное количество МБТ. У больных с бронхолобулярным или округлым инфильтратом массивность бактериовыделения не столь велика, и бактериовыделение чаще устанавливают методом люминесцентной микроскопии и/или посева. Культуральное исследование мокроты является обязательным компонентом бактериологической диагностики и позволяет не только уточнить видовую принадлежность обнаруженных микобактерий, но и исследовать их чувствительность к химиопрепаратам.

У больных инфильтративным туберкулезом при исследовании мокроты нередко выявляют свежие эластические волокна. Их наличие подтверждает деструктивные изменения в зоне поражения. Выявление обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина, солей аморфных фосфатов и солей кальция свидетельствует о локализации распадающегося инфильтрата в зоне обострившихся старых обызвествленных туберкулезных очагов.

Рентгенологическое исследование позволяет установить клиникорентгенологический тип инфильтрата и ряд деталей поражения.

Бронхолобулярный инфильтрат обычно характеризуется ограниченным затемнением малой интенсивности, диаметром до 3 см. Часто он имеет полигональную форму, вытянутую к корню легкого, и размытые наружные контуры (рис. 11.4, 11.5).

131

Округлый инфильтрат представлен ограниченным затемнением с ясными, но нерезкими очертаниями (рис. 11.6). На прямой рентгенограмме он часто локализуется в подключичной области (классический тип инфильтрата Ассманна-Редекера; рис. 11.7). От медиальных отделов затемнения к корню легкого отходит воспалительная дорожка, в которой иногда выявляют проекцию дренирующего бронха (симптом «тенниснойракетки»; рис. 11.8, 11.9). При распаде инфильтрата, чаще в его центральных отделах, выявляют образовавшиеся полости (рис. 11.10). В нижележащих отделах легкого нередко обнаруживают очаги бронхогенного обсеменения.

Рис. 11.4. Бронхолобулярный инфильтрат в С-2 справа: а - фрагмент рентгенограммы легких; б - фрагмент продольной томограммы в прямой проекции

Рис. 11.5. Бронхолобулярный инфильтрат в С-2 справа. КТ

132

Рис. 11.6. Округлый инфильтрат в С-2 справа (а) и в С-2 слева (б). Фрагменты рентгенограмм легких в прямой проекции

Рис. 11.7. Инфильтрат Ассманна-Редекера слева. Фрагменты рентгенограмм легких в прямой проекции

133

Рис. 11.8. Округлый инфильтрат в левом легком с «дорожкой» к корню. Фрагмент рентгенограммы легких в прямой проекции

134

Рис. 11.9. Полость распада в округлом инфильтрате. Фрагмент рентгенограмм легких в прямой проекции

135

Рис. 11.10. Облаковидный инфильтрат в верхней доле правого легкого. Рентгенограмма легких в прямой проекции

136

Рис. 11.11. Облаковидный инфильтрат в верхней доле левого легкого. КТ

При томографии в инфильтрате иногда можно обнаружить плотные и кальцинированные очаги - важный признак туберкулезной этиологии поражения.

Облаковидный инфильтрат на рентгенограмме выглядит как неравномерное затемнение в пределах одного или нескольких сегментов. Наружные контуры затемнения как бы растворяются в окружающей легочной ткани (рис. 11.11, 11.12). Характерно наличие в зоне поражения полостей распада (рис. 11.13). При локализации облаковидного инфильтрата у междолевой щели (перисциссурит) его форма часто приближается к треугольной (рис. 11.14). Верхняя граница такого треугольника расплывчатая, а нижняя достаточно четкая, поскольку проходит по междолевой щели. Вершина треугольника направлена к корню легкого, а основание обращено кнаружи.

Рис. 11.12. Облаковидный инфильтрат в фазе распада в левом легком. Рентгенограмма легких в прямой проекции

Рентгенологическая картина лобарного инфильтрата (лобита) соответствует проекции пораженной доли легкого (рис. 11.15). Границы доли подчеркнуты уплотненными плевральными листками. В боковой проекции форма затемнения приближается к треугольной. На КТ в пораженной доле обнаруживают деформированные и частично обтурированные бронхи, а также множественные полости распада. Такую долю легкого иногда сравнивают с пчелиными сотами или хлебным мякишем (рис. 11.16). При прогрессировании лобита часто выявляют очаговую диссеминацию в противоположном легком, главным образом в IV и V сегментах.

137

Рис. 11.14. Лобит с поражением верхней доли правого легкого. Рентгенограмма легких в прямой проекции

139