фтизиатрические файлики / Фтизиатрия, Перельман, 2015

Рис. 8.12. Параспецифические реакции при первичном туберкулезе: а - конъюнктивит; б - фликтена; в - нодозная эритема

Упорный сухой кашель свидетельствует о возможном туберкулезе бронха. В таких случаях при аускультации у детей можно обнаружить строго локализованные сухие хрипы с характерным писком в момент кашля. Стойкие симптомы интоксикации, боль в груди, сухой кашель, а также появление признаков дыхательной недостаточности позволяют предполагать

91

нарушение бронхиальной проходимости с развитием ателектаза. Характер и выраженность клинических симптомов зависят от калибра пораженного бронха и темпов развития ателектаза. При осмотре над безвоздушной зоной иногда отмечают западение или уплощение грудной клетки, отставание пораженной стороны при дыхании. Легочный звук над зоной ателектаза приглушен, дыхание и голосовое дрожание ослаблены, иногда выслушивают непостоянные сухие хрипы.

Лимфогематогенная диссеминация редко сопровождается яркими клиническими признаками. Возможно усиление симптомов интоксикации. При бронхогенной диссеминации возможно появление или усиление кашля. Над зоной поражения выявляют сухие и мелкопузырчатые хрипы.

Формирование первичной легочной каверны вследствие отторжения и эвакуации казеознонекротических масс нередко приводит к кратковременному улучшению самочувствия больного. Однако бронхогенная диссеминация вновь вызывает ухудшение состояния.

Диагностика. При анализе клинических данных особое внимание следует обращать на молодой возраст пациента, контакт с больным туберкулезом, заболевание туберкулезом в семье. Важны сведения о вакцинации БЦЖ.

Туберкулинодиагностика. Оценка результатов туберкулиновых проб позволяет установить момент первичного инфицирования МБТ. Это особенно важно при подозрении на развитие самой ранней формы первичного туберкулеза - туберкулезной интоксикации.

Изменение (конверсия) чувствительности к туберкулину у невакцинированного ребенка или подростка с положительной анергией при очередной пробе Манту с 2 ТЕ с ранее отрицательной на положительную называют виражом.

Вираж подтверждает факт первого проникновения в организм вирулентных МБТ. Его считают объективным критерием первичного инфицирования.

В условиях обязательной вакцинации у детей и подростков обычно выявляют положительную реакцию на туберкулин, связанную с поствакцинальной аллергией. Поэтому у вакцинированного ранее пациента диагностика первичного инфицирования вирулентными МБТ основывается на обнаружении момента перехода поствакцинальной аллергии в инфекционную. В этой ситуации размер инфильтрата в месте введения 2 ТЕ при пробе Манту увеличивается на 6 мм и более по сравнению с результатом предыдущей пробы.

Вираж чувствительности к туберкулину, а также переход поствакцинальной аллергии в инфекционную рассматривают как начало раннего периода первичной туберкулезной инфекции, который продолжается не более 1 года.

Результаты туберкулинодиагностики в сочетании с клиническими признаками туберкулезной интоксикации, рентгенологическими и лабораторными данными позволяют установить у ребенка диагноз туберкулезной интоксикации.

У больных с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов или первичным туберкулезным комплексом реакция на туберкулин часто гиперергическая.

Важно учитывать, что у детей с аллергическими заболеваниями, диатезом, хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки реакция на туберкулин более выражена. У детей с иммунодефицитом, а также при заболевании корью и другими вирусными детскими инфекциями чувствительность к туберкулину снижается.

Бактериологическое исследование проводят при наличии кашля и выделении мокроты. Собрать мокроту у детей младшего возраста часто трудно. В таких случаях исследуют мазок из зева, промывные воды бронхов или желудка.

92

Неосложненное течение первичного туберкулеза отличается скудным бактериовыделением (олигобациллярностью). При развитии ряда осложнений (туберкулез бронха, нодулобронхиальный свищ, первичная каверна) количество мокроты у больных значительно увеличивается и МБТ выявляют гораздо чаще. Для исследования мокроты важно использовать наиболее чувствительные методы - люминесцентную микроскопию и посев.

В связи с объективными трудностями бактериологической диагностики при локальных формах первичного туберкулеза особое значение приобретает рентгенологическое исследование.

При стандартном рентгенологическом исследовании у пациента с виражом чувствительности к туберкулину иногда обнаруживают небольшое расширение тени корня легкого, понижение его структурности, усиление прикорневого легочного рисунка. В этом случае обычно диагностируют туберкулезную интоксикацию, поскольку убедительные данные о локальном поражении лимфатических узлов отсутствуют.

При туберкулезе трахеобронхиальных и бронхопульмональных внутригрудных лимфатических узлов обнаруживают увеличение тени корня легкого (рис. 8.13). Наружная граница корня становится выпуклой и размытой, нарушается его структура. Поражение паратрахеальных лимфатических узлов приводит к расширению срединной тени с полукруглым или полициклическим краем. Со временем при рассасывании перинодулярных воспалительных изменений контуры пораженных лимфатических узлов визуализируются лучше (рис. 8.14).

Рис. 8.13. Правосторонний туберкулезный бронхоаденит: а - рентгенограмма легких в прямой проекции; б - продольная томограмма в прямой проекции

При благоприятном течении неосложненного бронхоаденита рисунок корня легкого может нормализоваться. Однако чаще корень легкого деформируется из-за фиброзных изменений. В отдельных группах лимфатических узлов формируются кальцинаты, представленные на рентгенограммах включениями высокой интенсивности с четкими контурами (рис. 8.15).

При первичном туберкулезном комплексе рентгенологическое исследование визуализирует все его компоненты. Легочный компонент малого размера, небольшие лимфатические узлы и детали патологических участков можно обнаружить только с помощью КТ.

В рентгенологической картине первичного туберкулезного комплекса условно выделяют 3 стадии: пневмоническую, рассасывания и уплотнения, петрификации. Эти стадии соответствуют клинико-морфологическим закономерностям течения первичного туберкулеза.

93

Пневмоническая стадия характеризуется затемнением в легочной ткани диаметром 20-30 мм и более, неправильной формы, с размытыми контурами и неоднородной структурой. Затемнение в легком связано с тенью расширенного корня и иногда полностью сливается с ней, препятствуя отчетливой визуализации корня на обзорном снимке (рис. 8.16). Чаще затемнение обнаруживают в III, IV, V или в базальных сегментах легкого. При естественном течении процесса пневмоническая стадия длится 4-6 мес.

Рис. 8.14. Левосторонний туберкулезный бронхоаденит. Рентгенограмма легких в прямой проекции

94

Рис. 8.15. Кальцинат во внутригрудных лимфатических узлах. Рентгенограмма легких в прямой проекции

Стадия рассасывания и уплотнения характеризуется постепенным рассасыванием перифокальной инфильтрации в легочной ткани и перинодулярной инфильтрации в области корня легкого. Легочный компонент обычно представлен ограниченным затемнением средней интенсивности, лимфатические узлы - хорошо определяемой тенью расширенного и деформированного корня легкого. Четко выявляется симптом биполярности поражения (рис. 8.17). Стадия рассасывания и уплотнения продолжается около 6 мес.

95

Рис. 8.16. Первичный туберкулезный комплекс в левом легком. Пневмоническая стадия. Рентгенограмма легких в прямой проекции

Стадия петрификации характеризуется формированием на месте легочного компонента высокоинтенсивной очаговой тени с четкими контурами (очаг Гона) и включениями высокой интенсивности (кальцинатов) в регионарных лимфатических узлах (рис. 8.18).

Рис. 8.17. Первичный туберкулезный комплекс. Стадия рассасывания и уплотнения: а - рентгенограмма легких в прямой проекции (поражено правое легкое); б - КТ (поражено левое легкое)

При развитии экссудативного плеврита на обзорном снимке органов грудной клетки определяется тень свободной жидкости в плевральной полости (рис. 8.19).

96

Поражение бронха проявляется деформацией его тени, изменением диаметра и обтурацией просвета. С развитием гиповентиляции и ателектаза снижается прозрачность легкого или его анатомической единицы (сегмент, доля), которая перестает нормально вентилироваться. На рентгенограмме определяют однородное затемнение с четкими, иногда несколько вогнутыми контурами (рис. 8.20). Локализация затемнения соответствует безвоздушному сегменту или доле. Ателектазированная доля легкого уменьшается в объеме, поэтому корень легкого и средостение смещаются в сторону поражения. Другие отделы легкого могут быть чрезмерно прозрачными из-за повышенной воздушности.

Рис. 8.18. Первичный туберкулезный комплекс. Стадия петрификации. Рентгенограмма легких в прямой проекции

97

Рис. 8.19. Экссудативный плеврит слева. Рентгенограмма легких в прямой проекции

Бронхогенная диссеминация МБТ проявляется очаговыми тенями различной величины и неправильной формы, которые локализуются вокруг бронхов в нижних отделах легких (рис. 8.21). При лимфогематогенной диссеминации очаговые тени локализуются в верхних отделах легких (рис. 8.22). В процессе обратного развития интенсивность теней увеличивается, размеры уменьшаются, а контуры становятся более четкими, иногда появляются включения солей кальция. Такие очаги-отсевы в верхушках легких принято называть очагами Симона.

98

Рис. 8.20. Ателектаз верхней доли правого легкого. Рентгенограмма легких в прямой проекции

Рис. 8.21. Бронхогенная диссеминация в нижних отделах легких. КТ

99

Рис. 8.22. Очаги лимфогематогенной диссеминации в верхних долях легких. Рентгенограмма легких в прямой проекции

Первичный туберкулезный комплекс может осложниться кавернизацией легочного компонента (первичная легочная каверна) или казеозного лимфатического узла (железистая каверна). В этих случаях в легочной ткани или в ткани лимфатического узла на фоне затемнения обнаруживают просветление, соответствующее локализации каверны.

Фибробронхоскопия у больных первичным туберкулезом показана в случаях упорного сухого приступообразного кашля, локальных сухих хрипов, ателектаза, бактериовыделения, а также при длительной интоксикации.

Эндоскопическая картина поражения крупных бронхов при первичном туберкулезе многообразна. Чаще наблюдают признаки катарального эндобронхита с выбуханием стенки бронха и локальным расширением сосудов из-за давления увеличенных лимфатических узлов. Реже выявляют инфильтраты, грануляции, язвы, а также свищи из прорвавшихся в просвет бронха казеознонекротических лимфатических узлов. В процессе обратного развития воспаления в стенке бронха формируются рубцовые изменения. Изредка в просвете бронха обнаруживают известковый камень - бронхолит, выступающий из кальцинированного лимфатического узла. При наличии признаков поражения стенки бронха во время бронхоскопии можно сделать щипцовую биопсию слизистой оболочки и трансбронхиальную пункционную биопсию увеличенного лимфатического узла.

Бронхоскопия при первичном туберкулезе имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. При бронхоскопии восстанавливается нормальная проходимость бронха; удаляются казеозные массы, грануляции, бронхолиты, санируются язвы и свищевые ходы. В итоге улучшаются условия для восстановления бронхиального просвета, вентиляции легкого и репаративных процессов.

Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной

100