фтизиатрические файлики / ХОРОШАЯ МЕТОДИЧКА формы ТБ, критерии активности, эпид.показатели

31

бронхогенного отсева различной давности. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические изменения в лёгких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы.

Формируется фиброзно-кавернозный туберкулёз из инфильтративного,

кавернозного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении заболевания. Протяженность изменений в лёгких может быть различной; процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множества каверн.

Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулёза многообразны, они обусловлены самим туберкулёзным процессом, а

также развившимися осложнениями.

Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких:

-ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулёз, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет;

-прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулёз,

характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между ними могут быть разными. В период обострения могут появляться новые участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного разрушения легкого.

Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулёз нередко сопровождается развитием неспецифической инфекции и различных осложнений, что усугубляет течение заболевания.

Критерии диагностики:

1. Анамнез: эпидконтакт, перенесенный в прошлом туберкулёз или рентгенположительность, медико-биологические и социальные факторы

31

32

риска, выявление изменений в лёгких при обращении к врачу с грудными и интоксикационными жалобами в период инфильтративной вспышки, редко при прохождении профосмотра, характерно отсутствие ФГ более 2 лет или пропуск патологии при предыдущей ФГ; характерно длительной хроническое, волнообразной течение, с обострениями весной и осенью.

2.При рентгенологическом обследовании: синдром кольцевидной тени, одиночной, многокамерной или нескольких, с толщиной стенки более 4 мм, размерами от 0,5 до 7 и более см в диаметре, чаще неправильной формы, с нечеткими внешним и внутренним контурами, с

наличием перикавитарной инфильтрации, преимущественно верхнедолевой локализации и С 6, на фоне изменения сосудистого рисунка, фиброзной деформацией корней и смещением средостения в пораженную сторону, с наличием многочисленных очагов вокруг, в

нижележащих отделах и в контралатеральном лёгком, без уровня жидкости (рис. 10).

3.Иммунодиагностика: проба Манту, может быть как положительная или гиперергическая, так и отрицательная, проба с АТР –

положительная или отрицательная.

4.Этиологическая верификация: в мокроте, промывных водах бронхов или бронхоальвеолярных смывах часто определяются МБТ в большом количестве или их ДНК.

5.Клинико-лабораторный критерий: habitus phtisicus, наличие клинических признаков в период инфильтративной вспышки.

32

33

ФКТ левого лёгкого в фазе обсеменения

Рисунок 10. ФКТ

2.2.11. Цирротический туберкулёз лёгких – вид хронической деструктивной формы туберкулёза лёгких, характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в лёгких и плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, инфильтративного туберкулёза лёгких, поражений плевры, туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов,

осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулёзу должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулёзные изменения в лёгких с клиническими признаками активности процесса, склонностью к периодическим обострениям и спорадическому скудному бактериовыделению.

От цирротического туберкулёза необходимо отличать цирроз лёгких,

который представляет собой посттуберкулёзные изменения без признаков активности. В классификации цирроз лёгких отнесен к остаточным изменениям после клинического излечения.

Критерии диагностики:

1. Анамнез: эпидконтакт, перенесенный в прошлом туберкулёз или

33

34

рентгенположительность, медико-биологические и социальные факторы

риска, длительное недостаточно эффективное лечение при другой форме

туберкулёза лёгких.

2.При рентгенологическом обследовании: синдром ограниченнго или обширного затемнения за счет цирроза, с уменьшением объема легочной ткани, смещением средостения в пораженную сторону, с наличием внутри остаточной полости, преимущественно верхнедолевой локализации и С 6,

сфиброзом вокруг и фиброзной деформацией корней лёгких, с наличием или без немногочисленных плотных очагов вокруг, в нижележащих отделах и в контралатеральном лёгком (рис. 11).

3.Иммунодиагностика: проба Манту, положительная или гиперергическая, проба с АТР – положительная или отрицательная.

4.Этиологическая верификация: в мокроте, промывных водах бронхов или бронхоальвеолярных смывах не определяются МБТ или их ДНК.

5.Клинико-лабораторный критерий:, наличие клинических признаков только в период обострения или вторичных неспецифических заболеваний.

Цирротический тубекркулёз верхней доли правого

лёгкого

Рисунок 11. Цирротический туберкулёз

2.2.12. Туберкулёзный плеврит (в том числе эмпиема).

Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и

34

35

рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам исследования диагностического материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при туберкулёзных плевритах бывает серозным, серозно-фибринозным,

гнойным, реже - геморрагическим.

Туберкулёз плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита -

эмпиему. Она развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов.

Морфологически изменения в плевре проявляются рубцовым перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще утратившей свою функцию плевры. Эмпиема должна быть обозначена в диагнозе.

Критерии диагностики:

1.Анамнез: эпидконтакт, перенесенный в прошлом туберкулёз или рентгенположительность, медико-биологические и социальные факторы риска, относительно острое или подострое начало с нарастающей умеренной и выраженной интоксикационной и респираторной симптоматикой, выявление изменений в лёгких при обращении за медицинской помощью.

2.При рентгенологическом обследовании: синдром гидроторакса, с

косой верхней границей при костадиафрагмальной локализации, реже апикальная, медиастинальная или междолевая, при развтии эмпиемы плевры – синдром пневмогидроторакса (рис. 12).

При плевросонографии – утолщение листков плевры, постепенная фрагментация выпота, склонность к сгущению и осумкованию выпота.

3. Иммунодиагностика: проба Манту, положительная или

35

36

гиперергическая, проба с АТР – положительная или гиперергическая.

4. Этиологическая верификация: в плевральном выпоте могут определяться МБТ или их ДНК при метастатическом или парафакальном механизмах развития плеврита, особенно при ВИЧ-

инфекции на поздних стадиях.

5.Клинико-лабораторный критерий: плевральных выпот лимфоцитарный с большим количеством белка и высоким удельным весом, при трансформации в эмпиему плевры или при осумковании становится нейтрофильным.

6.Гистологическая верификация: при торакскопии проводится полибиопсия плевры, в которой гистологически определяются туберкулезные эпителиоидно-клеточные гранулемы с казеозным некрозом.

Рисунок 12. Туберкулёзный экссудативный плеврит

2.2.13. Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

36

37

Все эти локализации туберкулёза встречаются как самостоятельные формы, так и в сочетании с другими формами туберкулёза органов дыхания.

Различают три основные формы туберкулёза бронхов и трахеи:

инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные,

бронхоплевральные свищи). Из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты.

Критерии диагностики:

1.Анамнез: эпидконтакт, перенесенный в прошлом туберкулёз или рентгенположительность, медико-биологические и социальные факторы риска, хронический бронхит и другие ХНЗЛ.

2.При рентгенологическом обследовании: изменения в лёгких могут не определяться, при осложненном течении определяются косвенные признаки – очаги бронхогенного отсева в нижних отделах лёгких,

инфильтрат, прилежащий к корню, при бронхолёгочном поражении.

3.Иммунодиагностика: проба Манту, положительная или гиперергическая, проба с АТР – положительная или гиперергическая.

4.Этиологическая верификация: в мокроте, промывных водах бронхов, отделяемом свищей при ТВДП определяются МБТ или их ДНК.

5.Клинико-лабораторный критерий: характерен длительный упорный, сухой или малопродуктивный кашель, осиплость голоса,

снижение слуха.

6. Гистологическая верификация: при фибробронхоскпии определяются локальные инфильтративные, язвенные или рубцовые изменения слизистой видимых бронхов, гортани, забирается биопсийный материал, в котором гистологически определяются туберкулезные эпителиоидно-клеточные гранулемы с казеозным

37

38

некрозом.

2.2.14. Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с

пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких

(кониотуберкулёз). В эту группу включаются все формы туберкулёза лёгких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др. При формулировании диагноза следует вначале указать «кониотуберкулёз», а затем дать развернутую характеристику кониоза и туберкулёзного процесса.

Критерии диагностики:

1.Анамнез: длительный стаж работы в условиях запыленности с содержанием SiO2 в производственном аэрозоле более 10% с

гигиеническим заключением об этом, постепенное начало, длительный латентный период, отсутствие ФГ более 2 лет, пропуск патологии при предыдущей ФГ.

2.При рентгенологическом обследовании: сетчатая диссеминация,

либо среднеузелковая смешанная диссеминация, либо узловая на фоне усиленного и деформированного бронхсосудистого рисунка,

преимущественно в средних и нижних отделах лёгких, по мере прогрессирования - в верхних и средних отделах, очаги средней и высокой интенсивности. с четкими контурами, очаги не склонны к слиянию и образованию полостей распада (рис. 13).

3.Иммунодиагностика: проба Манту, положительная или реже иперергическая, проба с АТР – чаще отрицательная.

4.Этиологическая верификация: в мокроте, промывных водах бронхов или бронхоальвеолряных смывах изредка определяются МБТ или их ДНК (олигобациллярность).

38

39

5.Клинико-лабораторный критерий: клинико-рентгенологическая диссоциация есть.

6.Гистологическая верификация при открытой или эндоскопической биопсии лёгкого может потребоваться при дифференциальной дианостике с диссеминированными процессами в лёгких другой этиологии при отсутствии других убедительных данных за туберкулёз,

гистологически определяются эпителиоидноклеточные гранулёмы с гиалинозом, кониотические гранулёмы с пневмофиброзом.

2.3.Туберкулёз других органов и систем

2.3.1.Туберкулёз мозговых оболочек и центральной нервной

системы.

Туберкулёзный менингит (туберкулёз мозговых оболочек

головного мозга, туберкулёз мозговых оболочек спинного мозга,

туберкулёзный лептоменингит). Развитие процесса чаще связывают с

гематогенным распространением микобактерий туберкулёза или с

прорывом казеозного очага мозга в субарахноидальное пространство.

39

40

Процесс развивается преимущественно на основании мозга,

распространяясь по ходу сосудов и борозд больших полушарий.

Характерны нарушения микроциркуляции крови и лимфы, повышенное внутричерепное давление, гидроцефалия, отек, инфаркты мозга.

Клиническая картина складывается из общих явлений (раздражительность,

утомляемость, угнетение активности, головные боли и др.) и

неврологических признаков: менингеальных симптомов, а также локальных неврологических симптомов, вплоть до децеребрационной ригидности. Распространение инфекции на оболочки спинного мозга приводит к развитию спинального арахноидита с характерными неврологическими нарушениями.

Туберкулема мозга, туберкулема мозговых оболочек - осумкованный очаг творожистого некроза в субкортикальных отделах ткани головного мозга или в мозговых оболочках (рис. 14). Клинически она проявляется повышением внутричерепного давления и локальными неврологическими нарушениями.

Множественные туберкулёмы мозга (КТ)

Рисунок 14. Туберкулёз ЦНС

40