фтизиатрические файлики / ХОРОШАЯ МЕТОДИЧКА формы ТБ, критерии активности, эпид.показатели

1

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ПРИНЦИПЫ ФОРМУЛИРОВАНИЯ ДИАГНОЗА ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ В ТАКТИКЕ НАБЛЮДЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ И ОЦЕНКЕ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

Учебное пособие

Пермь – 2018

1

2

УДК: 616-002.5-07-084.3-036.22

ББК 55.4

К 49

Клиническая классификация туберкулёза. Принципы формулирования диагноза. Основные понятия в тактике наблюдения больных туберкулёзом и оценке эпидемической ситуации. Учебное пособие для студентов VI курсов лечебного, педиатрического, медико-

профилактического и III курса стоматологического факультетов.

Составители: Пшеничникова-Пеленёва И.М., Шурыгин А.А., Ширинкина А.Е.- Пермь, 2018 – 112 с.

Рецензенты:

Русских О.Е., заведующий кафедрой фтизиатрии ФГБОУ ВО Ижевской ГМА, доцент, д.м.н.

Тюлькова Т.Е., доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО Уральский ГМУ Минздрава России, д.м.н., доцент

Учебное пособие рекомендовано к печати на заседании Ученого Совета ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России,

протокол № 7 от 24 октября 2018

Аннотация: учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, позволяет освоить современные подходы к клинической классификации туберкулёза, ее взимосвязях с МКБ 10, изучить критерии диагностики лёгочных и внелёгочных форм туберкулёза, познакомиться с основами анализа эпидемической ситуации, ведущими статистическими критериями эпидемического неблагополучия по туберкулёзу.

2

3

Содержание

Список сокращений…………………………………………………….4

Введение………………………………………………………………...5

Современная клиническая классификация туберкулёза……..……..6

Принципы формулирования диагноза …..…………………………….39

Взаимосвязь клинической классификации туберкулёза и МКБ-10

в статистическом учете ……………………………………………….42

Основные понятия в тактике наблюдения больных туберкулёзом…………………………………………………..…..51

Основные эпидемиологические показатели по туберкулёзу и показатели, характеризующие работу по выявлению больных туберкулёзом среди населения……………………………………….57

Тестовый контроль…………………………………………………….63

Ситуационные задачи …………………………………………………70

Литература……………………………………………………………...76

3

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТР – аллерген туберкулёзный рекомбинантный (Диаскинтест)

ВВБ – впервые выявленные больные ВГЛУ – внутригрудные лимфатичекие узлы ВЛТ – внелёгочный туберкулёз ГДУ – группа диспансерного учета

ЛТИ – латентная туберкулёзная инфекция МБТ – микобактерии туберкулёза

МГМ – молекулярно-генетические методы исследования (ПЦР-

диагностика)

МЛУ – множественная лекарственная устойчивость возбудителя ОГК – органы грудной клетки ОТИ – очаг туберкулёзной инфекции

ПТК – первичный туберкулёзный комплекс ПТП – противотуберкулёзные препараты

РППТИ – ранний период первичной туберкулёзной инфекции ТЖПО – туберкулёз женских половых органов ТМВС – туберкулёз мочевыделительной системы ТОД – туберкулёз органов дыхания

ТПЛУ - туберкулёз периферических лимфатических узлов ФГ – флюорография ШЛУ – широкая лекарственная устойчивость возбудителя

4

5

Введение

Классификации туберкулёза формировались в соотвествии с

представлениями о развитии и клинике заболевания. Все классификации

можно разделить на:

Морфологические

По стадиям накопления бугорков (Лаэннек)

По протяженности (Турбан)

По выраженности компонентов специфического воспаления -

альтеративное (казеозно-некротическое), экссудативное,

пролиферативное (Ашофф, Абрикосов, Струков)

Патогенетические

По стадиям течения (Ранке)

Клинические

По функциональным характеристика (компенсации симптомов)

Клинико-рентгенологическая

Стандартная диагностическая классификация (МКБ)

Laennec (1819) описал три стадии развития морфологических проявлений туберкулёза лёгких:

I стадия — образования и скопления бугорков,

II стадия — их размягчения и

III стадия — образования каверн.

Turban (1898) и Hergard (1902) предложили классифика­цию,

основанную на протяженности специфического процесса в лёгких:

I стадия — верхушечные двусторонние процессы или односторонние,

занимающие не более половины одной доли легкого и распространяющиеся до II ребра.

5

6

II стадия — процессы на протяжении половины верхних долей в случае двустороннего поражения или не более целой доли при одностороннем поражении.

III стадия — еще более распространенные, чем вышеуказанные процессы.

В 1923 гду на II Всероссийском съезде фтизиатров эта классификация была дополнена понятиями компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Компенсированными (А) назывались формы, при которых имеются только патоморфологические признаки туберкулёза,

но явления активности отсутсвуют. Субкомпенсированными (В)

считались формы туберкулёза, при которых постоянно или периодически появляются различные признаки активности специфического процесса. При декомпенсированном (С) туберкулёзе болезнь протекает с выраженными симптомами интоксикации.

А. И. Абрикосов в 1923 г. внес в морфологическую группировку понятие о первичном и вторичном туберкулёзе и предложил различать преимущественно продуктивные и экссудативные формы процесса.

Ranke (1928) предлагал различать в течении туберкулёза три стадии:

I стадия — первичный аффект, или первичная реакция организма на туберкулёзную инфекцию.

II стадия — генерализации, или распространения инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам с образованием метастазов в различных органах;

III стадия — изолированного поражения органов, т.е. развитие органного туберкулёза.

Актуальная до сегодняшнего дня классификация туберкулёза с клиническими группировками по формам появилась в 1938 году. Она многократно соврешенстввалась в зависими от эпидситуации,

патоморфоза туберкулёза и новых сведениях о заболевании. В

6

7

Российской Федерации и странах бывшего Советского Союза она является основной, но согласуется с МКБ. Последняя редакция клинико-рентгенологической классификации туберкулёза принята в

2003 г. В основу клинической классификации туберкулёза, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулёзного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (т.е. фазы), наличие бактериовыделения, остаточных посттуберкулёзных изменений и осложнения.

СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА

Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулёза, характеристика туберкулёзного процесса,

осложнения туберкулёза, остаточные изменения после излеченного туберкулёза.

1.1. Клинические формы туберкулёза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулёзного процесса.

Основными клиническими формами туберкулёза являются:

1.1.1.Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

1.1.2.Туберкулёз органов дыхания

Первичный туберкулёзный комплекс

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов

7

8

Диссеминированный туберкулёз лёгких Милиарный туберкулёз Очаговый туберкулёз лёгких

Инфильтративный туберкулёз лёгких Казеозная пневмония Туберкулёма лёгких Кавернозный туберкулёз лёгких

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких Цирротический туберкулёз лёгких Туберкулёзный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с

профессиональными пылевыми заболеваниями лёгких

(кониотуберкулёз)

1.1.3. Туберкулёз других органов и систем

Туберкулёз мозговых оболочек и центральной нервной системы Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических

узлов Туберкулёз костей и суставов

Туберкулёз мочевых, половых органов Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки Туберкулёз периферических лимфатических узлов Туберкулёз глаз Туберкулёз прочих органов

1.2. Характеристика туберкулёзного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от

8

9

больного, микобактерий туберкулёза (МБТ).

Локализация и распространенность: в лёгких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

Фаза:

а) инфильтрации, распада, обсеменения;

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бактериовыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулёза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулёза (МБТ-).

1.3. Осложнения туберкулёза:

Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс,

легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

1.4. Остаточные изменения после излеченного туберкулёза:

а) органов дыхания:

фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические,

кальцинаты в лёгких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз,

цирроз;

б) других органов:

рубцовые изменения в различных органах и их последствия,

обызвествление и др.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЁЗА

2.1. Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков - это комплекс

9

10

функциональных расстройств организма, обусловленных наличием эндотоксина МБТ в организме и ГЗТ, без развития локального туберкулёзного воспаления.

Диагноз туберкулёзной интоксикации устанавливают на основании данных туберкулинодиагностики (впервые положительные,

усиливающиеся в процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин), клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений, определяемых рентгенологическими и другими методами исследований.

Туберкулёзная интоксикация характеризуется активностью туберкулёзной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка (подростка): периодическим повышением температуры тела до субфебрильных цифр, ухудшением аппетита, появлением нейро-

вегетативных расстройств (повышенной нервной возбудимостью или ее угнетением, головной боли, тахикардии), наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. При осмотре ребенка может определяться небольшое увеличение групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения)

с явлениями периаденита; незначительное увеличение печени, реже селезенки, остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела. У

больных с туберкулёзной интоксикацией в периферической крови определяется нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофилов влево,

эозинофилия, лимфопения. Измененяется иммунный статус (снижение числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности).

Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует использовать современные лучевые методы диагностики, включая, при возможности, компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную туберкулинодиагностику, а также бактериологическое исследование.

10