Кто удалит файлы - у того отсохнут руки от туберкулеза / Методические пособия / Методичка выживших

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

В/к введение туберкулина для массовой и индивидуальной диагностики.

Применяют туберкулиновые шприцы (1 мл, тонкие короткие иглы с крутым косым срезом). Набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл, объем вводимого препарата = 0,1 мл (2 ТЕ). На внутренней поверхности средней 1/3 предплечья кожу обрабатывают этанолом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (в/к) параллельно ее поверхности и вводят туберкулин. Образуется папула d = 7-9 мм.

Учет через 72 ч – измерение размера инфильтрата прозрачной линейкой, при его отсутствии измеряют и регистрируют гиперемию:

отрицательно – след от укола (0-1 мм)

сомнительно – инфильтрат (папула) 2-4 мм или гиперемия любого размера

положительно – инфильтрат (папула) 5 мм

везикулы, изъязвления, лимфангита, регионарного лимфаденита

В возрасте 7 лет при отрицательной пробе и отсутствии противопоказаний –

ревакцинация БЦЖ (искусственный активный противотуберкулезный иммунитет).

При систематической туберкулинодиагностике врач может проанализировать динамику проб и выявить момент заражения МБТ:

1.вираж туберкулиновых проб – конверсия отрицательных реакций туберкулиновых проб в положительную, не связанную с вакцинацией БЦЖ, или нарастание реакции на фоне ПВА в течение года на 6 мм к фтизиатру

2.нарастание туберкулиновой чувствительности

3.развитие гиперергии к туберкулину

Противопоказания:

индивидуальная непереносимость туберкулина

кожные, инфекционные, аллергические заболевания

соматические болезни в период обострения

эпилепсия

карантин по детским инфекциям

< 1 мес после вакцинации или биологической диагностической пробы

Недостатки:

перекрестная положительная реакция при инфицировании НМБТ

возможность усиления ответной реакции при последующих туберкулиновых пробах

субъективный фактор при оценке местной ответной реакции

Проба с препаратом АТР (Диаскинтест)

Применяется у вакцинированных БЦЖ детей с 1 года жизни и подростков 1 р/год,

чаще осенью, для DDx послевакцинальной и инфекционной аллергии только в сочетании с пробой Манту (2 ТЕ ППД-Л).

Невакцинированным БЦЖ проводится 2 р/год с 6 мес жизни и до вакцинации/17 лет.

Показания:

o DDx послевакцинальной и инфекционной аллергии, ТБ o выявление лиц с высоким риском развития ТБ

o оценка активности ТБ инфекции и эффективности лечения

В/к введение препарата (техника выполнения пробы Манту) с аллергеном

туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2

мкг), который присутствует в геноме M.tuberculosis (МБТ) при их размножении, но отсутствует в геноме M.bovis BCG (БЦЖ).

Учет через 72 ч:

отрицательно – нет инфильтрата и гиперемии или виден след от укола < 2 мм, «синяк» < 1-3 мм

сомнительно – гиперемия без инфильтрата

Причины отрицательной реакции:

неинфицированные МБТ

инфицированные МБТ с неактивной ТБ инфекцией

больные ТБ с ИД, при завершении лечения, излечившиеся

вакцинированные БЦЖ

МЕТОДЫ IGRA (Interferon-Gamma Release Assays)

 Анализ высвобождения Т-лимфоцитами -интерферона (IGRA) – группа анализов цельной крови, которые могут помочь в диагностике инфекций M.tuberculosis.

Квантифероновый тест (QuantiFERON-TB Gold) и ТВ-Ферон тест

Тест на основе оценки ИО на специфические АГ (твердофазный ИФА) рекомендован

для выявления инфекционной аллергии в связи с инфицированием вирулентными МБТ.

Оценивается продукции -ИФ Т-лимфоцитами, стимулированными in vitro

специфическими белками ESAT-6, CFP-10, TB7.7 (p4), в 20-24 ч культуре цельной крови

и считают положительным при определенной концентрации -ИФ в пробах с АГ MБТ. Результат анализируется в совокупности с данными, полученными из 2 других пробирок

(контроль).

Высоко специфичен, т.к. учитывает ответ на белки M.tuberculosis, отсутствующие в вакцинальном штамме и у большинства других микобактерий. Не связан с дополнительной сенсибилизацией пациента (безопасен), не имеет противопоказаний.

Показания:

o выявление латентной ТБ инфекции в группах высокого риска

 ЛТИ – состояние стойкого ИО на АГ МБТ при отсутствии клинических проявлений активной формы ТБ, но присутствующие МБТ могут вызвать заболевание

o положительная проба Манту для исключения ПВА

o противопоказания к кожным пробам (Манту и Диаскинтест) o DDx микобактериальных инфекций

Интерпретация результата:

отрицательно – вероятность ТБ отсутствует, но инфицированность МБТ не исключена

сомнительно – возможно в силу чувствительности к ТБ-АГ

положительно – инфекция МБТК вероятна к фтизиатру

Причины ложноотрицательного результата (11% случаев):

ранние сроки инфицирования

ИД состояния

дети до 5 лет, пожилые

несоблюдение преаналитических требований

T-SPOT.TB (тест-гребенка)

Позволяет за 20 мин обнаружить специфичные для МБТ АТ в сыворотке, плазме или цельной крови. Высоко чувствителен – 80-85%.

Используют 2 высокоочищенных АГ – липоарабиноманнан

(высокоиммуногенный ЛПС, который входит в состав клеточной стенки всех представителей рода Mycobacteria) и рекомбинантный АГ 38 кД (уникальный белок,

специфичный для M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum).

Оценивает индивидуальные реагирующие Т-клетки: в образце можно выявить практически каждую отдельную Т-клетку, поэтому тест используют у пациентов с выраженным ИД. T-SPOT.TB выявляет все типы Т-клеток (в данном случае – CD4 и

CD8), если одна из них истощена, положительный ответ может быть выявлен с помощью другой.

В диагностическом наборе смесь из ЛАМ и рекомбинантного АГ сорбирована на специальные пластиковые гребенки, которые погружают в разбавленный диагностический материал. Специфические АТ, если они есть, связываются на гребенке с АГ.

Затем гребенку отмывают от неспецифических АТ и инкубируют в детектирующем реагенте на основе коллоидного золота. Частицы реагента ассоциированы с белком А, который связывается АТ, образуя комплекс АГ+АТ+белок А. Этот комплекс на поверхности пластика проявляется цветным пятном.

Для оценки результата используют гребенку-эталон:

отрицательно – пятно на гребенке окрашено менее интенсивно этого пятна на эталоне

сомнительно – редкость, необходимо наблюдение и дополнительные методы обследования

положительно – пятно на гребенке такое же/ярче по сравнению с самым слабым положительным пятном на гребенке-эталоне

ТиграТест ТВ ТиграТест ТВ – первый полностью отечественный тест на основе платформы

ELISPOT, значительно эффективнее технологии ELISA (ИФА) и имеет доказанные преимущества перед остальными тестами у лиц с ИД и детей.

Чувствительность и специфичность на уровне 100%.

Результаты ТиграТест ТВ получают путем вычитания количества пятен в лунке с отрицательным контролем из количества пятен в лунках с панелями АГ по каждому анализируемому образцу в отдельности.

Иммуногистохимия ИГХ реакцию с сывороткой к АГ МБТК возможно поставить даже на архивном

биопсийном материале, что является ее преимуществом.

СРАВНЕНИЕ ТЕСТОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТБ

Очаг ТБ инфекции  Очаг ТБ инфекции (ОТИ) – место пребывания МБТ+ и его окружение (люди,

помещение, обстановка). Очаг существует в пределах пространства и времени, в которых возможна передача МБТ и инфицирование здоровых людей с последующим развитием ТБ.

Границы ОТИ: пространственные – жилье, место работы/учебы/лечения, круг общения, временные – длительность общения с МБТ+, инкубации ТБИ у контактных лиц.

Критерии степени эпидемической опасности очага:

локализация процесса у больного

массивность выделения МБТ, их жизнеспособность, ЛУ и вирулентность

качество выполнения больным и контактными противоэпидемического режима

дети, подростки, Б♀, лица с повышенной восприимчивостью в окружении больного

характер жилища (общежитие, коммунальная или отдельная квартира, индивидуальный дом, учреждение закрытого типа), определяющего возможность изоляции больного, теснота общения с контактными, их количество, а также уровня санитарно-коммунального благоустройства жилища

соц.статус больного, влияющего на невыполнение режима терапии и противоэпидемического режима в очаге

Группы ОТИ:

I группа (max риск заражения) – социально неблагополучные очаги,

сформированные больными ТБ органов дыхания, МБТ+, где проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима,

тяжелые бытовые условия. Посещение 1 р/квартал.

 Территориальные очаги ТБ – квартира, где проживает больной ТБ органов дыхания с обильным МБТ+, лестничная клетка и подъезд этого дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором.

II группа (меньший риск) – социально благополучные очаги, в которых проживают

больные ТБ органов дыхания, МБТ+ в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим. Посещение 2 р/год.

III группа (min риск) – очаги, где проживают больные активным ТБ органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками + больные с ВЛТ МБТ+ и МБТ- с язвами и свищами. Посещение 1 р/год.

IV группа (потенциальный риск) – очаги, в которых у больных активным ТБ органов дыхания прекращено выделение МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители), без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов

+ очаги, где больной МБТ+ выбыл (умер). Это контрольная группа очагов.

V группа (очаг зоонозной инфекции)

Этапы работы в ОТИ:

1.первичное обследование и проведение первичных мероприятий

2.динамическое наблюдение за очагом

3.подготовка к снятию с учета и исключение его из числа очагов ТБ

Дезинфекция в ОТИ:

1)текущая – в окружении инфекционного больного с момента его выявления

2)заключительная – после каждого убытия больного из ОТИ на длительный срок, не реже 1 р/год

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА Химиопрофилактика

 Химиопрофилактика – применение ПТП (обычно препараты изоникотиновой кислоты на 3 мес) с целью предупреждения ТБ у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения и заболевания.

1) Первичная

проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ (с отрицательной реакцией на туберкулин/АТР), как кратковременное неотложное мероприятие в очагах ТБИ

Показания:

все здоровые лица из контакта с МБТ+ (IV ГДН), дети и подростки из контакта с больным активным ТБ МБТ-

животноводы, работающие на неблагополучных по ТБ фермах + все лица, имеющие пораженный ТБ скот в индивидуальном хозяйстве

дети и подростки, имеющие контакт с МБТ+ в детских учреждениях, по месту учебы/работы

вакцинированные БЦЖ новорожденные, если у матери после родов выявлен ТБ

неинфицированные работники противотуберкулезных учреждений

2)Вторичная (превентивное лечение)

назначают инфицированным МБТ (положительно реагирующим на туберкулин/АТР). Клинико-Rg признаки активного ТБ у них отсутствуют, но в органах могут быть остаточные изменения после ранее перенесенного ТБ

Показания:

дети и подростки из здорового окружения с подтвержденным виражом туберкулиновых проб

лица с положительной пробой с АТР/сомнительной + изменениями в легких

(кроме активного ТБ)

инфицированные/перенесшие ТБ дети и подростки: при лечении ГК, больные СД, перенесшие пневмонии/бронхиты/детские инфекции

взрослые с постТБ изменениями при наличии сопутствующих заболеваний, представляющих угрозу для реактивации ТБ: болезни органов дыхания, СД, ЯБЖ, нервно-психические заболевания, алкоголизм + при лечении ГК, иммунодепрессантами, ГИБТ

ВИЧ с CD4 < 350 клеток

Минимум – 90 доз:

Противопоказания:

эпилепсия (изониазид)

ишемическая болезнь

декомпенсированные пороки сердца

первые месяцы после ИМ

органические заболевания ЦНС и ПНС

заболевания печени (рифампицин) и почек с нарушением их функции

беременность, лактация

Вакцинация БЦЖ

Противотуберкулезная вакцина БЦЖ (Bacilles Calmette-Guerin, 1919 г.) была создана путем многочисленных пересевов (230 пассажей за 13 лет) на картофельные среды с добавлением глицерина и желчи. Полученный слабопатогенный и слабовирулентный (аттенуированный) вакцинный штамм МБТ (M.bovis BCG) впервые ввели ребенку в 1921 г.

Вакцина удовлетворяет всем требованиям (безвредность, специфичность,

иммуногенность).

1 ампула БЦЖ = 1 мг лиофильно высушенных МБТ в 1,5% растворе глутамата натрия. При разведении в 2 мл NaCl 0,9% получают 20 доз вакцины

(1 доза = 0,1 мл = 0,05 мг препарата с 500-600 тыс. БЦЖ)

1 ампула БЦЖ-М = 0,5 мг сухого вещества, что составляет 20 доз вакцины

(1 доза = 0,1 мл = 0,025 мг препарата)

В РФ используют 2 препарата противотуберкулезной вакцины: БЦЖ и БЦЖ-М.

Препарат БЦЖ-М содержит в 2 раза меньше МБТ в 1 прививочной дозе и используется для щадящей иммунизации.

Техника проведения

Оптимально вакцинировать новорожденных. В возрасте старше 2 мес вводить БЦЖ можно только при отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Туберкулиновым шприцом в/к на границе верхней и средней 1/3 боковой поверхности левого плеча в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл растворителя (изначально набирают 0,2 мл и выпускают в ватный тампон 0,1 мл).

На месте инъекции образуется беловатая папула, которая исчезает через 15-20 мин. Обрабатывать или закрывать место инъекции не следует.

Запись о проведенной вакцинации БЦЖ делается в истории развития новорожденного (ф. №097/у) и обменной карте, направляемой в детскую поликлинику (ф. №113/у).

Показания:

1)БЦЖ – ревакцинация

2)БЦЖ-М

o в роддоме – здоровые доношенные дети на 3-7 сут жизни, недоношенные с массой тела 2000 г при восстановлении первоначальной массы тела за сутки до выписки

o в отделениях выхаживания (2 этап) – дети с массой тела 2300 г перед выпиской

o в детских поликлиниках – дети, не получавшие БЦЖ в роддоме по мед.отводу и подлежащие вакцинации в связи со снятием противопоказаний

o на территориях с удовлетворительной эпид.ситуацией по ТБ

(заболеваемость < 80 на 100 тыс. населения)

Противопоказания:

недоношенность с массой тела < 2500 г для БЦЖ и 2000 г для БЦЖ-М

внутриутробная гипотрофия III-IV степени

острые заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, ГБН среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения НС с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения)

ИД состояние (первичное), ЗНО. При назначении ИД и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 мес после окончания лечения

генерализованная БЦЖ-инфекция у других детей в семье

ВИЧ-инфекция (у матери, у ребенка)

дети, рожденные матерями, необследованными на ВИЧ во время Б и родов

дети, рожденные ВИЧ+ матерями, не получавшими 3х этапную химиопрофилактику (вакцинация не проводится до установления ВИЧ-статуса ребенка)

Новорожденному от матери, больной активным ТБ, вакцинацию БЦЖ проводят в роддоме. Ребенка изолируют на 8 нед в специализированном детском отделении.

Если новорожденного выписывают домой к родственникам, то перед выпиской обследуют будущее окружение и проводят дезинфекцию помещений. Мать на этот период госпитализируют для лечения.

При тесном контакте новорожденного с больной матерью до вакцинации БЦЖ

(роды вне мед.учреждения и др.) его не вакцинируют и на 3 мес назначают химиопрофилактику. После при отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л показана вакцинация БЦЖ-М.

При вакцинации ребенка из ОТИ – разобщение его с больным ТБ на 2 мес (до формирования ИО с появлением ГЗТ).

Учет местных прививочных реакций

Наблюдение за вакцинированными БЦЖ детьми осуществляют врачи и м/с общей лечебной сети. Через 1, 3, 6 и 12 мес после вакцинации/ревакцинации оценивают и регистрируют в учетной форме №063/у и в медицинской карте (ф. № 026/у) размеры и характер местной прививочной реакции.

Нормальная местная прививочная реакция появляется через 4-6 нед – образуется папула d 5-10 мм, в центре ее возникает пустула, затем корочка. Иногда появляется небольшое изъязвление. При вакцинации БЦЖ-М – пятно/деформированный рубчик.

К 1 году у 90% на месте пустулы формируется поверхностный рубец d < 10 мм.

Объективный критерий эффективности вакцинации и наличия иммунитета – положительная реакция пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л:

на 1 году жизни – у 50% детей

на 2 году – 75%

на 3 году – 80-85%

ПВА благодаря переходу МБТ в L-форму сохраняется при введении БЦЖ – до 5-6

лет, БЦЖ-М – до 3-4 лет.