Кто удалит файлы - у того отсохнут руки от туберкулеза / Методические пособия / Методичка выживших

МЛУ возникает лишь при воздействии ПТП (точечные хромосомные мутации).

Причины: поздняя диагностика первичной ЛУ, неадекватное/незавершенное лечение, использование некачественных ПТП.

Во время лечения чувствительные МБТ погибают, а устойчивые начинают преобладать в популяции.

Факторы риска развития ШЛУ: МЛУ, пре-ШЛУ, 2 курса ХТ ТБ в анамнезе и применение ПТП резерва в предыдущих курсах ХТ.

Методы диагностики

1)фенотипические – культивирование МБТ в присутствии ПТП

метод пропорций на жидких питательных средах в автоматизированной системе учета роста микроорганизмов

метод коэффициента устойчивости

метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде ЛевенштейнаЙенсена/с использованием реактива Грисса (нитраредуктазный метод) – культура чувствительна, если число колоний, выросших в пробирке с критической концентрацией препарата, < 20, а посевная доза 1 107 микробных тел

2)генотипические – выявление мутаций, ассоциированных с развитием ЛУ к ПТП

ПЦР в режиме реального времени (определение ЛУ к рифампицину, изониазиду, фторхинолонам)

биочиповая технология (определение ЛУ к рифампицину, изониазиду, фторхинолонам)

ДНК-стриповая технология (определение ЛУ к рифампицину, изониазиду, фторхинолонам, этамбутолу, аминогликозидам/полипептиду)

картриджная технология GeneXpert MTB/RIF – определение ЛУ к

рифампицину

Алгоритм: 2-кратное культивирование на жидких средах (из одного образца) + ПЦР

ПАТОМОРФОЗ ТБ  Патоморфоз – изменение типичного характера клинических и морфологических

проявлений и течения ТБ в результате воздействия биологических, медицинских, социальных факторов.

1) Истинный

а) естественный (экзо- и эндогенные природные факторы)

б) индуцированный (лечебные и профилактические мероприятия)

2) Ложный – обусловлен изменением наших представлений, улучшением диагностики

Аспекты патоморфоза

эпидемиологический

клинический

морфологический

Патоморфоз ТБ последние 20 лет – отрицательный. Чаще наблюдаются более распространенные и остропрогрессирующие формы ТБ, с высокой частотой бактериовыделения с МЛУ МБТ, с недостаточной эффективностью лечения.

При ко-инфекции ТБ+ВИЧ на фоне низкого иммунного статуса ТБ теряет свои типичные черты: локализуется в нижних долях, выглядит как неспецифическая инфекция, быстро дает гематогенную генерализацию и прогрессирует.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТБ

1)Клинический – сбор анамнеза, осмотр пациента

2)Цитологический

мокрота (2-3 пробы натощак) – гнойная/слизисто-гнойная

Тетрада Эрлиха – обызвествленные эластические волокна, кристаллы

холестерина, соли аморфных фосфатов, МБТ

Неполная тетрада = обострение старых обызвествленных очагов

биопсия

бронхоальвеолярный лаваж (10 мл)

3)Патоморфологический

туберкулезный бугорок (Лаеннек)

специфическая гранулема с некротизированными казеозными массами в центре и эпителиоидными, плазматическими, гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангханса + валом из лимфоцитов по периферии специфическое ТБ поражение в легких (обызвествленный первичный очаг Гона)

4)Бактериоскопический, бактериологический, биологический – выделение МБТ от больного с изучением свойств

1883 г. – микроскопия с карболфуксиновым красителем (по Циль-Нильсену)

5)Туберкулинодиагностика (иммунодиагностика)

1890 г. – Кох получил туберкулин АТК (Alt Tuberculin Koch, старый туберкулин Коха)

1934 г. – Флоренс Барбара Зайбер разработала туберкулин ППД (purified protein derivative, очищенное производное белка)

2008 г. – В.И. Киселёв запатентовал Диаскинтест для выявления носителей ТБ

Туберкулин – фильтрат автоклавированной 6-8 нед бульонной культуры МБТ.

1.накожная туберкулиновая проба (Пирке, 1907 г.)

2.внутрикожная туберкулиновая проба (Манту и Мендель, 1908 г.)

Для DDx инфекций, вызванных атипичными МБТ разработаны сенситины –

препараты PPD, полученные из M.bovis, M.avium, M.fortuitum, M.intracellulare, M.kansasii, M.scrofularum или M.marinum.

6)Рентгенологический, лучевой

1895 г. – Вильгельм Рентген открыл Х-лучи

1930-е – М.Авгеи предложил флюорографию для скрининга ТБ

7)Эндоскопический – бронхоскопия, фибробронхоскопия, видеомедиастиноскопия, видеоторакоскопия

Методы Rg обследования

1.Флюорография – скрининг ТБ и болезней органов дыхания (низкая лучевая нагрузка,

дешевизна метода, мобильность, информативность)

2.Rg легких – плоскостное изображение, требует несколько проекций (прямая, боковая, косые) или прицельные снимки

3.Rg-скопия ГК – проведение функциональных проб

4.Линейная томография – послойное изображение легких

5.Томосинтез – вид цифровой томографии, последовательность томограмм, произведенных на заданную глубину с фиксированным расстоянием между срезами

6.МСКТ – 3D-изображение органа благодаря получению срезов по спирали

7.МРТ – поражение ГМ и СМ, костей и суставов

8.УЗИ – для DDx округлых субплевральных образований, определения жидкости в плевральной полости, толщины плевральных наложений, контроля за формированием фиброторакса после пульмонэктомии

9.Радионуклидные методы ( -сцинтиграфия) – оценка функционального состояния легких, их вентиляции и кровенаполнения

10.ПЭТ-КТ – оценка клеточного метаболизма РФП (DDx с ЗНО)

Основные Rg синдромы ТБ и других заболеваний легких

Основные клинические синдромы и симптомы ТБ

1.Синдром интоксикации

длительная умеренно выраженная лихорадка (нарастает вечером), может не сопровождаться другими симптомами и относительно хорошо переноситься

обильное ночное потоотделение (при ↓ t тела, как правило во время сна –

симптом «мокрой подушки») и нарушение сна

немотивированная слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность

↓ аппетита, похудение

головная боль, раздражительность, эмоциональная лабильность

2.Бронхолегочный синдром

продуктивный при деструктивных процессах/непродуктивный коклюшеподобный кашель, усиливается по мере прогрессирования заболевания

мокрота светлая, без запаха, вязкая, слизистая/гнойная при присоединении инфекции, могут быть прожилки крови

одышка при остром течении, распространенном поражении легких, наличии осложнений

кровохарканье при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом ТБ легких

боль в ГК при плеврите, осложнении спонтанным пневмотораксом

У детей наблюдаются в основном первичные формы ТБ, которые протекают достаточно благоприятно без выраженной клинической симптоматики, а чаще бессимптомно:

1.Синдром интоксикации

2.Токсико-аллергические проявления – «маски туберкулеза»

узловатая эритема, чаще на голенях

↑ периферических л/у (микрополиадения)

блефарит, фликтенулезный кератоконъюнктивит

синовиты, чаще коленных суставов

ВЛТ не имеет патогномоничных симптомов. Заподозрить заболевание следует в первую очередь при неэффективности стандартного лечения, частых рецидивах «неспецифического» заболевания, под маской которого протекает та или иная форма ВЛТ, а также при появлении свищей любой локализации.

Лабораторная диагностика ТБ

Пик реакции ГЗТ – 48-72 ч (неспецифический компонент min, а специфический на max).

Отсутствие реакции наблюдают у неинфицированных МБТ и невакцинированных

БЦЖ здоровых людей (положительная анергия), реже – у больных с прогрессирующим течением ТБ или у лиц ТБ+ВИЧ (отрицательная анергия).

Патоморфология туберкулиновой реакции Образование специфического инфильтрата в месте введения:

1.начальная стадия (24 ч) – отек всех слоев кожи и экссудация (неспецифический характер воспаления)

2.поздние сроки (72 ч) – макрофагальная и лимфоцитарная реакция (клетки памяти,

CD4+)

При гиперергических реакциях с некрозом в месте введения – специфические элементы с эпителиоидными (иммунные маркеры гранулем) и клетками Пирогова-Лангханса.

ГЗТ при ТБ При ТБ итог ГЗТ – формирование гранулемы и туберкулиновой чувствительности.

ВИДЫ ТУБЕРКУЛИНОВ, АТР

АТК (Alt Tuberculin Koch, старый туберкулин Коха) – фильтрат 6-9 нед культуры МБТ человеческого и бычьего типа, выращенных на мясопептонном бульоне, стерилизованной текучим паром в течение 1 ч, сгущенный при t 90°С. 1 мл АТК = 100 ТЕ.

Частые неспецифические реакции в связи с наличием балластных веществ (белки).

ППД-S, ППД-Л (purified protein derivative, очищенное производное белка) –

выращивание МБТ человеческого и бычьего типа на синтетической среде, ультрафильтрация, осаждение белка трихлоруксусной кислотой и удаление ее эфиром, замораживание в вакууме и повторное высушивание эфиром.

Слабые сенсибилизирующие свойства, ответная реакция более специфична.

ВРФ выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л:

1.очищенный туберкулин в стандартном разведении – ампулы 2 мл (2 ТЕ в 0,1 мл)

для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики

2.сухой очищенный туберкулин – ампулы по 50 тыс. ТЕ (разведение в прилагаемом карболизированном NaCl 0,9%) для индивидуальной туберкулинодиагностики в специализированных противотуберкулезных учреждениях

 Туберкулиновая единица (ТЕ) – весовое количество туберкулина, которое можно вводить без опасения вызвать сильную реакцию у испытуемого и при этом выявить 90-95% положительных реакций у лиц, спонтанно инфицированных МБТ.

1 ТЕ = 0,00002 мг ППД-S или 0,00006 ППД-Л + 0,000008 мг буферных солей

Диаскинтест (АТР) – рекомбинантный белок (комплекс 2 АГ: ESAT6 и CFP10), продуцируемый генетически модифицированной культурой E.coli. Они присутствуют только в вирулентных M. tuberculosis и M. bovis.

Не обладает сенсибилизирующими свойствами, не токсичен. Высокая специфичность.

0,1 мл препарата Диаскинтест = 0,2 мкг рекомбинантного белка

ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ  Туберкулинодиагностика – диагностический тест для определения специфической

сенсибилизации организма к МБТ, обусловленной либо инфицированием, либо искусственным путем (прививкой вакцинного штамма БЦЖ).

Цели туберкулинодиагностики

Массовая:

раннее выявление детей и подростков, больных ТБ (доклиническая диагностика)

своевременное выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания ТБ – первично инфицированные (вираж туберкулиновых реакций, гиперергические реакции на туберкулин и усиление туберкулиновой чувствительности)

отбор на ревакцинацию БЦЖ

определение уровня инфицированности, риска ежегодного инфицирования

(эпид.анализ)

Индивидуальная:

DDx поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину

диагностика и DDx ТБ и других заболеваний

определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину

определение активности ТБ процесса

оценка эффективности противотуберкулезного лечения

Чувствительность к туберкулину

Повышается:

при БА, базедовой болезни, ревматизме, гриппе, бруцеллезе, гельминтозах, заболеваниях стрептостафилококковой природы, активации хронических очагов инфекции (тонзиллит, бронхит, холецистит...)

при воздействии на некоторых факторов: гиперинсоляция, прием препаратов, содержащих ядро кофеина или адреналина, введение кровезаменителей или - глобулина

при введении вакцин АКДС, АКДС-М, АДС-М, противокоревой и противопаротитной

в весенние месяцы

Снижается:

при всех вирусных заболеваниях (кроме гриппа), коклюше, малярии, вирусном гепатите, ЗНО, лимфогранулематозе, белковом голодании, кахексии, беременности

при приеме антигистаминных, гормонов, витаминов А, С и D, специфических а/б препаратов

после иммунизации против полиомиелита и кори

в осенние месяцы

Отрицательная чувствительность (анергия):

1.первичная абсолютная – у неинфицированных и невакцинированных БЦЖ

2.вторичная

активная – при выздоровлении больного ТБ, если оно сопровождается полной стерилизацией организма от МБТ

пассивная – при тяжелом ТБ или неТБ заболевании (резкое угнетение кожной реактивности)

спонтанная – положительная отрицательная положительная реакция

(чаще нарушение техники постановки пробы)

Проба Коха

П/к введение туберкулина для индивидуальной туберкулинодиагностики во фтизиатрических стационарах для DDx ТБ и оценке активности ТБ процесса.

Для подбора дозы туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования. Обычно у детей – 10-20 ТЕ, у взрослых – 20-50 ТЕ.

Учет через 48-72 ч и считают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма.

При проведении пробы могут возникать реакции:

1)уколочная – гиперемия и инфильтрат 15 мм на месте введения туберкулина

2)общая – ухудшение общего состояния, головная боль, артралгия, лихорадка, изменения гемограммы, б/х и иммунологических показателей

температурная – учитывают каждые 3 ч (6 р/сут) 2 дня до + 5 дней после пробы. Реакция положительная, если t ↑ на 0,5°С по сравнению с t max

изменения гемограммы – учитывают до и через 24-48 ч после введения туберкулина (↑ СОЭ на 5 мм/ч, п/я нейтрофилов на 6%, эозинофилов на 10%, ↓ лимфоцитов на 10%, ↓ тромбоцитов на 20%)

изменения б/х показателей – учитывают до и через 48 ч после введения туберкулина (↓ альбуминов 10%, ↑ 1-, 2-, -глобулинов 10%, ↑ Ig всех классов 10%)

3)очаговая – усиление перифокального воспаления вокруг ТБ очага

Проба Пирке

Н/к введение туберкулина для индивидуальной туберкулинодиагностики в детских отделениях противотуберкулезных учреждений: на поверхность кожи предплечья наносят каплю туберкулина (ППД) и через каплю производят скарификацию кожи.

Учет через 48 ч по ответной местной реакции.

Проба считается положительной при появлении ограниченного инфильтрата на месте скарификации.