Кто удалит файлы - у того отсохнут руки от туберкулеза / Методические пособия / Методичка выживших
.pdf
ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ Классификация
Клинические варианты:
аллергический
перифокальный
ТБ плевры
По цитологической картине:
эозинофильный (чаще при первичном ТБ, >> эозинофилы, присутствуют лимфоциты, макрофаги, единичные базофилы и нейтрофилы. Характеризуется благоприятным течением)
эозинофильно-лимфоцитарно-нейтрофильный
нейтрофильно-серозный (нейтрофилы остаются почти неповрежденными)
гнойный
мононуклеарно-мезотелиальный
Характеристики выпота:
свободный/осумкованный
верхушечный/костальный/междолевой/медиастинальный/диафрагмальный/ панплеврит
серозно-фибринозный/геморрагический/гнойный
Периоды течения
1.экссудация жидкости в плевральную полость
2.стабилизация
3.резорбция (рассасывание)
Rg-картина
|
|
|
|
Параспецифический |
|
|
Перифокальный |
|
|
ТБ плевры |
|
|
|
|
|
(аллергический) |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
начало острое/подострое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
длительное течение от 3-4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нед |
|
длительное течение с |
||
|
|
|
|
|
|
|
боли в ГК, ↑ при |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
упорным накоплением |
|||
|
|
|
|
|
|
|
кашле/наклоне в |
|
|||
|
|
|
|
начало острое |
|
|
выпота |
||||
|
|
|
|
|
противоположную сторону, |
|
|||||
|
|
|
|
боли в ГК |
|
|
боли в ГК |
||||
|
симптомы |
|
|
|
иногда иррадиирует в плечо |
|
|||||
|
|
|
одышка, ↑ ЧСС |
|
|
нарастающая одышка |
|||||
|
|
|
|
|
и живот. По мере ↑ |
|
|||||
|
|
|
|
↑ t |
|
|
сухой кашель |
||||
|
|
|
|
|
экссудата ослабевает |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ t до фебрильной |
|||
|
|
|
|
|
|
|
одышка, ↑ ЧСС |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
потливость |
|||
|
|
|
|
|
|
|
сухой кашель |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
↑ t |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
потливость |
|
|
|
|
|
осмотр |
|
|
сглаженность м/р на стороне поражения, отставание при дыхании соответствующей |
|||||||
|
|
|
|
|
|
половины ГК |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
тупой перкуторный звук над выпотом (300-500 мл) с верхней границей в виде |
|||||||
|
|
|
|
параболической кривой – линия Эллиса-Дамуазо-Соколова |
|||||||
|
|
|
|
более ясный звук в между позвоночником и восходящей линией тупости – |
|||||||
|
|
|
|
треугольник Гарлянда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
участок притупления у позвоночника на противоположной стороне – |
|||||||
|
|
|
|
треугольник Раухфуса-Грокко |
|
|
|
||||
|
перкуссия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ослабленное дыхание при накоплении экссудата |
|
|
|
||||
|
|
|
|
бронхиальное выше уровня жидкости |
|
|
|
||||
|
аускультация |
|
|
может не прослушиваться при большом количестве экссудата |
|||||||
|
|
|
|
возможен шум трения плевры |
|
|
|
||||
|
|
|
|
приглушение тонов, акцент I тона над ЛА (повышение давления в МКК) |
|||||||
|
ОАК |
|
|
сдвиг влево, лимфопения, иногда умеренный лейкоцитоз, ↑ СОЭ |
|||||||
|
б/х крови |
|
|
↑ фибриногена, сиаловых кислот, гамма-глобулина, СРБ |
|||||||
|
мокрота |
|
|
|
|
|
МБТ- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серозный/лимфоцитарный, |
|
|
|
|
|
серозный с большим |
|
|
|
|
при казеозном некрозе |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
отдельных крупных |
|||
|
|
|
|
кол-вом лимфоцитов и |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
серозный с большим кол- |
|
очагов >> нейтрофилы, при |
||||
|
экссудат |
|
|
эозинофилов/серозно- |
|
|
|||||
|
|
|
|
вом лимфоцитов, МБТ нет |
|
распространенном |
|||||
|
|
|
|
геморрагический, |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
казеозном некрозе – |
|||
|
|
|
|
МБТ нет |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
серозно-гнойный/гнойный, |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МБТ +/- |
|
|
|
|
|
костальный и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
междолевой плевриты |
|
локальные ТБ поражения |
|
органы средостения |
|||
|
Rg, КТ ОГК |
|
|
при отсутствии |
|
легких и уплотнение |
|
смещены к здоровой |
|||
|
|
|
|
изменений в легких и |
|
плевральных листков |
|
стороне |
|||
|
|
|
|
ВГЛУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
иммунодиагностика |
|
|
|
|
|
положительные/гиперергические |
||||
|
|
|
|
обычно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выздоровление. Даже |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
без специфического |
|
симптомы интоксикации сохраняются длительно, |
|||||
|
исход |
|
|
лечения t ↓ через 10-15 |
|
постепенно уменьшаясь в интенсивности, ликвидируются в |
|||||
|
|
|
|
дней, рассасывание |
|
процессе лечения, в среднем через 2-3 мес |
|||||
|
|
|
|
экссудата может |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
произойти за 1 мес |
|
|
|
|
|
|
|
ГНОЙНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ (ЭМПИЕМА)
Гнойный ТБ плеврит (ГТП) – ТБ плевры с накоплением гнойного экссудата, особая форма экссудативного плеврита – эмпиема.
Развивается при распространенном казеозном некрозе плевры. ГТП может начинаться при прорыве каверны в плевральную полость с образованием бронхоплеврального свища.
Клиника
тяжелая интоксикация (t фебрильная, ночной пот, бледность, ↑ ЧСС, похудение)
постепенно развивается одышка
может быть сухой кашель, боль в ГК
Диагностика
1)ОАК – резкое ↑ СОЭ (40-60 мм/ч), лимфопения, нейтрофильный сдвиг влево, умеренный или даже высокий лейкоцитоз
2)Rg – полостное образование в проекции пристеночной части плевральной полости, заполненное гноем и казеозными массами
3)плевральная пункция – обеспечит попадание воздуха (Rg – горизонтальный уровень жидкость-воздух) + гнойный экссудат
неприятный запах – анаэробная инфекция
черный цвет – эмпиема, вызванная аспергиллами
4)УЗИ плевральной полости – полость различных размеров и глубины, заполненная
восновном фибрином
Неблагоприятный прогностический признак – низкий рН, глюкоза < 0,3 г/л.
ДИАГНОСТИКА Обязательный минимум
1)анамнез
2)объективное обследование
3)общий анализ крови и мочи
4)проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, ДСТ + ИФА определения противотуберкулезных АТ
5)лучевая диагностика
экссудативный плеврит – ограниченное/субтотальное затемнение высокой интенсивности, однородной структуры с дугообразной размытой верхней границей, проекция которой идет от латеральных отделов грудной стенки сверху вниз и медиально. Нижняя граница сливается с тенью купола диафрагмы. Средостение смещено в противоположную сторону.
! DDx свободной жидкости от осумкованного экссудата – исследование в латеропозиции (лежа на больном боку свободная жидкость растекается вдоль боковой поверхности ГК)
осумкованный плеврит – ограниченная тень высокой интенсивности, однородной структуры с четким ровным выпуклым краем, образующим развернутые углы с боковой поверхностью ГК
междолевой плеврит – линзообразная/веретенообразная/лентовидная тень
медиастинальный плеврит – лентовидная вертикальная тень, смещающая медиастинальную плевру в сторону легкого
Дополнительные методы
1)УЗИ – подтверждение наличие жидкости
2)плевральная пункция и исследование экссудата (б/х, бак.посев, рН, ПЦР,
аденозиндезаминаза (АДА) > 35 Ед/л, -ИФ > 140 пг/мл)
3)плевроскопия с биопсией
Терапия ex juvantibus – ПТП (H+R+Z+E в течение 1 мес).
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ в течение 2 лет в ПТД.
Осложнения туберкулеза
1.Хроническое легочное сердце (ХЛС)
2.Дыхательная недостаточность (ДН)
3.Амилоидоз
4.Легочное кровотечение (ЛК) – излитие значительного количества крови в просвет бронхов
5.Кровохарканье – наличие прожилок крови в мокроте/слюне, выделение отдельных плевков жидкой/частично свернувшейся крови до 50 мл/сут
6.Спонтанный пневмоторакс (СП) – поступление воздуха в плевральную полость без повреждения грудной стенки (открытый/закрытый/клапанный)
7.Свищи
ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Классификация
малое < 100 мл
среднее < 500 мл
профузное 500 мл
По Григорьеву, 2004
І степень (кровохарканье), мл/сут
Ia – 50
Iб – 50-200
Iв – 200-500
IIстепень (массивное кровотечение), мл/ч IIа – 30-200
IIб – 200-500
III степень (профузное кровотечение)
IIIа – 100 мл одномоментно + выраженные нарушения вентиляционной функции легких
IIIб – острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери
|
|
І степень (легкая) |
|
II степень (средняя) |
|
III степень (тяжелая) |
Кровопотеря, мл/сут |
< 100 |
100-500 |
> 500 |
|||
Классификация |
|
однократное/ |
|
|
|
обильное с резким ↓ |
|
|
|
|
|
АД и Hb |
|
|
|
многократное |
|
без/со ↓ АД и Hb |
|
|
|
|
|
|
молниеносное |
||
|
|
явное/скрытое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
смертельное |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧДД, в мин |
22-24 |
24-26 |
28-30 |
|||
ЧСС, в мин |
80-86 |
90-96 |
110-115 |
|||
САД, мм рт. ст. |
|
стабильно |
< 100 |
< 90 |
||
Hb, г/л |
|
стабильно |
|
↓ на 10-15% |
|
↓ на 20-25% |
|
|
|
|
|
|
|
Источники кровотечения Сосуды МКК – у больных с деструктивными процессами, абсцессом, гангреной
(аррозированные ветви легочной артерии)
Сосуды БКК – при ХНЗЛ (чаще при хроническом бронхите)
Диагностика
1)анамнез
2)бронхоскопия
3)Rg ОГК в 2 проекциях
4)КТ
5)бронхиальная ангиография
косвенные ангиографические признаки ЛК:
расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация)
аневризматические расширения сосудов
тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий
сеть анастомозов между бронхиальными и легочными артериями
Лечение малых и средних ЛК
1.создать бригаду для оказания помощи
2.успокоить, усадить с наклоном вперед, дать лоток
3.объяснить, что нельзя разговаривать
4.положить на грудь пузырь со льдом, дать холодное питье с кусочками льда с целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения
5.измерить АД, ЧСС, ЧДД, количество выделенной крови
6.приготовить все необходимое для определения группы крови и Rh, ОАК, мочевины и креатинина
7.обеспечить венозный доступ
↓ давления в системе легочной артерии
венозные жгуты на плечо и бедро (↓ ВВ)
эуфиллин 2,4% в/в 5-10 мл + NaCl 0,9% 10-20 мл
↓ давления в бронхиальных артериях (до 90 мм) – арфонад 0,05-0,1% в/в
создание бронхоспазма – атропин п/к 0,5-1 мл
↑ свертываемости крови
аминокапроновая кислота 5% в/в 100 мл
этамзилат натрия 12,5% в/в 2-4 мл + в/м 2-4 мл
транексамовая кислота 250 мг
викасол
замещение кровопотери – адекватная инфузионная терапия, переливание эритромассы
Эндобронхиальные методы:
санационные ФБС с NaCl 0,9% 40-80 мл, аминокапроновой кислотой 10-15 мл, дициноном 2 мл
окклюзия бронха коллагеновой губкой
Лечение аспирационной пневмонии:
цефепим в/в 1-2 г × 2 р/сут + метронидазол в/в 500 мг × 3 р/сут (10 дней)
Хирургическое лечение – резекция пораженной доли, торакопластика, перевязка бронхиальных артерий, катетеризация и баллонная окклюзия артерии, коллапсотерапия.
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС Клиника
боли в соответствующей половине ГК, могут иррадировать в плечевой пояс,
верхнюю конечность, шею, брюшную полость. Интенсивность определяется скоростью и количеством поступающего воздуха в плевральную полость: при быстром поступлении воздуха боли интенсивные, сравниваются с ударом кинжалом в бок», при медленном поступлении воздуха малыми порциями боли неинтенсивные
одышка, обусловленная ↓ дыхательной поверхности легкого
сухой, приступообразный кашель, усиливающий боль и одышку
общая слабость, сердцебиения, боли в эпигастрии
Напряженный СП: нарастающая одышка, затрудненное дыхание, цианоз, потливость, ↑ ЧСС ( 140 уд/мин), ↓ АД.
перкуссия – при значительном скоплении воздуха характерно ограничение подвижности половины ГК, нет голосового дрожания, коробочный звук на стороне поражения,
аускультация – нет проведения дыхательных шумов
Rg диагностика
признаки основного заболевания
тотальное спадение легочной ткани в виде тени у корня легкого и смещение средостения (при плевральных спайках может быть неравномерным)
узкая полоска воздуха между краем оттесненного легкого и внутренней поверхностью грудной стенки (пристеночный СП при попадании малого количества воздуха в плевральную полость)
Взависимости от линии спадения определяется вид СП:
1.закрытый – выпуклая линия спадения (внутриальвеолярное давление > внутриплевральное)
2.открытый – прямая линия спадения (внутриальвеолярное давление = внутриплевральное)
3.напряженный (клапанный) – вогнутая линия спадения (внутриальвеолярное давление < внутриплевральное)
Лечение
1)торакоцентез во II м/р на 1-1,5 см кнаружи от СКЛ
2)кислородтерапия
3)обезболивание
4)окклюзия долевого/центрального бронха
5)аспирация воздуха через дренаж
6)хирургическое лечение (сегментектомия, лобэктомия)
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Клиника Диагностика Лечение
ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЁГОЧНОЕ СЕРДЦЕ Клиника Диагностика Лечение
АМИЛОИДОЗ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Клиника Диагностика Лечение
Особенности течения туберкулеза у детей и подростков, лиц пожилого возраста