Кто удалит файлы - у того отсохнут руки от туберкулеза / Методические пособия / Конспект пшен. с занятий

Препараты, воздействующие на продуктивный компонент воспаления, подключаем к лечению в фазе поддержания. Препараты, воздействующие на вторую фазу воспаления, применяем когда есть угроза фиброзирования процесса, риск того что процесс не рассосётся, а осумкуется, образуется капсула (это невыгодно).

Не относятся к патогенетическому лечению: липоевые кислоты, гепатопротекторы, витамины B6!!

Показания к назначению глюкокортикоидов:

3 вида терапии ГКС.

1. Как часть патогенетической терапии, направленной на экссудативный компонент.

Когда выражена гиперэнергия=ГЗТ к туберкулёзу и, как следствие,

экссудативных процессов (экссудативный плеврит, перикардит перитонит, диссеминированный, миллиарный туберкулёз - так как там возникает васкулит вследствие гиперергии, менингит, менингиэнцефалит, синовит полисерозит).

2.Как заместительная ГК-терапия - при гиперхронических формах, где формируется вторичная почечная недостаточность, туберкулёз надпочечников.

3.Как дезинтоксикационная терапия. ГКС назначаются короткими курсами на 5-7 дней при любой форме туберкулёза (даже при казеозной пневмонии).

1Патогенетическая терапия глюкокортикоидами - длительная, не менее

2месяцев. 0,5 на кг, затем в течение 1 месяца выдерживается плато, затем доза уменьшается на 5 мг в неделю для исключения синдрома отмены.

2 Патогенетическая терапия НПВС - назначены когда не показаны глюкокортикоиды.

они должны быть селективные или не селективные, на какой компонент воспаления воздействует, на какую цог действовать?? Никто не ответил, опустили момент.

***ГЗТ происходит без участия гистамина, поэтому антигистаминные не применяются. Они могут применяться в качестве симптоматической терапии при возникновении побочных эффектов на препараты.

Лекция - Целый слайд механизмы патогенеза, на которые можно повлиять лечебными факторами.

Неиммунные механизмы патогенеза:

1.Реактивация брадикининовой системы

2.Реактивация протеолитической системы как результат деструкции

3.Активация ПОЛ на мембранах клеток

Препараты, используемые в первую фазу, которые уменьшат экссудацию, и улучшат рассасывание:

3 - Антикининовые препараты

- это Протектин, Промидин.

4 - Ингибиторы протеаз

- антиферментные препараты Гордокс и Контрикал (АПРОТИНИН), как при панкреатите. При казеозной пневмонии актуально!

Чтобы уменьшить интенсивность деструктивных процессов, если образовалось много деструкции при казеозной пневмонии, при инфильтратах с множественными очагами деструкции.

- у эпсилон-аминокапроновой кислоты тоже такие свойства

(антипротеолитические), она по механизму антифибринолитик, действует на фермент, который разрушает сгусток (фибринолизин), но может блокировать и другие фибринолитические ферменты.

5 - Мембраны укрепляем естественными антиоксидантами (витамины Е, С), которые входят в каскад антирадикальной защиты (снижают ПОЛ,

защищают мембраны).

ПОЛ - это повреждение мембраны за счёт разрушения фосфолипидов, входящих в бислой животной клетки. От этого увеличивается проницаемость мембран, мы видим это как повышение проницаемости сосудистой стенки, и выход экссудата в межуточное пространство.

6Комплексоны (тиосульфат натрия), которые связывают свободные радикалы, снижают степень бомбардировки мембран.

7Улучшающие микроциркуляцию (она всегда страдает в участках лёгкого, окружающих инфильтрат)

-Гепарин. При деструктивном туб может вызвать кровохарканье, поэтому подкожно не применяют, лучше фонофорез, электрофорез.

-Пентоксифиллин, Курантил

-Актовегин

- Мексидол, Милдронат

Глутаксим - Адъювантный ЛП, проводник химиопрепарата к очагу воспаления (раньше иммуномодулятор)

8ЛП для улучшения функционирования легочного сурфактанта:

-Экзогенные ЛП сурфактанта (Сурфактант БЛ, Экзосурф, сурванта).

Вводится в аэрозолях с целью местной иммуномодуляции.

-Стимуляция синтеза собственного сурфактанта - Амброксол

(стимуляция бокаловидных клеток бронхиального эпителия и альвеоцитов-2, которые вырабатывают сурфактант).

9 Иммуномодуляторы применяются только у ВИЧ негативных пациентов!

•препараты, которые воздействуют на клеточный иммунитет,

•универсальные иммуномодуляторы.

Используем осторожно, поскольку подстёгивание иммунитета может обернуться обратным эффектом.

•Препараты тимуса (Тимоген, Тимолин, Т-активин)

•Иммуномодуляторы: Полиоксидоний, Галавит, Глутаксим, Рибомунил, ДНКаза, препараты эхинацеи. Суть в том что там где низко - повышает где высоко – снижается.

•Иммуномодуляторы – интерлейкины: Бета-интерлейкин (Ронколейкин), Интерферон гамма - они подстёгивают иммунитет, если иммунитет плохой, мало клеток, они противопоказаны, потому что они убьют остатки реактивности.

Препараты действующие на пролиферативной компонент воспаления,

зачастую противопоказаны когда выраженное экссудативное воспаление, их применяют после затихания туберкулёзного процесса, когда нужно достичь большего рассасывания, сформировать меньшие остаточные изменения.

Цель - не допускать формирования капсул, а если они сформировались, чтобы пропускали антибиотики.

1 Лидаза внутримышечно, лимфотропно, фонофорез, электрофорез.

Фонофорез сам по себе увеличивает проницаемость барьеров для противотуберкулезных препаратов.

Препараты первой и второй группы назначаются на фоне химиотерапии. Без химиотерапии Они ведут к прогрессированию туберкулезного процесса.

2 Стимулирующая терапия (специфическая, неспецифическая).

Противопоказания - лекарственная устойчивость, поэтому сейчас не применяют, некому.

1.Раньше в острую фазу использовали Туберкулин - специфический стимулятор воспаления, увеличивающий проницаемость тканевых барьеров для противотуберкулезных препаратов.

2.Неспецифические стимуляторы - Пародинал, Протекиозан – не нашла

таких ЛП, названия иные, не услышала точно.

3 Инсулинотерапия - инсулин разволокняет рубцовую ткань.

Бронхосанирующая терапиия - это и патогенетическая и симптоматическая

терапия. Необходимость санация бронхов при признаках поражения бронхов (мокрота в большом количестве, бронхоспазм).

Включает в себя бронхолитики и антисептики (перорально, парентерально, аэрозольно, эндоскопическая санация иногда).

Санирование необходимо для рубцевания. Проходимость бронхов имеет очень важное значение для закрытия полостей деструкции. Если полость не дренируется, дренирующий бронх не проходим, она не зарубцуется.

Симптоматическая терапия

1 Дезинтоксикационная терапия во всём мире симптоматическая, в России патогенетическая, поскольку избыток аллергена стимулируют дополнительные гиперэргические реакции, усиливают воспаление.

1.Солевые растворы, форсированный диурез 1 л в сутки,

2.энтеросорбция короткими курсами 5-7 дней (Карболен, Полисорб

3.Экстракорпоральная дезинтоксикация (плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови экстракорпоральная и внутрисосудистая).

2 Бронхосанирующая терапиия - это и патогенетическая и симптоматическая терапия. Необходимость санация бронхов при признаках поражения бронхов (мокрота в большом количестве, бронхоспазм).

Включает в себя бронхолитики и антисептики (перорально, парентерально, аэрозольно, эндоскопическая санация иногда).

Санирование необходимо для рубцевания. Проходимость бронхов имеет очень важное значение для закрытия полостей деструкции. Если полость не дренируется, дренирующий бронх не проходим, она не зарубцуется.

3.профилактика и лечение побочных эффектов

4.Противокашлевое

5.Жаропонижающее

Коллапсотерапия - это один из методов лечения туберкулёза. Искусственный пневмоторакс, искусственный пневмоперитонеум. Суть в том, чтобы ввести в

плевральную или брюшную полость воздух с целью коллапса/спадения лёгкого

при условии проходимости дренирующего бронха. Механизм - уменьшение эластической тяги лёгкого приводит к спадению полостей деструкции, тем самым уменьшается всасывание токсинов мбт.

Показания: деструктивный туберкулёз при наличии тонкостенных каверн.

•Пневмоторакс - это наличие тонкостенных полостей деструкций любой

локализации.

•Пневмоперитонеум - нижняя локализация, так как подъём диафрагмы не приводит спадению верхушечных полостей, только нижнедолевые (клинический 6 сегмент).

Дополнительные показания для пневмоперитонеума – кровоорхарканье, кровотечение, диссеминация. Вспомогательный метод при хирургическом

лечении и при клапанной бронхоблокации.

Дополнительные показания искусственного пневмоторакса -

диагностическая цель, при дифференциальной диагностике округлых образований при подозрении на невриному. Невринома даёт тень в поле лёгкого, но она не в лёгком - это доброкачественная опухоль из нервной ткани. Нервная ткань есть в межрёберных нервах, рёберно позвоночный угол, где корешки. Если ввести воздух в плевральную полость, лёгкое спадётся, а невринома останется привязана к месту, откуда растёт.

Противопоказания:

•толстостенные каверны при ФКТ (вокруг массивные фиброзные изменения лёгочной ткани)

•Размеры каверны более 6 см

•Казеозная пневмония

•Экссудативный плеврит

•Цирротический туберкулёз

•Дыхательная недостаточность 3 степень

•Когда полости вколочены в верхнюю апертуру

•Массивные сращения между листками плевры (невозможно добиться коллапса)

•Раздутые каверы

•Блокирован дренирующий каверны бронх

Противопоказания доп для пневмоперитонеума:

•Острые или хронические заболевания органов брюшной полости (ОБП)

•Оперативное вмешательство на ОБП

•Дыхательно-сердечная недостаточность

•Активный туберкулёз органов малого таза

•Много рожавшие женщины

•Грыжи

•Срединный шов после лапаротомии (потому что, как правило, удалён большой сальник и точно есть спаечная болезнь, нам не добиться коллапса, потому что воздух будет блуждать между петлями кишечника, а не поднимать диафрагму).

Пневмоторакс накладывается в специальном пневмотораксном кабинете без анестезии. Пробно однократно вводится с диагностической целью 300 мл воздуха, после этого проводится рентгенологический контроль, смотрим как спадается лёгкое, нет ли Шварт, нужно ли разрушить шварты и сращения.

Воздуха до 1 л.

плоскостные шварты не разрушаются, при этом противопоказан пневмоторакс.

Шнуровидные спайки пережигаются – торакоквостика???? ХЗ название для повышения эффективности пневмоторакса.

Пневмоперитонеум накладывается на 2-3 см выше или ниже пупка слева живота, 300 мл, рентген контроль, смотрим переносимость и как поднимается диафрагма. Если эффект есть, через 2 дня ещё 300-400 мл, затем еженедельно тот объём, который нужен для достижения нужного коллапса.

Максимум - до 600-700 мл для поднятия диафрагмы на два межреберия.

Воздух водится с помощью спец прибора, который основан на принципе сообщающихся сосудов, снабжён водным манометром и клапаном. Воздух двигается, потому что жидкость из одного сосуда перетекает в другой, и через клапан толкает воздух. Скорость ведения очень малая, повредить таким потоком воздуха невозможно, по объёму жидкости можно чётко регулировать количество введённого воздуха. Скорость движения зависит от разницы в высоте.

Осложнения:

•воспалительные изменения там куда вводим,

•воздушная эмболия лёгочной артерии,

•воздушная эмфизема клетчатки средостения, опасна остановкой сердца и летальным исходом.

Остальные осложнения легко купируются, и не опасны для жизни, не являются основанием для прекращения коллапсотерапии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение - один из основных подходов к излечению больных, показания определяются при неэффективности консервативной тактики. Через 4-6 месяцев от начала химиотерапии - по окончанию интенсивной фазы.

Показания:

1.сформированные каверны, которые на фоне интенсивной терапии не имеют тенденции к уменьшению.

2.сформированные туберкулёмы, когда вокруг инфильтративных фокусов появляется фиброзная капсула, через которую препарат не проникнет. Если дальше продолжать химиотерапию, можно пропустить возможность для оперативного лечения (когда наступит прогрессирование).

3.лекарственная устойчивость с сохранением бактериовыделения.

4.не медицинское показание - принадлежность декретированной группе населения.

Виды оперативного лечения (зависят от формы туберкулёза, объёмы поражения).

1 Радикальная операция на лёгком

-Лобэктомия, сегментэктомия, пульмонэктомия. 2 Устаревшая группа - операции на каверне

-Кавернопластика, кавернотомия, дренирование каверны.

-Каверноскопия была для того, чтобы убедиться что каверна санированая, для дифференциальной диагностики законченного туберкулёзного процесса.

3Операция на грудной клетке, коллапсохирургические операции

•Торакопластика с резекцией задних отрезков рёбер 3-9

•Экстраплевральный пневмолиз (коллапс лёгкого добиваемся не уменьшением объёма гемоторакса из-за иссечения рёбер, а за счёт ведения инертного вещества в пространство между реберным каркасом и париетальным листком плевры - масло, силиконовые грудные импланты, мышечные лоскуты).

4Операции на плевре

•Дренирование показано при:

эмпиеме плевры со свищом и без

при ненасытных плевритах, когда пункционная тактика не помогает, быстро копится жидкость

При подозрении на онкологию (дренаж)

При осумковании

•Декортикация лёгкого (показание - панцирное лёгкое, когда шварты плоскостные лёгочные разветвленные уменьшают эластичность грудной клетки и лёгких, чревато развитием плевропневмофиброза. Редко, кровавая операция.)

5Операции на бронхах

•Эндоскопические - пластика бронхов, бужирование бронхов

•Клапанная бронхоблокация,

•Установка обтуратора при лёгочном кровотечении,

6 Операции на внутригрудных лимфатических узлах (вглу)

-Некрэктомия=лимфодиссекция Показания:

-гигантские лимфатические узлы при казеозной пневмонии,

-крупные кальцинаты (для избегания формирования пролежней на соседних органах).

Туберкулез ЦНС классификация

•Менингит

•Менингоэнцефаломиелит восход и нисход.

•Абсцессы ГМ

•Энцефалопатия туб токсическая

•Сифогенные реакции

Наиболее частая форма туб - Менингит мягких оболочек - базилярный лептоменингит. Преимущественно поражение основания.

Сейчас у ВИЧ-инфицированных чаще менингоэнцефалит!

Особенность туб менингита - всегда вторичный, мбт в ГМ оказываются всегда из какого-то очага, есть эндогенной источник. Первичного не бывает!! Даже в первичном периоде туб инфекции Менингит - осложнение.

Бывает ещё конвекситальный Менингит - поражение мягких мозговых оболочек не только на основании, но и вдоль всех костей черепа.

Болеют чаще дети непривитые, раннего возраста, иммунодефицитные, а сейчас чаще ВИЧ-инфицированные.

Уровень CD4 угрожаемый по генерализации и развитию туб Менингита - 100

кл в 1 мкл крови и меньше. Угроза для гематогенной диссеминации!

При глубоком иммунодефиците не образуется барьеров вокруг мбт, они не внутри гранулем находятся, ибо гранулем нет!

Т лимфоциты и МФ повреждаются, их не хватает для регуляции.

Большая часть мбт находятся вне клеточно в фазе быстрого размножения, их никакие барьеры удержать не могут.

Развивается гематогенная генерализация, 1 из ее проявлений - это менингит.

Щас у ВИЧ инф осн форма менингоэнцефалит.

Вовлечение вещества ГМ - вследствие развития васкулита и тромбоваскулита в веществе ГМ.

Периоды патогенеза туб менингита.

•1 период гематогенный

•2 период ликворогенный

1 период, мбт попадают из источника, чаще первичный очаг - прикорневые ЛУ лёгкого (лимфотропная инфекция!).

ЛУ лёгкого являются мишенью для поражения в первичном периоде туб инфекции. Это и основной резервуар для хранения мбт в течение жизни,

основной источник распространения мбт в 1 и 2 периоде.

При ВИЧе воспаление ВГЛУ возникает.

Почему ВГЛУ? Туда попали в 1 очередь при аэрогенном инфицировании. Если бы алиментарное заражение, то поражались бы мезентериальные ЛУ.

Источником для гематогенной генерализации может стать:

•любой активный или реактивировавшийся экзоцербированный очаг.

Чаще всего это ЛУ корня лёгкого, либо это активный туберкулез в 1 периоде (тогда наступает ранняя генерализация, как при милиарном туб, тогда выделяют менингеальную форму милиарного туб).

•Бывает, что процесс развивается вследствие реактивации, как у ВИЧ - инфцированных, у них туб не с детства, а инфицировался когда-то, а сейчас из-за падения иммунитета у них развился туб ВГЛУ, а потом гематогенное распространение во вторичном периоде.

Удетей раннего возраста мбт могут попадать в ГМ не только гематогенно, но и лимфогенно из ЛУ Верхних ДП.

•Ибо у детей до 4 лет не сформированы пахионовы грануляции.

•Морфологические структуры в ГМ не зрелые.

•отведение ликвора происходит лимфогенным путём, а не в венозную систему.