Кто удалит файлы - у того отсохнут руки от туберкулеза / Методические пособия / Конспект пшен. с занятий

Лазерные плазменный скальпель одновременно и отсекал лёгочную ткань, и коагулировал сосуды - кровопотеря минимальная.

4.В настоящее время для минимизации травм разрабатываются

видеоторакоскопические операции. Так проводят даже резекционные операции с манипуляторами. Любая полостная операцияи— это стресс для организма, вызывает некий временный иммунодефицит.

5.2000 годы - появление клапанной бронхоблокации. Хирургический эндоскопический вид лечения. Методы - пластика, бужирование и

обтурация бронхов.

Суть клапанной бронхоблокации - на выдохе воздух проходит, а при вдохе воздух попасть не может и создаётся зона гиповентиляции и ателектаза, за счёт этого уменьшаем эластичность лёгочной ткани, за счёт этого смыкаются стенки полостей тонкостенных, увеличиваются шансы рубцевания полостей.

Выдох проводится пассивно, поэтому лечение эффективно только если нет выраженных фиброзных изменений лёгочной ткани.

6.Сейчас используется комплекс лечебных мероприятий, которые включают охранительный режим, специальную диету, химиотерапию как этиотропный метод лечения, патогенетическую терапию, симптоматическую терапию, коллапсотерапию, хирургические методы лечения, курортное лечение, методы реабилитации.

Принципы химиотерапии.

1.Раннее начало - связано со своевременным выявлением больных. Рано лечить начнут только тех, кого направили терапевты.

Эффективность лечения зависит в первую очередь того, как туберкулёз выявляется в общей лечебной сети.

Самый опасный – туберкулёз у группы больных вич-инфицированных, у которых отсутствует контроль и приверженность к АРВТ, пациентов, которые чувствуют себя хорошо. Они не понимают, что иммунитет постепенно уменьшается.

ВИЧ-инфицированные, заболев туберкулёзом, сами очень быстро сгорают и успевают заразить своё окружение.

2. Длительный непрерывный приём препаратов. Короткие прерывистые курсы неэффективны. Самый короткий режим 6 месяцев.

Если Лекарственная устойчивость - курс лечения не менее 1,5 лет.

6. адекватность доз. Назначать препараты в тех дозах, которые достаточно дают терапевтические концентрации в крови и тканях в линце??? в поражённых органах. Распределяются антибиотики неравномерно.

Данные фармакологии говорят только о крови, а в крови и в тканях концентрации разная. При очаге инфильтрации вокруг инфильтрата препарата много, а в очаге инфильтрации препарата в 3 раза меньше.

А в казеозе препарата только 10%.

Внутрь каверны препарат не проникает совсем.

Нужно учитывать, Какие морфологические изменения у пациента!

Назначать маленькие дозы, поскольку есть разные скорости метаболизма препаратов. Нужен персонифицированный подход к химиотерапии.

Если человек поправился +30 кг, а доза не скорректирована, будет снижение терапевтической концентрации в тканях, и отсутствие терапевтического эффекта.

7.Назначение препарата с учётом состояния макроорганизма. Исходная оценка противопоказаний.

•Гепатотоксичный – гепатопротекторные препараты.

•У Изониазида противопоказания органическое поражение ЦНС, он нейротоксичен.

•Этамбутол - патология сетчатки.

•Стрептомицин - нефропатия, ИБС, нейросенсорная тугоухость.

•Бедаквилин, фторхинолоны, деламанит - увеличение интервала QT. Риск внезапной сердечной смерти, нарушение проводимости.

Скорость метаболизма у препаратов, необходимо учитывать исходно скорость

инактивации у пациента.

Учитывать переносимость химиотерапии, потому что если он не будет переносить, он не будет принимать. Или будет один день принимать, а другой пропускать, потому что живот заболел. Или будет 2 ЛП принимать, а 2 пропускать. Это приведёт к селекции и устойчивости!

Альтернативные режимы химиотерапии связаны не только с лекарственной устойчивостью, но и непереносимостью химиотерапиии.

8. комбинированная химиотерапия - это назначение химиотерапии с другими видами лечение.

Своевременное назначение хирургических методов и коллапсотерапии.

9. Этапность

Цель интенсивной фазы - максимально подавить размножение бактериальной популяции. К концу интенсивной фазы все МБТ должны быть подавлены, превратиться в дормантные формы.

Цель фазы поддержания - не дать снова дормантным формам превратиться в вегетирующие активно размножающиеся варианты, не допустить прогрессирования туберкулёзного процесса, закрепить полученный результат.

Вэти периоды происходят морфологически разные процессы:

•За период интенсивной терапии на фоне антибиотикотерапии быстро выраженные изменения в тканях - рассасывание воспалительных изменений, рубцевание очагов деструкции.

•В фазу поддержания нет выраженных изменений, закрепляется фиброз, дорматные МБТ оказываются внутри рубцов, и трансформируются в L- формы.

Фаза поддержания всегда более длительная, чем интенсивная, потому что мы не можем заглянуть в организм и посмотреть уснули ли мбт, мы должны дать время на подавление оставшихся микобактерий.

•Интенсивная фаза проходит в стационаре, особенно если бактериовыделение есть.

•Фаза поддержания - амбулаторно, в санатории.

10.Преемственность - между всеми участниками: стационаром, амбулаторным звеном, санаторием. Информация оперативно передаётся.

Если выясняется, что в семье дети, информация быстро передаётся педиатру и так далее -постоянный обмен информацией.

12.Контролируемость

1.контроль за приёмом препарата

2.контроль за эффективностью лечения.

3.Контроль нежелательных явлений химиотерапии.

1)контроль за приёмом препарата

А) контроль за приёмом препарата, при медработнике получает и принимает препарат. Важно посчитать принятые дозы. Интенсивная фаза

считается не в днях, а в дозах.

Б) Лабораторный способ контроля - в моче определить наличие препарата (рифампицин окрашивает мочу в красный цвет, сразу видно). Проба валенберга - это качественная реакция на наличие ГИНК в моче.

2) контроль за эффективностью лечения. Зависит от режима и фазы химиотерапии. В него включают контроль за признаками, которые мы относим к критериям активности туберкулёзного процесса:

•рентгенологические признаки,

•бактериологические,

•лабораторные признаки,

•иммуно-диагностические признаки.

Температура и аппетит должны нормализоваться к 3-4 неделям.

Лейкоцитоз и СОЭ нормализуется к 1 мес.

Рентгенологические признаки:

Клинический эффект проявляется ранее рентогенологического.

•При интенсивной фазе Рентген-контроль проводим 1 раз в 2 месяца.

•На фазе продолжения 1 раз в 3 месяца.

Наблюдаем, насколько уменьшается инфильтрация, насколько рассасываются очаги, насколько уменьшаются полости деструкции, уменьшается количество выпота в плевральной полости. Если есть эти признаки, то лечение эффективно и продолжается.

Бактериологический критерий - люминицентная микроскопия, хоть и ориентировочный метод, но быстро позволяет судить о прекращении бактериовыделения, что нужно в интенсивную фазу добиться.

•Большая часть людей прекращает бактериовыделение через 2 месяца интенсивной фазы.

•Все больные должны прекратить выделение через 4 месяца, если этого не происходит, повторяем все тесты на лекарственную чувствительность, могли упустить, меняем режим химиотерапии.

Лабораторные признаки

Лабораторное исследование - общий анализ крови, мочи, биохимия, анализ мокроты исследуем

•ежемесячно на интенсивной фазе,

•1 раз в 2 месяца на фазе продолжения.

Иммунодиагностика - только проба с АТР - позже всех реагирует на эффективность лечения, её контролируем только на фазе продолжения,

ближе к 6-9 месяцев.

3) Контроль-мониторирование нежелательных явлений химиотерапии.

Набор тестов для мониторирования зависит от режима химиотерапии.

- Любой режим - гепатотоксичность, в качестве мониторирования явлений оценивается АЛТ, АСТ, билирубин, а также холестерин для оценки синтетической функции печени, которая страдает позже всех.

АЛТ и АСТ повышаются у всех больных, это нормальная реакция печени.

•Признаки токсической реакции - повышение выше 3 норм. Это показания для интенсивной гепатопротекторной терапии.

•Показания для отмены химиотерапии выше 10 норм - это токсический гепатит.

ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ признаные - это Адометионин и УДХК.

Также назначают фосфоглив (глицирризиновая кислота), липоевая кислота (предотвращает жировой гепатоз), эссенциальные фосфолипиды (как мембранопротекторы действуют на все мембраны), травяные гепатопротекторы.

-нефротоксичность - креатинин и мочевина ежемесячно.

-аллергическое действие – эозинофилия.

-токсическое действие на костный мозг - панцитопения мониторируется в ОАК.

Пиразинамид имеет побочный эффект ( тест включается в БАК) обмен мочевой кислоты мониторируем.

Фторхинолоны, бедаквилин, линезолид, деламанит - контроль ЭКГ, 1 раз в 10

дней.

Перхлозон - контроль ТТГ, ибо вызывает гипотиреоз.

Также врач мониторирует клинические признаки побочных явлений, амбулаторно 1 раз в неделю, в стационаре ежедневно.

Также врач мониторирует психическую реакцию на заболевание и лечение. Это важно чтобы добиться сотрудничества, комплаентности пациентов.

•Доклад по сочетанной патологии - туберкулёз как психическое заболевание. Реакция психики на заболевания виды реакции что с этим делать.

Классификация ПТП.

1 Классификация по порядку применения

•Первого порядка назначения (5 штук тетрадь)

•Резервные назначаются при лекарственной устойчивости, либо при плохой переносимости препаратов 1 ряда (линезолид, циклосерин, теризидон, перхлозон, деламанид, этионамид протионамид, фх, амикацин канамицин, меропенем имипинем,капреомицин, паск) 10 12 36

Амикацин, канамицин - группа аминогликозидов.

Капреомицин – полипептиды, но очень похож на аминогликозиды даже побочкой. Но между ними нет перекрёстной лекарственной устойчивости,

можно назначать когда есть устойчивость к канамицину.

Инъекционные препараты все 3 (Амикацин, Канамицин, Каприомицин), быстро создают высокую концентрацию в крови, нужны на стационарном этапе лечения.

Этионамид, Протионамид - влияют на мбт Бычьего типа лучше, чем на человеческий тип.

Паск

Циклосерин антибиотик, Теризидон

Фторхинолоны - дыхательные 90 годы (те, что метаболизируется в лёгочной ткани - это левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, гатифлоксацин). ФХ 1 и 2 поколения не подходят для лечения туберкулёза!

Бедаквилин химиопрепарат

Линезолид антибиотик

Деламанит

Перхлозон

Препараты отчаяния - мерапенем, имипинем, макролиды. Применяются при тотальной лекарственной устойчивости для поддержки новых резервных препаратов.

2 Классификация по активности

Активность препарата зависит от фармакодинамики и фармакокинетических свойств.

Бактериостатическое и бактерицидное действие. Большинство ЛП – бактериостатики.

Активность ЛП зависит от скорости создания терапевтической концентрации, от длительности сохранения терапевтической концентрации, скорости метаболизма и характера метаболизм препарата, главное - от пронициаемости препарата через тканевые барьеры, и от работы в кислой среде казеоза.

1.Самые активные - Изониазид и Рифампицин.+сейчас добавляют БЕДАКВИЛИН

•Проникают через все барьеры, ГЭБ тоже, они бактерицидные.

•Они действуют на все фазы бактериальной популяции, фаза быстрого и медленного размножения, в больших концентрациях могут подействовать даже на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.

2.Умеренно активные препараты все остальные

•Бедаквилин относят сюда же, поскольку он не везде может проникнуть и инактивируется в казеозе.

•Пиразинамид - единственный препарат, который хорошо работает в казеозе, не инактивируется, но имеет бактериостатический эффект, нет парентеральный форм, нельзя создать раствор, затрудняет определение устойчивости к нему микобактерии в методе абсолютно концентрации. Это проактивный препарат, активную форму приобретают в организме.

3.Минимально активные препараты - самый минимум, Тибон (не производят)+ ПАСК

3 классификация по Спектру действия

паск широкий спектр широкого спектра кинолога макролиды Амина гликозиды капреомицин рифампицин циклосерин антибиотики узкий Спектр химия

препараты антиметаболиты с узким спектром относятся препараты гинк, пиразинамит, эта амбутол, этионамид, протионамид,, перхова-зон, паск большинство на типичные микобактерии не работают, или работает <,

4 классификация по пользе-вред

1.Малое побочное действие – ФХ, имипинем

2.Умеренное побочное действие – линезолид, циклосерин

3.Выраженное побочное действие – все остальные

5 классификация для лечения МЛУ туб

Порядку назначения препаратов. По порядку введения в схемы режима химиотерапии.

Группа А) бедаквелин, линезолид, ФХ, циклосерин, теризидон,

клофазимин - не зарегистрирован в России, он для лечения лепры включается в схемы лечения атипичных микобактериозов.

Гпуппа В) Бедаквилин, линезолид, ФХ, циклосерин, деламанит.

Группа С) остальные препараты - пиразинамид, этамбутол, этионамид, ПАСК.

ВОЗ не рекомендует аминогликозиды и каприомицин поскольку с ними повышенная летальность. В России пренебрегают этими рекомендациями т к эти ЛП логично поздно применяют только при запущенных стадиях.

ДИЕТА

6 разовое питание, 2 полдника, ккал 3500-4000 ккал, белок повышен - 2 г/кг,

жиры повышены, лишь ограничены углеводы и соль.

•2 р\д белковые блюда

•2 р\д витаминные блюда соки

•Супы в любом виде

•Тёплые блюда.

•Длительные углеводы.

•Невкусно, но очень полезно и сбалансированно.

•Много антиоксидантов.

Режимы

1.Постельный - при тяжелом состоянии (ЛСН тяжёлая, менингеальный синдром, туб спондилит - по показаниям). Легкие дыхательные упражнения.

2.Режим палатный. В несколько этапов расширяется - полупостельный, и др.

•Кормление в столовой, процедуры в процедурке.

•Лёгкие дыхат упражнения, сопротивление на выдохе.

•Лёгкие ЛФК без нагрузки.

3. Режим адаптационный, тренировочный – в фазу продолжения.

Специфическая терапия сопровождения - это патогенетическая и симптоматическая.

Патогенетическая терапия

Этапы воспаления:

•альтернативная

•экссудативная

•пролиферативная фазы

Методы патогенетического лечения направлены на воздействие на различные этапы воспаления:

1.действующие на экссудативный компонент воспаления,

2.действующие на продуктивный компонент воспаления.

Экссудативный компонент воспаления выражен в начале заболевания, когда активный туберкулёзный процесс, при формах туберкулёза, где выражена экссудативная воспалительная реакция (это инфильтративный, диссеминированная туберкулёз).

Есть формы туберкулёза, где изначально выражен только продуктивный компонент воспаления (очаговый туберкулёз).

Часть препаратов применяем, когда процесс «свежий сочный активный экссудативный». Экссудативный компонент воспаления происходит одновременно с интенсивной фазой химиотерапии, за исключением исходно-пролиферативных процессов.