Кто удалит файлы - у того отсохнут руки от туберкулеза / Методические пособия / Конспект пшен. с занятий

абсцессов присутствует не все признаки воспаления (не будет покраснение и повышения температуры кожи). Только припухлость, болезненность, нарушение функции - щадит плечико, мб флюктуация. Это признак специфического воспаления. Все абсцессы при туберкулёзе холодные.

3.Лимфаденит - к 6 месяцам, лимфоузел больше 1 см, болезненный, спаян с кожей, мб образуется свищ. Норма - гиперплазия лимфоузлов, так как это вершина комплекса, но они должны быть единичные до 1 см, безболезненные, не спаяны с кожей, и могут кальцинироваться.

Генерализованные осложнения.

- возникают когда микобактерии поступают из лимфоузла в кровь, при нарушении барьерных свойств иммунной системы.

1.Генерализованная БЦЖ инфекция с проявлением в одном органе

2.Генерализованная БЦЖ инфекция в двух органах и более

3.Генерализованная БЦЖ инфекция с полиорганной недостаточностью

4.Пост-БЦЖ синдром

1)Генерализованная БЦЖ инфекция с проявлением в одном органе

•Самое частое проявление моноорганной патологии - это БЦЖ-остит. Так как там замедлен ток крови, фильтрация крови, и задерживаются бактерии. Там образуются сначала первичные эффекты, а затем и туберкулёз, вызванный вакцинным штаммом БЦЖ.

•Первичный аффект в кости - это наличие маленькой полости как на коже, клинически не проявляется, проходит самостоятельно, следов не оставляет.

•Если первичный аффект прогрессирует, то разовьётся туберкулёзный остит, чаще оститы пяточных костей, грудины рёбер.

•Поражаются места, где есть губчатая костная ткань - эпифизы метафизы трубчатых костей, другие кости, это позвонки, грудины, рёбра, плоские кости таза.

•Помимо костей могут вовлекаться печень, почки, селезёнка, ЦНС.

Как отличить БЦЖ остит от туберкулёза?

1.По срокам - до 3 лет БЦЖ-остит, после - туберкулёз.

2.Отсутствие контакта с больным туберкулёзом.

3.Выделения культуры при трепанобиопсии. Гистология и там и там покажут туберкулёз, но выделение культуры даст дифференцировать штаммы.

4.Проба с АТР при туберкулёзе плюс.

При БЦЖ минус, поскольку штамм не вырабатывает метаболические белки!

Лечат детей с осложнениями по первому режиму, поскольку БЦЖ штамм не имеет мутации, не имеет лекарственной устойчивости.

Местные осложнения лечат местно:

•Примочки раствора рифампицина

•Присыпки и изониазида

•Инфильтраты и подкожные абсцессы лечат обкалыванием раствора изониазида

4)Пост-БЦЖ синдром - это осложнения аллергического характера, узловатая эритема, кольцевидная эритема, келоидные рубцы.

При ревакцинации - келоидные рубцы, они зудят, болят, имеют тенденцию к периферическому росту. Их лечат обкалыванием лидазой, электрофорез и фонофорез с лидазой. Их относят к пост-БЦЖ синдрому.

Вакцина БЦЖ является иммуноадьювантной. Эту вакцинацию нельзя смешивать с другими, так как при этом развиваются другие иммунопатологические процессы, которых не должно быть.

Вакцину БЦЖ используют для лечения рака мочевого пузыря.

Она влияет на многие иммунные процессы формируются, параспецифические изменения, пост-БЦЖ синдром.

Узловатая эритема - это иммунопатологическая реакция кожи, лечится ГКС.

Причины осложнений:

1.Технические ошибки

2.Нарушение отбора для вакцинации

3.Остаточная вирулентность самой вакцины

4.Другие причины, зависят от здоровья матери и ребёнка и прочее.

Эффективность вакцинации БЦЖ-1 90%. То есть у 10% иммунитет может не сформироваться!

Эффективность вакцинации БЦЖ-М 80%. Формируются рубцы меньшего размера, зато практически не бывает осложнений.

При осложнениях педиатр направляет к фтизиатру, тот подтверждает что это осложнения, а не туберкулёз и подаёт экстренное извещение.

Ребёнок берётся на учёт в 5 группу диспансера наблюдения. Экстренное извещение направляется к эпидемиологу, он ведёт учёт информации по осложнениями, и смотрит на какую серию осложнения. Если на одну и ту же серию, то изымают серию из употребления. Если другие причины - высылает предписание по принятию мер.

Вакцинацию проводят либо в процедурном кабинете, либо в индивидуальной палате где мать и ребёнок - отделение доброжелательного отношения к ребёнку.

Вакцина, которая не использовалась, утилизируется! 5% раствор хлорамина, экспозиция 4-6 часов, в ней обрабатывается растворённая вакцина и шприцы.

Вакцина из холодильника, которая не была использована - автоклавирование, кипячение, вскрыть залить физраствором, потом утилизировать.

Дети, которые не были вакцинированы в роддоме (был мед отвод):

•Если ребёнок был в известном контакте, то проба Манту не нужна – 100% инфицировался. Ему проводится первичная химия профилактика, а потом вакцинация.

•Если ребёнок набрал нужный вес, и не был в контакте,то его вакцинируют без пробы Манту.

•Были другие расстройства, например неврологические, гемолитическая болезнь, и прошло больше 2 месяцев, то перед вакцинацией проводят пробу Манту для исключения естественного инфицирования.

•Ребёнок, который получал лечение после разобщения с мамой, если не был разобщён в родах: 2 месяца он получает 2 препарата

противотуберкулёзных, через 2 месяца проводят пробу Манту, если она отрицательная - ребёнок прививается.

•Если ребёнок рождается от ВИЧ-инфицированной матери, с проведённой пренатальной иммунопрофилактикой ВИЧ, он прививается на общих основаниях.

•Если мама не проходила пренатальную профилактику ВИЧ, у ребёнка сначала исключают ВИЧ (серо-негативное окно 3-6 месяцев), через 6 месяцев принимают решение о вакцинации после отрицательной пробы.

Даже у ребёнка с обнаруженным ВИЧ может не быть осложнений от БЦЖ, если нет иммунодефицита ещё. Просто наличие вируса ВИЧ в организме не делает риск БЦЖ осложнений выше! Противопоказание к вакцинации - иммунодефицитное состояние и снижение CD 4.

Антеаллергический период длится 6-8 недель=2 месяца.

Малышу через месяц бесполезно делать Манту, она всё равно будет отрицательная, даже если ребёнок был инфицирован.

Если ребёнок выписался из родильного дома, и мед отвод прекратился при наблюдении у педиатра по месту жительства, то вакцинацию организует участковый педиатр. В прививочном кабинете поликлиники, противопоказания оценивает участковый педиатр, предварительно назначив пробу Манту, если ребёнок старше 2 месяцев.

В поликлинике выделяется отдельный кабинет для иммунодиагностики и БЦЖвакцинации, но в один день ревакцинация и вакцинация, а в другой день - иммунодиагностика. До и после манипуляций - кварцевание.

Динамику оценивает педиатр.

Если ребёнок не был привит, педиатр должен правильно организовать тактику иммунодиагностики, проба Манту начнётся в 6 месяцев, 2 раза в год.

Ревакцинация БЦЖ.

Проводится в 6-7 лет. В 15 лет не ревакцинируют, потому что некого - уже все инфицированные!

Ревакцинация производится только БЦЖ 1!

Показание к ревакцинации: дважды 2 года подряд отрицательная проба Манту

Все дети с показаниями выявляются в дошкольном возрасте. Начиная со школы - другая иммунодиагностическая проба с туберкулином АТР, по которой мы не

можем оценить показания к ревакцинации!!

Противопоказания:

Относительные

1.Обострение хронического заболевания (это временное и относительное). Вакцинация в ремиссию - через месяц после выздоровления острого заболевания, после купирования обострения

2.Аллергические состояния

3.Иммуносупрессивная терапия - через 6 месяцев

Абсолютные

1.Положительная проба Манту - значит было инфицирование, потому что иммунитет уже угас.

2.Предшествующие осложнения при вакцинации

3.Злокачественные новообразования

4.Аутоиммунное заболевание

5.Заболевание крови

6.Перенесённый в прошлом туберкулёз

Организует ревакцинацию педиатр детского дошкольного учреждения.

Прививка следует после массовой туберкулинодиагностики. Введение вакцины производится в поликлинике

Если ребёнок не организованный - педиатр по месту жительства. Выделяется какой-то день, чтобы рационально потратить препарат.

Осложнения после ревакцинации - это келоидные рубцы, при аллергическом анамнезе. Гиперстимуляция фибробластов, которые вырабатывают келоид - связано с изменённой реактивностью.

Формирование рубчика - иные сроки.

•Инфильтрат на 1-2 неделе

•Все стадии короче

•Рубчик сформированный к 2-3 месяцам (на месяц раньше)

•Нет лимфаденитов и абсцессов при ревакцинации.

Оценка эффективности вакцинации и ревакцинации - 2 вида.

1. Первый вид - вираж пробы Манту постревакцинальный.

До проведения вакцинации - Манту отрицательная,

через год после введения вакцины - Манту положительная. Сформировался иммунитет и поствакцинальная аллергия.

При вакцинации виража нету!!! Манту же не проводят новорожденному.

Только если вакцинации предшествовала Манту - это недоношенные и прочее с мед отводами, но Манту делаем после 2 месяцев. У таких деток через год после вакцинации - впервые положительная проба.

2.Второй вид - по рубчику. Оценка внешнего вида рубца: 5-7 мм звёздчатый белёсый.

3.Третий вид - отсутствие осложнений?? Откуда 3 вид, если говорила про 2 вида?

Неэффективная вакцинация:

•Нарушение хранения вакцины и её жизнеспособности.

•Технические ошибки.

История лечения.

На чём основывались лечебные подходы в прошлом? Как исторически складывались подходы к лечению, чем лечили до эры антибиотиков?

Посиндромное лечение - симптоматическая терапия раньше. Подходы к лечению зависели от симптомов, а не от диагноза: противокашлевая, противовоспалительная жаропонижающая терапия.

Улучшить питание, исключить сырой влажный климат, улучшить социальнобытовые условия. Разрабатывались разные диеты, белковые витаминные продукты.

Первый диспансер в Шотландии в Эдинбурге 1884 год Роберт Филипп открыл. Слово диспенсейшен - «раздача, распределение». Цель была - социальная поддержка, раздавали благотворительные деньги для питания и материальной поддержки больных туберкулёзом. А лечили больных частные врачи, а не диспансер.

В России были земские врачи, появились в XIX веке.

Возбудитель открыли в 1882, когда Кох сделал доклад. Открытие не одномоментное!

Первая Попытка создать лечебный препарат туберкулин - провальная, он не влиял ни на возбудитель, ни на организм.

Пытались вводить ртуть, сулему, свинец....

Лечение всё равно оставалось симптоматическим, не существовало даже патогенетического лечения, поскольку неизвестны были механизмы патогенеза.

19 век - коллапсотерапия 1890 год наложение искусственного пневмоторакса - единственный эффективный метод лечения.

Известны были механизмы прогрессирования, но без деталей. Единственный эффективный патогенетический метод был - искусственный пневмоторакс. Его лечебное действие заключается в снижении эластической тяги легкого, возможности сближения стенок каверн, и рубцевание. Перераспределение кровотока, лимфотока, замедление лимфотока, что стимулирует фиброобразование - фиброз, лёгкое заживало через фиброзирование, через рубцевание в цирроз. Лёгкое сморщивалась, процесс стабилизировался, в этом заключалось лечение.

Распространённость туберкулёза была выше в слоях населения, где была ниже материально обеспеченность. Крестьяне туберкулёзом не болели - у них было хорошее питание, они вели натуральное хозяйство, голода не было. Чаще болели ремесленники, интеллигенция. Голод наступил в Первую мировую войну.

У кого были деньги, ехали лечиться в санатории. Санаторий были двух типов: горные и морские. Жили в санаториях длительно, под наблюдением врачей. Лечение: Режим, диета - красное вино, красная икра-антиоксидант, коллапсотерапия, кровоостанавливающая, понижающая, откашливающая симптоматическая терапия.

•Ремарк - Жизнь взаймы

•Чехов - Цветы запоздалые повесть, он любил Ялту и умер от туберкулёза Германии.

•Толстой - Анна Каренина любовная лихорадка - это первичный период туберкулезной инфекции, ибо брат болел деструктивным туберкулёзом

•Достоевский - Соня Мармеладова

Разряженный Горный воздух способствует стимуляции репаративных процессов в лёгком.

Морской воздух богат отрицательными аэроионами, способствует улучшению бронхиальной проходимости и уменьшению активности специфической.

Минеральные Воды способствуют нормализации пищеварения и повышению резистентности организма.

Больной с хронической формой туберкулёза живёт редко дольше 15 лет, чаще это 7-10 лет. Больные туберкулёзом умирают от одышки в полном создании, обычно утром в 3-5 утра, от лёгочно-сердечной недостаточности, мучительно тяжёлая смерть от удушья.

В Советском Союзе пробовали лечить лимфой собак, это позволяло достичь стабилизации туберкулезного процесса.

Хирургические виды лечения до антибиотиков - вспомогательные паллиативные операции: дренирования плевральной полости, торакопластика - это коллапсохирургический метод, вспомогательный. Оперировать каверны пробовали ушивать кавернопластика, кавернотомия, дренирование каверны. Всё это можно было сделать под масочным наркозом.

Наркоз до 40-вых годов был масочный эфирный и хлороформный - резекционных операций не было, потому что не было адекватного анестезиологического пособия, внутривенного наркоза.

Могли лишь ушить, закрыть рану и дальше пациент выживал сам.

Пенициллин появился в 1938 году. Он не влияет на микобактерий, они имеют природную биологическую устойчивость.

1.Первый противотуберкулёзный антибиотик - стрептомицин появился

(первая лекция) в 1943-44 г. Появление стрептомицина совершило революцию, однако месяц лечили успешно, потом эффективность снижалась, поскольку формировалась устойчивость. Поначалу он применялся для тяжёлых больных: для диссеминированного туберкулёза, туберкулезного менингита, была даже форма для эндолюмбального введения стрептомицина.

Искали новые препараты.

2.Следующие препараты, которые появились, это препараты группы ГИНК и

препараты группы ПАСК. Самые древние из химиопрепаратов.

•Стрептомицин - антибиотик широкого спектра, биологический антибиотик природный, в отличие от него

•препараты ГИНК и препараты ПАСК это изначально препараты для лечения онкозаболеваний, так как они антиметаболиты.

У препаратов группы ГИНК очень высокая эффективность подавления размножения вегетирующих МБТ. Антиметаболический эффект только в

отношении мбт, на атипичные микобактерии препараты ГИНК не действуют. Атипичные микобактерии известны с 30-х годов.

3.Первые препараты тубазид ларусанс сальзит, препараты низкой очистки высокой токсичности, но они оказывали эффект на микобактерии. Параллельно испытывали ПАСК и пришли к полиохимиотерапии 3 препаратами сразу, впервые проводилось в России. СССР - Пионер полихимиотерапии.

Хоменко возглавлял в школу фтизиатров, который сформулировали первые принципы полихимиотерапии, которыми пользуются сейчас даже западные врачи. Нельзя вылечить туберкулёз даже тремя препаратами.

Возможность извлечения туберкулёза появилась в 50 годах 20 века.

4.В 60 годах были созданы другие препараты, это рифампицин, этамбутол, этионамид.

5.В 70 годах - пиразинамид, мы 70 лет лечили туберкулёз одними препаратами, было эффективно до конца 80 годов.

Потом грянула новая эпидемия МЛУ туберкулёза, мы сами сформировали его, поскольку лечили только тем, что есть - самыми эффективными препаратами изониозидом и рифампицином. Сами индуцировали эпидемию МЛУ туберкулёза.

ВОЗ делал прогноз излечения от туберкулёза и сворачивал программы разработки новых препаратов, поскольку заболеваемость устойчиво снижалась во всём мире.

6.В период новой пандемии туберкулёза в конце 90-2000 годов начаты новые научные разработки, и через 15 лет мы получили бедаквилин, линезолид, перхлозон и деламанит.

Хирургическое лечение

1.В послевоенное время появился эндотрахеальный и внутривенный наркоз.

Появились аппараты искусственного дыхания - возможность длительных оперативных вмешательств, возможность радикальных излечивающих от туберкулёза методов лечения: сегментэктомия, лобэктомия,

пульмонэктомия типичная.

Отечественная школа торакальной хирургии фтизиохирурга Бобыша Л.К.. Перельман - это ученик Бобуша. Разрабатывали радикальные хирургические методы лечения.

•В индустриально развитых странах некого оперировать, там нет такого туберкулёза.

•А в неразвитых странах некому оперировать, потому что там не развито здравоохранение.

•Поэтому фтизиохирургия разве это только в Советском Союзе.

Типичная сегментэктомия.

Доли лёгких отделены друг от друга висцеральным листком плевры, поэтому между долями всегда есть пространство, и процесс идёт только в 1 доли. Из одной доли в другую процесс перейти не может, только через бронхи.

Сегменты отделены друг от друга соединительнотканами перегородками, они не имеют границы. Они представляют из себя пирамидку, которая основанием обращена либо к грудной клетке, либо к средостению, а вершина всегда к корню лёгкого. У сегмента есть свой бронх,сосуды малого круга, сосуды большого круга - это система бронхиальной артерии, которая питает лёгочную ткань, свой лимфатический узел. Сегмент автономен.

Сегментэктомия выполнялась перевязыванием сегмента у корня,

отделением сегмента в пределах его анатомических границ.

•Правое легкое - 10 сегментов

•Левое - 9 сегментов

Анатомически 1-2 сегмент верхней доли левого лёгкого не разделены, там нет перегородки. Поэтому - это единый сегмент, в диагнозе пишется s1-2.

В правом лёгком отдельно могут поражаться S1 или S2.

Если оперировать левое лёгкое, весь этот сегмент s1-2 надо выделять в рамках его соединительнотканных границ-перегородок, перевязывать у корня и удалять. Так лечили кавернозный туберкулёз, туберкулёму = ограниченные

формы.

2.50-70 годах появились механизмы, сшивающие лёгкое аппаратами, накладывающие механический шов танталовыми скобами, которые позволяли обеспечить гемостаз и аэростаз.

Стали разрабатываться экономная резекция, после которой функциональных потерь практически не наблюдалось, так как оставшиеся сегменты очень быстро компенсировали Потерянные участки лёгкого.

3.70-80 г - появление плазменного, лазерного скальпеля. Он обеспечивал уменьшение кровопотери, так как не требовалось дополнительно коагуляция.

Это прогресс, т к электрокоагуляция не всегда надёжна, бывали кровотечениях в плевральную полость.