Кто удалит файлы - у того отсохнут руки от туберкулеза / Методические пособия / Конспект пшен. с занятий
.pdf
Социальная профилактика: исполнитель-государство. Туберкулёз болезнь социально зависимая, государство берёт на себя, оплачивает многие вещи, обследования. Все мероприятия по выявлению, диагностике, профилактике, лечению туберкулёза бесплатные для больных, оплачиваются из госбюджета. Препараты получают процедурном кабинете, даже дорога к санаторию и обратно оплачивается.
Самый длительный больничный лист 12 месяцев.
Закон номер 77 лежит в основе всех социальных мер.
Улучшение жилищных условий - это выведение бактериовыделителей оттуда, где велика опасность распространения туберкулёза.
Индивидуальные меры профилактики - это работа социальных служб по трудоустройству, по проведению в жизнь реабилитации инвалидов, для жителей села бесплатное топливо, реабилитация при зависимости.
Часть санитарной профилактики - санитарное просвещение (все врачи педиатры в фтизиатры терапевты эпидемиологи). Функция санитарного Просвещения - это сформировать приверженность к массовым мероприятием - это вакцинация, флюорография, иммунодиагностика. Цель - это просвещение и борьба с социальными мифами по туберкулёз.
Вредные мифы:
1.что туберкулёз не заразная болезнь – сосед зек болеет, а жена у него не заболела значит это не заразное заболевание, не как грипп! Это просто значит, что у жены бывшего зека хороший иммунитет. Туберкулёзом легко заразиться, но трудно заболеть - нужно понижение иммунитета. У жены бывшего зека либо хороший иммунитет - она не заболела даже при суперинфекции, либо была хорошая превентивная профилактика. Нужно объяснять, что туберкулёз болезнь заразная.
2.Второй миф туберкулёз - это конец, отвержение диагноза. Клиническое излечение вполне достижимо, если туберкулёз рано выявлен, если он субклинический. Начальные формы туберкулёза никак не проявляются, больной себя больным не ощущает, делают чтобы выявить бессимптомный туберкулёз.
Стигматизация/клеймирование - это предвзятое плохое отношение заболевшему. При качественном лечении пациент не заразный уже через 2 месяца. После прекращения бактериовыделения никаких социальных ограничений вообще нет.
Точки приложения превентивных мероприятий для эпид процесса:
1.Первоисточник инфекции - на него влияем изоляцией и лечением по прекращению бактерии выделения. Бактериовыделение в 80% прекращается за 2 месяца, изоляция может быть стационар.
2.Пути передачи - влияем дезинфекцией, барьерными методами - ношение маски контактные и больные, кварцевание, пользование плевательницами, текущая дезинфекция.
3.Направлено на восприимчивое звено –
•специфическая - вакцинация, химиопрофилактика.
•неспецифическая - создание здоровой окружающей среды, приверженность к профилактическим мероприятиям, санитарное просвещение, здоровый образ жизни это базис, решение вредных привычек.
Вакцина БЦЖ
Аттенуация - это процесс ослабление вирулентности.
13 лет Кальмет и Жерен разрабатывали метод селекции, основанный на
принципе обеднения питательных сред, при котором микобактерии потратят биологическую силу на выживание и у них не останется сил на вирулентность. Взяли бычий штамм от больного человека - это те микобактерии, которые адаптированы человеческому организму, и стали выращивать на средах которые содержат бычью желчь - это неблагоприятная среда! И тестировали каждую серию на животных - морские свинки и мыши. По выживаемости животных они выбирали наименее вирулентный вариант (там где выживаемость была больше), и его пускали дальше в рост – проводилась селекция длительная, 230 пассажей! Бычий штамм взяли поскольку от природы он менее вирулентный от природы.
Что произошло со штаммом? Произошёл блок центра активности микобактерий. Они сохранили жизнеспособность, хотя остались очень слабенькими и от лёгкого нагревания, ультрафиолета, замораживания они гибнут, поэтому неправильное хранение вакцины БЦЖ приводит к тому что они гибнут и она не прививается.
Именно к 19 году получили авирулентный штамм живой культуры микобактерий, которая принадлежат генетической группе штамма бычьего типа. Штамм сразу назвали бцж 1.
Поэтому у них есть свойства патогенности, и мы его видим в виде осложнений БЦЖ, которые мы называем «туберкулёз вызванный вакцины самом штамом БЦЖ». Они патогенные потому что это бычий тип а не другой.
У них заблокировано и закреплено в наследственном коде свойство вирулентности. Это эпигенетические влияние. Эпигенетические факторы тоже передаются по наследству. Вирулентность проявляется, когда эти эпигенетические факторы срываются. До сих пор все серии вакцины тестируются на животных. Если появляются остаточные вирулентные свойства в какой-то серии, завод закрывают в Санкт-петербурге.
Раньше от туберкулёза прививали перорально. В Любеке в 1920 году привели 240 новорождённых по ошибке диким штаммом, 100 из них заболели, выжило только 30 человек, у многих развёлся туберкулёз кишечника.
Вакцину пробовали вводить скарификационно, как оспу, потом интродермально первые 10 лет вакцину готовили прямо перед тем как вводить, она хранилась очень недолго - несколько дней в холодильнике, а затем штамм погибал.
Для улучшения возможности длительного хранения и массового применения Кальмет и Жерен передали штамм отечественному учёному Тарасевичу. Штамм БЦЖ 1 во всех странах один и тот же. Из жидкой вакцины стали думать как создать сухую - лиофильно высушенную, которая хранилась в виде таблеток или порошка. Как высушить и сохранить жизнеспособность микобактерий?
Ускорить испарение молекулы воды из раствора можно, если понизить давление (это сушка в вакууме). Она позволяет сушить препарат прямо в ампулах, в специальных установках, где разряжено давление. А затем, когда содержимое ампулы превращается в порошок или таблетку, то ампулы запаивали. Остаётся стерильное содержимое.
В высушенном виде вакцина хранится 12 месяцев в условиях 5-7° (не выше восьми не ниже 4). При транспортировке вакцины должна соблюдаться холодовая цепочка.
Варианты организации применения вакцины БЦЖ - это кому нужна специфическая профилактика больше всего? Это дети из очагов, подверженные риску заражения туберкулёзом. Первые 20 лет БЦЖ применялась только в группах риска в Европе и Америке. Применение было не массово.
ВСоветском Союзе было также в конце 30-х годов только была создана лиофилизированная вакцина, а там война, послевоенное время, в то время только группы риска также прививались.
Вкалендаре прививок новорождённых вакцинация стала массовой. В календаре прививок вакцинация БЦЖ в 1961 году - первый календарь прививок
вакцинация БЦЖ оказалась декретированным мероприятием, обязательным для всех новорождённых здоровых в возрасте 3-7 дней. У всех рождённых позже 62 года должен быть хотя бы 1 рубчик БЦЖ. Если нет ни одного рубчика, это значит либо в человек не было вакцинирован, человек был вакцинирован неэффективно, либо он старше указанного возраста и переболел туберкулёзом.
В послевоенное время заболеваемость туберкулёзом у детей не уступала взрослым. Создание иммунной прослойки снизило заболеваемость на порядок. Сейчас заболеваемость среди детей составляют 4 случая на 100.000 детского населения. Среди взрослых - выше 40 случаев на 100.000. Это заслуга иммунизации.
Если родители болеют туберкулёзом и не прививают детей, то педиатры подключают органы опеки и власть, как элемент социальной профилактики, чтобы забрать детей из этих семей разобщить их на время создания иммунитета и потом вернуть в семью.
Дети не умирают от туб менингита, милиарного.
•В индустриально развитых странах нет необходимости в обязательной вакцинации.
•В социально не развитых странах не хватает денег на обязательную вакцинацию.
Иммунитет.
Что значит поствакцинальный иммунитет. Чем он характеризуется. Чем отличается от постинфекционного. Зачем нужна живая культура мбт? Как формируется специфический противотуб иммунитет? Почему нельзя сформировать иммунитет введением туберкулина?
Туберкулин - это структурный белок туберкулопротеин. Один антиген не может вызвать иммуногенез.
Иммуногенез - это выработка иммунокомпетентных сенсибилизированных клеток.
Туберкулин неполный АГ, он гаптен. Он в состоянии только выявить наличие в организме сенсибилизированных клеточных элементов. Гаптены вообще не могут вызвать иммуногенез, даже по гуморальному механизму. А противотуберкулезный иммунитет клеточный, для его создания необходимо взаимодействие живых МБТ с лимфоцитами и фагоцитами. Нельзя создавать иммунитет мёртвыми МБТ!
При вакцинации в очень маленьком кусочке кожи формируется большой противотуберкулезный иммунитет.
Почему вакцину вводят внутрикожно? Если подкожно - будет некроз, слишком пышная воспалительная реакция. Вводят в дерму - чтобы растянуть длительность процесса, чтобы он проходил медленно.
Мы создаём внутрикожно первичный аффект, 1 из вершин первичного туберкулезного комплекса (ПТК). Вершина у ПТК - другой полюс, это лимфоузел, железистый компонент. Между ними лимфангит.
МБТ постепенно лимфогенно попадут в ЛУ подмышечный либо потом в задний шейный, над- и подключичный.
Мы создали комплекс, в котором будут протекать все иммунные процессы.
В ЛУ будут созревать клоны сенсибилизированных Т-лимфоцитов. А в месте введения сначала образуется сначала доиммунная гранулема (воспаление) в виде инфильтрата, затем он подвергается специфическому воспалению, содержимое пустулы серозное, а не гнойное.
Воспаление только формируется, некроза ещё нет, т к нет сенсибилизированных клеток.
К окончанию 2 мес (длительность анталлергического периода) формируются сенсибилизированные клетки и деструктивный накожный процесс рубцуется. На этом месте сначала формируются гранулемки, а потом соед ткань.
Рубчик формируется к 3-4 месяцам!
Если к 4 месяцам нет рубца - значит осложнение - процесс продолжается, и его надо останавливать!
Процессы иммуногенеза, сенсибилизации происходят в этом первичном искусственно созданном комплексе.
Потом уже клоны сенсибилизированных клеток распространяются по всему организму и у ребёнка формируется иммунитет.
Если вакцинация при иммунодефиците совершена, процесс в ЛУ не остановится, высокий риск распространения МБТ из ЛУ гематогенно. Разовьются диссеминированные гематогенные осложнения.
Характеристики поствакцинального иммунитета:
1.Нестойкий (потому что МБТ слабенькие, и потом формируют L формы, не все время свободные и вегетируют. К моменту формирования рубчика - все МБТ находятся в рубчике и ЛУ в виде L форм. И оттуда поддерживают иммунитет.
Но постепенно даже L формы вакцинного штамма погибают, они подвержены действию иммунитета. После их гибели иммунитет заканчивается (5-7лет.
Максимум 7 лет, обычно через 5 лет уже L форм нет и пробы туберкулиновые становятся отрицательные). На вакцинацию отправляют, если 2 года подряд был отриц результат проб с туберкулином.
2.Искусственный - мы создаем
3.Приобретённый не с рождения
4.Нестерильный (живые микробы для поддержания нужны)
5.Специфический (от туб и микобактериозов)
6.Относительный (при наличии иммунитета можно заболеть туб. Не абсолютно защищает от туб. Только разовьется малая форма, а не тяжёлый, не генерализованный)
7.Напряженный (временный, поэтому напряжение максимально выражена первые 3 года, затем он падает. Свой врождённый не натренирован, а вакцинация помогает)
Постинфекционный иммунитет:
1.Естественный
2.Приобретенный
3.Стойкий (т к L формы диких МБТ живут в человеке всю жизнь)
4.Относительный
5.Напряженный (L формы персистируют всю жизнь, поддерживается какойто стабильный уровень иммунитета)
6.Специфический
Впоствакцинальном иммунитете мы воссоздали какие-то черты постинфекционного иммунитета для защиты от экзогенных мбт и эндогенных мбт, если ребёнок уже инфицирован. Тогда у него поствакцинальный иммунитет добавляется к постинфекционному - в клинической практике перестают угасать пробы в 5 лет.
К 5 годам пробы должны были бы стать отрицательными. Гладкое инфицирование без виража, без усиления чувствительности к туберкулинухарактерно для большинства инфицированных людей. Это значит, что был поствакцинальный иммунитет, поэтому организм справился с экзогенным инфицированием, это произошло без значительного нарастания популяции микобактерии.
Характеристика вакцины БЦЖ:
1.Живая
2.Авирулентная вследствие атеннуации
3.Иммуногенная или реактогенная
Вакцинация:
1.Какой вакциной будем вакцинировать БЦЖ 1 или БЦЖ-М? Надо спланировать закупку вакцины - общегодовое количество.
•Это зависит от заболеваемости!
•Если заболеваемость ниже 60 случаев на 100.000 населения, то вакцинируем поле щадящим препаратом БЦЖ-М.
•При высоком уровне заболеваемости - БЦЖ 1.
•Сейчас вакцинируем БЦЖ-М.
•Если бы сейчас было БЦЖ 1, мы бы учли долю медотводов от БЦЖ 1 в предыдущем году, и заказали бы такую дозу вакцины БЦЖ-М.
•Вакцина всегда должна быть в наличии!
2.Нужно обучение персонала – медсестра, имеющая справку допуск, которая умеет делать внутрикожные инъекции без технических ошибок и осложнений. Их учат в фтизиатры - методам вакцинации БЦЖ и иммунодиагностики.
3.правильное хранение вакцины - процедурный кабинет, отдельный холодильник опечатанный, либо бикс опечатанный, поскольку вакцина
живая.
4.Неонатолог, который отбирает детей для вакцинации - компетентный.
Оценивает общее состояние, доношенность, принимает решение о вакцинации.
5.Сроки вакцинации решить! Не раньше третьего дня проводят вакцинацию. Вакцины нельзя совмещать, однако в 1 день ставятся гепатит B, и мы не ждём месяца - ставим через несколько дней БЦЖ - поэтому столько осложнений. Однако не раньше третьего дня, поскольку к 3 дню разрешается физиологическая желтуха новорождённого! Противопоказания становятся более чёткими к третьему дню.
Показания - все здоровые новорождённые.
Противопоказания:
1.Недоношенность
-2.500 г для БЦЖ-1
-2.000 г для БЦЖ-М
2.Гемолитическая болезнь новорождённого - отёчная и желтушная форма
3.Первичный иммунодефицит, ставятся по критериям:
Недоношенность
Гипотрофия плода при доношенности
Фетоплацентарная недостаточность
Тимомегалия
TORCH-комплекс положительный у матери
Не было перинатальной профилактики ВИЧ
4.Внутриутробные инфекции, гнойно-септические заболевания
5.Серьёзные родовые травмы - с ЦНС связаны
6.Заболевания острые
7.Аномалии с серьёзными функциональными нарушениями - тяжёлые пороки сердца, атрезия пищевода и так далее
8.Генерализованная БЦЖ инфекция у других детей в семье (наследственная предрасположенность)
9.Если не было известно про туберкулёз у матери и ребёнка не разобщали - не вакцинируют. Вакцинация показана после курса первичной химиопрофилактики.
НО Если мать больна туберкулёзом, в случае разобщения контакта - прививаем.
Всех родительниц обследуют в течение 3 дней на предмет туберкулёза рентгенологически.
Неонатолог посмотрел кожу температуру, оценила анамнез, взял разрешение матери. Рассчитывает количество новорождённых на 1 ампулу вакцины. Одной
ампулы вакцины хватает на 10 человек, потому что расходуем 2 дозы.
Действия медсестры:
1. Достать ампулу из бикса
2.Проверить целостность
3.Проверить срок годности
4.Чёткость надписей
5.Растворить сухую таблетку в 2 мл
6.Посмотреть как растворилась, нет ли осадка, должно слегка опалесцировать, поскольку раствор представляет из себя суспензию - взвесь микробных тел в растворителе.
Вакцина может быть употреблена в течение 2-3 часов, при хранении при комнатной температуре под колпаком из чёрной бумаги, для исключения воздействия ультрафиолета на вакцину.
7.Туберкулиновый шприц, забор вакцины через общую внутримышечную иглу в объёме 0,2 мл.
8.Насаживают индивидуальную внутрикожную иглу и выпускают 0,1 мл на ватный тампон для заполнение этой системы. Шприц готов.
9.Подготовка плеча - граница верхней и средней трети, нижний край дельтовидной мышцы-анатомический ориентир. Обрабатываем спиртом. Протереть стерильным тампоном досуха.
10.Левой рукой медсестра натягивает кожу плеча, правой рукой держит шприц параллельно коже, иглу с резом вверх, вводит иглу в верхние слои кожи. Как только срез иглы скрылся, вводится 0,1 мл вакцины.
•Вакцина БЦЖ-М и БЦЖ 1 отличаются количеством микробных тел!!!
•Вакцина БЦЖ-М имеет в 2 раза меньше антигенную нагрузку, поскольку количество микробных тел в ней 2 раза меньше. Миллиграммы в БЦЖ1 5/100, а в БЦЖ-М 25/1000?? Че за миллиграммы
•Верхняя Граница БЦЖ-М и нижняя граница БЦЖ-1 очень близки.
•Никогда не допускается иммунизация щадящей половинной дозой БЦЖ-1. Всегда только БЦЖ-М!
11.Место введения вакцины никак не обрабатывается, не допускается травматизация.
12.Маме на руки дают прививочный сертификат, либо обменный лист для поликлиники (указывается серия и срок годности вакцины), и
предупреждают, что будет с этим местом и в какие сроки.
Вслучае осложнений на серию - изымают всю серию.
13.Маму информирует, что место введения нельзя натирать, мазать зелёнкой, травмировать, что первая реакция появится на вакцину через месяц после выписки из роддома. Мама не будет бояться, когда появится папула.
За формированием поствакцинального знака наблюдает медсестра и педиатр.
Врач осматривает в 1 3 6 12 месяцев, чтобы вовремя выявить поствакциональное осложнение.
Стадии рубчика. Каждая стадия занимает 2-3 недели.
1 инфильтрат=папула через 4 недели.
2 пустула= пузырёк
3 язвочка с корочкой (это высохший экссудат)
Корочка отторгается и остаётся первичный рубчик – багрово-синюшный, состоит из грануляции. Со временем свежая соединительная ткань созреет,
окончательный вид рубчик приобретёт к одному году (белесоватый,
звёздчатый, втянутый, размеры оптимальные 5-7 мм!)
•Если меньше 3 мм, значит иммунитета нет. Если рубчик не звёздчатый, а линейный или округлый, то иммунитета может не быть, отрицательные пробы.
•Если более 10 мм, значит бурно протекал вакцинный процесс, с осложнениями.
Запись о рубчике амбулаторную карту ребёнка вносится.
Осложнения: с 3 месяцев до 6.
Раньше не ждём! Потому что в это время иммунитет только формируется.
Местные и региональные.
1.Поверхностная язва. Как отличить стадию от осложнения? Осложнение
- больше 10 мм, и нет тенденции к рубцеванию в 3-4 месяца.
2.Холодный абсцесс. На первой стадии в виде инфильтрата без флюктуации, затем нагнаивается, появляется флуктуация, затем образуется свищ. Холодный, так как в отличие от бактериальных