Кто удалит файлы - у того отсохнут руки от туберкулеза / Методические пособия / Конспект пшен. с занятий
.pdf
•А при накоплении экссудата колющие острые боли меняются на тяжесть давления в груди.
Симптом одышки сначала при физической нагрузке. Одышка связана с большим объёмом поражения лёгких, что характерно для тех, у кого полисегментарные инфильтраты, казеозная пневмония, дессиминированный туберкулёз лёгких, экссудативной объёмный плеврит. Иногда причина одышки -интоксикация из-за раздражения дыхательного центра. Одышка при туберкулёзе смешанная.
Инспираторная одышка - трудно вдохнуть, потому что уменьшаются дыхательные объёмы.
Вдох производится активно, главные дыхательные мышцы - диафрагма и межрёберные мышцы, а выдох происходит за счёт эластичной тяги лёгкого,
лёгкое само должно принимать форму какая была до вдоха. Чтобы она принимала эту форму, должны быть проходимые дыхательные пути. При ХОБЛ уменьшается эластическая тяга лёгкого. Если дыхательные пути непроходимы - возникает экспираторная одышка. Непроходимость дыхательных путей - причина та же, что и одышка. Иногда больной сам не обращает на неё внимание она может выражаться нарушением толерантности к физической нагрузке
помог дрова колоть, а теперь сильно устаёт при тяжёлой работе.
Для оценки дыхательной недостаточности есть функциональные пробы и инструментальные пробы. Чтобы обосновать наличие дыхательной недостаточности. Когда будет спрашивать функциональный диагноз в истории болезни надо ответить.
Как можно оценить дыхательную недостаточность:
•по ЧДД - только наличие одышки в покое
•оценить нагрузочную одышку
•сатурация. У больных туберкулёзом очень поздно страдает насыщение крови кислородом и длительное время. Даже если есть одышка клинически, сатурация
снижается намного позже. У больных туберкулёзом не бывает цианоза, потому что нет шунтирования венозной крови в артериальное русло - это особенность морфологических проявлений.
•Клинически оценивают одышку: сатурация, проба с шестиминутной ходьбой, проба Штанге проба Генчи. Здоровый человек задерживает вдох
40-60 секунд.
•Спросить как он поднимается по лестнице, на каком этаже появится одышка. У здорового на 4-5.
Четвёртый этаж - нет дыхательной недостаточности
Второй и третий этаж - первая степень
Первый-второй этаж - вторая степень
Первый этаж и ходьба по коридору - третье степень ДН
•Проба с задуванием свечки или спички. Если обструкция выражена и нарушила внешнее дыхание, он не сможет задуть свечку или с трудом.
•Функциональная диагностика - это оценка дыхания, спирография спирометрия пневмотахометрия. Рестриктивные и обструктивные нарушения вентиляции.
Рестриктивные - инспираторная одышка, нарушение вдоха, показатель ЖЕЛ и другие ёмкостные и объёмные показатели.
Обструктивные - нарушения выдоха, скоростные показатели - ОФВ-1.
При оценке функциональной недостаточности помимо спирографии ещё и клиника. По одной спирографии нельзя ориентироваться, потому что это не единственный тип дыхания, она оценивает только внешнее дыхание.
При туберкулёзе чаще встречается смешанные нарушения вентиляции. Рестриктивное нарушение из-за поражение большого объёма лёгочной ткани, а обструктивные из-за сопутствующих и фоновых ХОБЛ, курение, у больных активным процессом в лёгких развивается параспецифический бронхит.
Симптомы кровохарканье, легочное кровотечение - поздний симптом,
возникает при наличии деструктивных изменений в лёгких и стенок сосудов как правило.
При туберкулёзе симптомы могут быть настолько мало выражены, что не является причиной обращения.
Специфические факторы риска (все ассоциированы с туберкулёзом, наблюдаются фтизиатров):
1) Эпид контакт
1 тип учётный семейный (самое опасное - постоянный ежедневный длительный высокая бактериальная нагрузк).
2 тип контакта - производственный или бытовой, он эпизодический.
3 тип контакта – профессиональный, у работников противотуберкулезных учреждений это и врачи медсёстры и сантехники, повара…
2)Перенесённый в прошлом туберкулёз. Рецидивы у 40%.
3)Фактор риска рентгенположительность - это наличие в лёгких посттуберкулёзных или поствоспалительных изменений в виде очагов пневмофиброза. То есть процесс был, но самопроизвольно затих, человек никогда на учёте у фтизиатра не стоял и лечения противотуберкулёзного не получал. Выявлен был уже с неактивными изменениями. Такие лица подлежат наблюдению у терапевта.
4)Фактор риска - Вираж пробы Манту. Это появление впервые положительной, после ранее отрицательных, пробы при условии ежегодного применения туберкулина диагностики. Ситуация отражает инфицирование при отсутствии поствакцинального иммунитета. Ребёнок либо не был привит, либо был привит неэффективно, либо иммунитет уже угас. Вираж истинный.
5)фактор риска - это усиление чувствительности к туберкулину с нарастанием размера папулы 6 мм по сравнению с предыдущим годом. Уже была положительная проба как следствие поствакцинального иммунитета, но она наросла на 6 мм за год. Эта ситуация - инфицирование при наличии
поствакцинального иммунитета.
Чаще считают, что поствакцинальный иммунитет манту до 12 мм, а если постинфекционный - больше 12 мм.
Нарастание меньших размеров нуждается в дифференциальной диагностике.
6)фактор риска - это гиперергия туберкулину - всегда постинфекционная.
7)фактор риска - положительная и отрицательная проба на АТР. Сомнительная нуждается в диагностике.
8)фактор риска - отсутствие рубчика БЦЖ, актуален для детей до 3 лет. Рубчик на границе верхней и средней трети плеча.
Хорошо сформированный рубчик должен иметь звёздчатую форму и размер 3-7 мм, редко до 10 мм.
Если рубчик меньше 3 мм, если он не звёздчатый - значит процесс вакцинации прошёл некачественно. У таких детей отрицательные или сомнительная пробы туберкулином, нет иммунитета. Этот фактор риска актуален до 3 лет.
По одному рубцу у нас всех, поскольку Манту была положительная, развился постинъекционный иммунитет, произошло инфицирование. К 6-7 годам когда положена была первая ревакцинация, мы были уже инфицированы микобактериями. Это с годами теряет значение.
Неспецифические факторы риска - медико-биологические, социальные.
1. Медико-биологические делятся на:
•Медицинские
•Биологические=физиологические
Кмедицинским относят заболевания, которые предрасполагает к туберкулёзу, они связаны с иммунодефицитом на клеточном уровне. Не все иммунодефициты, а только там где есть дефицит Т-хелперного звена.
первичный и вторичный иммунодефициты с дефицитом клеточного иммунитета, в том числе СПИД и ВИЧ-инфекция,
сахарный диабет,
язвенная болезнь желудка и ДПК,
оперированный желудок,
хронические неспецифические заболевания лёгких ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, метапневмонический пневмофиброз, бронхиальная астма, альвеолиты, саркоидоз, гистиоцитозы, по причине лечения этих заболеваний иммуносупрессивной терапией,
сама иммуносупрессивная терапия, которая включает глюкокортикоиды, цитостатики, отдельный инженерные биологические препараты, лучевая терапия при онко. Длительное применение иммуносупрессоров.
ДЗСТ,
опухоли,
заболевания крови.
Биологические факторы - это период беременности, роды, аборты, младенческий и ранний детский возраст, препобертат пубертат, старческий возраст.
2.Социальные факторы делятся на:
•популяционные (экономический кризис, социальные катастрофы, революции, войны, безработица, низкий уровень жизни, неэффективные реформы здравоохранения, миграция)
•индивидуальные (ведение асоциального образа жизни, пребывания в местах лишения свободы, вредные привычки курения наркомания алкоголизм, безбелковое безвитаминное питание и голодание, декретированные группы где высока вероятность распространения туберкулёза - это армейские казармы, интернаты, дома круглосуточного
пребывания - очень быстро распространяется. Проживание в неблагоприятных бытовых условиях это сырые помещения, скучность населения в квартире)
Чем больше у больного факторов риска, тем вероятнее у него туберкулёз.
С начала заболевания характерно выявление на профосмотре.
Медленное и незаметное развитие заболевания, очень редко острое начало (при миллиарном туберкулёзе, казеозная пневмония).
Больной не называет дату, скажет что стало хуже в начале осени.
В детском возрасте имеет значение анализ динамики туберкулиновых проб. Анализ динамики туберкулиновых где нужно выявление инфекционного характера явления.
У взрослых поднимают флюороархив 5 лет глубиной, должны быть доступны на предмет пропуска патологии, диагностики и дифференциальной диагностики активности и с другими заболеваниями, например рак. Поднимают архивы терапевты, прежде чем отправить пациента фтизиатру. Пропуск патологии происходит из-за нарушение инструкции по просмотру флюорограм - по правилам дважды просмотр двумя рентгенологами, либо одним дважды, контрольные выборочные просмотры для избежания пропуска патологии. Пропуск характерен для запущенных форм туберкулёза.
Резервуар туберкулёзной инфекции внутри общества и ничем не ограничен.
1) Первый уровень исследований. Терапевтом.
•У большинства больных начальных стадиях незначительные изменения в анализах крови. Лейкоцитоз не больше 10-11. Больше бывает при казеозной пневмонии и диссеминированном туберкулёзе. Характерны лимфопения и моноцитоз.
•В биохимическом анализе повышены острофазовые показатели - диспротеинемия, серомукоид, сиаловые кислоты, церулоплазмин, гаптоглобин, СРП, фибриноген.
•В отличие от неспецифического воспаления не повышается прокальцитонин.
•ОАМ нужен чтобы заподозрить туберкулёз почек - эритроцитурия и лейкоцитурия.
•Флюорография показывает лёгочный процесс.
•У взрослых мокрота собирается в чистую посуду 3-кратно и сдаётся в клинико-диагностическую лабораторию, а не бактериологическую. Там мокрота окрашивается по циль-нильсону трёхкратно.
•У детей - иммунодиагностика, флюорография всех взрослых членов семьи, динамика туберкулиновых проб.
2)Второй уровень исследования фтизиатром.
•Уточнение анамнеза, фтизиатр узнаёт очаги туберкулёза семейные, внутри подъезда, внутридворовые - то есть территориальные очаги. Можно картографирование.
•Рентгенологический комплекс из 3 обследований это флюорография (изображение процесса в лёгких), обзорный снимок грудной клетки (для уточнения структуры процесса) и линейная томография.
•Третий комплекс - бактериологическое исследование. Для него мокрота собирается дважды, и из каждой порции выполняется несколько видов исследований.
Первое - бактериоскопический метод ЛЮМ-микроскопия - это окрашивание флюорохромами и просмотр специальным люминесцентным микроскопом под ультрафиолетом выявляется КУМ.
Второе - культуральное исследование - это по 2 посева с каждой пробы на плотные среды (например среда риверштейна интиба новая). На плотных средах колонии появляются через 1 месяц.
И на жидкие питательные среды системы БАКТЕК. Она основана на довизуальном контроле роста МБТ по изменению в питательной среде.
Результат на БАКТЕК через 7 14 дней. В системе БАКТЕК принцип идентификации другой. Система БАКТЕК с пробирками M, G - в них среда милбрук. В пробирках содержится люминесцентная метка, которая погашена кислородом. И когда происходит метаболизм, кислород утилизируется, метка освобождается и происходит свечение.
Можем посеять всё кроме слюны кала и крови.
Можно посеять ткани, ликвор, отделяемое свищей и так далее.
До посева материала производят обработку от неспецифической флоры, заливают едким калием или едким натрием, после которых выживают только кислотоустойчивые микобактерии.
Второе – доп часть культурального метода - Тесты на лекарственную чувствительность:
1) Метод абсолютной концентрации.
Когда колонии, выросшие на плотных питательных средах, пересевают на среды с уже растворенным в ней противотуберкулёзным препаратом в биологической концентрации. Ждут ещё 1-1,5 месяца. Тесты на лекарственную чувствительность на плотных средах приходят через 2-3 месяца (сначала вырастить колонии, потом проверить колонии на ЛУ).
2)Метод пропорции.
Всистеме БАКТЕК используются жидкие среды, для этого используют метод пропорции. Суть такая же - пересеивают на среды с противотуберкулезными препаратами. Результат теста на лекарственную чувствительность по БАКТЕКУ через 2-3 недели. ТОЖЕ Долго.
Третье - молекулярно-генетические методы
ПЦР realtime,
картриджные технологии (система генэксперт - это целая ПЦР лаборатория в одном картридже),
ТБ биочип с помощью генетических зондов выявляет определённые гены.
Принцип ПЦР-диагностики основан на самовоспроизводстве нуклеиновой
кислоты, потому что у них есть фермент, который сворачивает и разворачивает ДНК. Этот принцип лежит в многократном сворачивании и разворачивании ДНК и РНК с достраиванием ДНК на определённом праймере.
Праймер, который добавляется в диагностическую систему - это те искомые Гены, которые специфичные для биологического Агента, который мы ищем.
Мы используем праймеры для поиска микобактерий туберкулёзного комплекса и праймеры, которые содержат мутации ответственные за лекарственную устойчивость.
Мы решаем 2 задачи:
1.идентифицируем собственно микобактерии туберкулёза от других микобактерии.
2.находим генетические маркёры лекарственной устойчивости.
Это можно сделать на ПЦР Real Time, на картриджные технологии и на биочип.
Метод специфичный чувствительный и быстрый. Результат получаем через день. Молекулярно-генетические методы - это ведущие методы для подтверждения диагноза туберкулёза, однако они не являются критериями
бактериовыделения.
Это только критерий наличия микобактерий хоть мёртвых хоть живых, т к разрушенные микобактерии тоже покажут ДНК.
Есть много методов для верификации, для того чтобы хоть где-то подтвердить наличие микобактерий.
•4 комплекс - иммунодиагностика (ещё на втором уровне исследований).
Проба манту,
Проба с АТР.
•Функциональная диагностика
Спирография
Эхокардиография.
•Фибробронхоскопия - для раннего выявления туберкулёза бронхов у подлежащих госпитализации пациентов.
•УЗИ плевральной полости при плеврите.
3)3 уровень обследования выполняется не всем, а только если недостаточно данных двух предыдущих уровней для подтверждения диагноза туберкулёза.
1.прицельный снимок ОГК
2.латерография, когда больной снимается на боку для уточнения свободной жидкости в плевральной полости или осумкованной
3.КТ/МРТ.
4.Контрастные методы – фистулография
5.УЗИ
6.ПЭТ
7.эндоскопические методы:
•Фибробронхоскопия
•Медиастиноскопия
•Торакоскопия
•Плевроскопия
•Каверноскопия лёгочная локализация
•Лапароскопия, гистероскопия, цистоскопия, артроскопия
Задачи эндоскопических исследований - взять материал для гистологического или цитологического, и бактериологического исследования.
При фибробронхоскопии берётся 5 видов разных материалов:
1.Браш-биопсия - собираем материал щёточкой и делаем мазок для цитологического исследования.
2.Щипцовая биопсия - для гистологического исследования
3.Трансбронхиальная пункционная биопсия
4.Катетерная биопсия- когда проходим рентгенконтрастным катетером до расположенного образования.
5.Жидкостная биопсия или бронхо-альвеолярный лаваж -
получаем клетки с внутренней поверхности альвеол.
При любом эндоскопическом методе исследования собирается материал.
8.Биопсийные методы исследования:
1)Биопсия периферических лимфоузлов
2)Биопсия кожи
3)Биопсия лёгкого открытая при диссеминированном
4)Трансторакальная пункционная биопсия - если объёмное образование прилежит к грудине
Цель исследований - это получить материал для цитологического и бактериологического исследования.
9.Следующая группа методов - уточняющие иммуно-диагностические методы. Инвитровая диагностика, игротест, квантифероновый тест.
10.Серологические методы - это коммерческий фокус, ничего о диагнозе не говорит.
11.Уточняющие бактериологические методы – только если высеваем у пациента нетуберкулёзные микобактерии.
Нужно уточнить вид микобактерии, чаще всего это является микобактерий аантрум-интеррацелляр, чаще всего используются эти праймеры.
Биохимические методы идентификации нетуберкулёзных микобактерий и изучение их лекарственной чувствительности.
Уточняющие методы выполняются по показаниям - это уровень высококвалифицированная медицинской помощи.
Терапевт направляет к фтизиатру, или зовёт фтизиатра к себе на консультацию, у больного должен быть проведён первый этап обследований на туберкулёз. Обязательно. Это порядок оказания помощи больным туберкулёзом.
Существующие превентивные меры против туберкулёза.
На какие звенья патогенеза они направлены. Какую роль занимает специфическая профилактика.
Виды профилактики:
Правило трёх С - социальная, специфическая, санитарная.
Вся профилактика делится специфическую и неспецифическую.
Специфическая - это вакцинация, ревакцинация БЦЖ., химиопрофилактика, превентивная химиотерапия.
Неспецифическая профилактика - санитарная и социальная.
•Санитарная включает в себя поздравление??? Не поняла слово очагов туберкулёзной инфекции, дезинфекция в том числе заключительная, санитарное просвещение.
•Социальная включает работу с популяционными с индивидуальными факторами риска.
Вакцинацию проводит общая лечебная сеть, педиатры организуют профилактическую работу, проводят, оценивают эффективность мероприятия.
Фтизиатрами проводится иммунопрофилактика, превентивная химиотерапия. Работа в очагах инфекции - это фтизиатрическая служба опять, очаг - работа эпидемиологов, каждый очаг получает свой номер. За эпид опасным местом следят и все мероприятия по профилактике контролируются Роспотребнадзором.
Текущая дезинфекция выполняется самим больным, заключительная дезинфекция выполняется центрами дезинфектологии, занимаются краевой центр дезинфектологии, НО занимаются за деньги. У больных денег нет, у фтизиатрической службы - нецелевое расходование денег, центр бесплатно не делают - в итоге в очагах не проводится заключительная дезинфекция. В центре дезинфектологии обеспечивают освобождение очага от большого количества микобактерий дезинфекцией.