Кто удалит файлы - у того отсохнут руки от туберкулеза / Методические пособия / Конспект пшен. с занятий

Сейчас перестали ставить диагноз Туб интоксикация. Потому что шире используется КТ и чаще выявляется туберкулёз ВГЛУ, некому стало ставить туб интоксикацию, её хотят исключить из классификации, но пока она есть.

Туберкулёзная интоксикация по определению является комплексом

функциональных расстройств организма, когда доступными методами не выявляется локального процесса. Просто есть интоксикация туберкулёзная и она ассоциирована с гиперэргией.

Классификация туберкулёза зависит от той информации, которую мы имеем на сегодняшний день, эта структура изменчива.

Вторая актуальная классификация МКБ 10-11.В ней 4 позиции кода (эта классификация диагностическая и статистическая, ничего не даёт по клинике и рентгенологии).

•А 15 верифицированый туберкулёз, подтверждённый обнаружением микобактерий или гистологический.

•А 16 туб не подтверждён, только клинико-рентгенологические признаки.

•А 17 миллиарный туб.

•А 18 внелёгочной туберкулёз. Есть подкоды.

Приказ №109 Минздрава 2003 год - в нем соответствия/комплементарность классификации МКБ и нашей.

Для правильной формулировки диагноза нам нужна клинико-

рентгенологическая классификация. Фтизиатрический диагноз отражает о больном всё. Клинико-рентгенологическая классификация основана на клиническом и эпидемиологическом принципах, она отражает наличие туберкулёза и фазы его течения. Главным критерием классификации являются активность процесса и рентгенологические проявления болезни.

Эпидемиологический принцип поддерживает бактериовыделение. Если в диагнозе фигурирует бактериовыделение, то такой пациент подлежит бациллярному учёту это отдельный учёт.

Клиническая классификация включает 4 больших раздела.

•Раздел А - это основные клинические формы.

•Раздел Б - это характеристика туберкулёзного процесса.

•Раздел В - это осложнения туберкулёза.

•Раздел Г - это остаточные явления после перенесённого туберкулёза.

Вразделе А - 3 группировки форм туберкулёза.

1.Первая группировка - это долокальные формы туберкулёза,

туберкулёзная интоксикация детей и подростков - это комплекс функциональных расстройств организма, связанный с гиперэргией к микобактериям туберкулёза, при котором отсутствуют локальные проявления специфического туберкулезного воспаления. Диагноз можем поставить только детям и подросткам, при первичном периоде туберкулёза и не ставим взрослым.

2.Вторая группировка - это локальные формы туберкулёза - туберкулёз органов дыхания. Туберкулёз лёгких и туберкулез других органов системы дыхания.

На первом месте локальные формы первичного туберкулёза - это туберкулёз ВГЛУ и первичный туберкулёзный комплекс (ПТК). Вместе с туберкулёзной интоксикацией эти три формы относят к первичному туберкулёзу.

((Первичный туберкулез – это туберкулёзная интоксикация, туберкулёз ВГЛУ и первичный туберкулёзный комплекс.))

•Туберкулёз ВГЛУ - это специфическое воспаление лимфоузлов корня лёгкого, которое может иметь инфильтративную форму, туморозную форму или валовую форму.

•Первичный туберкулезный комплекс - это форма первичного периода туберкулёзной инфекции, которая характеризуется развитием воспалительной системы из 3 компонентов:

1)лёгочный аффект или первичный,

2)железистый компонент находится в лимфатическом узле корня лёгкого, региональным к лёгочному компоненту

3)лимфангит между ними.

Далее в классификации находятся формы туберкулёза, которые могут развиваться как в первичном периоде в виде осложнений первичных форм, так

иво вторичном периоде как следствие реактивации процесса:

•Милиарный туберкулёз лёгких - туберкулёз характеризуется развитием одномоментной гематогенной диссеминации, в лёгком мономорфная мелкоочаговая диссеминация рентгенологически, в клинике острое течение.

•Диссеминированный туберкулёз лёгких - чаще у взрослых. Это форма туберкулёза, которая характеризуется лимфогематогенной-смешанной диссеминацией, полиморфной верхнедолевой диссеминацией

ренгенологически, клинически умеренно выражена. Может быть первичная ранняя диссеминация, может быть вторичная поздняя диссеминация.

Далее в классификации формы вторичного периода начинаются с очагового туберкулёза, кончаются хроническим деструктивными формами.

•Очаговый туберкулез - начальная, инициальная форма туберкулёза вторичного периода. Характеризуется развитием ограниченной продуктивной бронхопневмонии размером до 1 см и распространённостью не более чем в 2 сегментах с обоих сторон, в клинике бессимптомное течение.

•Инфильтративный туберкулёз - это форма вторичного периода в патогенезе которая характеризуется развитием инфильтративнопневмонических фокусов специфического воспаления более 1 см диаметра с выраженным экссудативным компонентом воспаления и умеренно выраженной клиникой. Самая частая форма туб в настоящее время. При прогрессировании бывает казеозная пневмония.

•Казеозная пневмония - это форма туберкулёза вторичного периода, которая характеризуется развитием альтеративного компонента воспаления, некротического казеозного воспаления, обширного, с деструкцией лёгочной ткани, а в клинике острое течение.

Утех больных, у которых иммунитет достаточный, инфильтрат превратится не в казеозную пневмонию, а в туберкулому.

•Туберкулома - это форма вторичного периода туб инфекции, характеризуется осумкованием фокуса казеозного туберкулёзного воспаления с образованием капсулы, непроницаемой ни в ту, ни в другую сторону. В клинике - бессимптомное длительное торпедное течение, химиотерапия не эффективна.

Хронические деструктивные формы туберкулёза формируются при позднем выявлении и некачественном лечении больных предыдущими формами.

•Кавернозный туберкулез - это хроническая форма вторичного периода, которая характеризуется развитием тонкостенных каверн с фиброзной капсулой, немногочисленными очагами отсева, не выраженными фиброзными изменениями. Это самая лёгкая форма хроническая.

•Фиброзно кавернозный туберкулёз - это хроническая форма вторичного периода, которая характеризуется образованием толстостенных фиброзных каверн, выраженными фиброзными изменениями лёгочной ткани и корня лёгкого и многочисленными отсевами бронхогенными. Клиника и характеризуются длительным волнообразным течением.

•Цирротический туберкулёз - это форма вторичного периода туберкулёзной инфекции, которая характеризуется трансформацией легочной ткани в фиброзную ткань, грубую рубцовую ткань, сморщиванием лёгкого с наличием внутри цирроза полостей каверн. Цирротический процесс преобладает над деструктивным.

Цирротический туберкулёз отличается от посттуберкулёзного цирроза наличием каверн. Если нет каверн, то это излеченная форма с остаточными изменениями, а если есть каверны - это хроническая форма, мы не можем снять их с учёта.

Туберкулёз других органов дыхания - верхних дыхательных путей, трахеи, крупных бронхов. Это процессы которые рентгенологически могут быть не видны, пока не наступило осложнение. Процессы эти выявляются при эндоскопическом исследовании при фибробронхоскопии. Поскольку это не паренхима, а полые проводящие пути, то процессы в этом месте могут быть в 2

вариантах - это инфильтративные язвенные и рубцовые.

•Туберкулёзный плеврит экссудативный (в том числе эмпиема плевры) -

наблюдается специфическое или параспецифическое воспаление плевры с накоплением экссудата с разными характеристиками. Туберкулёз плевры и бронхов могут быть вторыми локализациями и сопровождать туберкулёз лёгких, а могут быть самостоятельными формами, что часто при плевритах.

•Следующая форма второй группировки кониотуберкулёз или туберкулёз ассоциированный с пылевыми заболеваниями лёгких. Имеет основу в виде профпатологии – пневмокониоз, силикоз, антракоз, а при развитии + туберкулёзной инфекции развивается очень специфическая своеобразная морфологическая рентгенологическая клиническая картина.

3.Третья группировка туберкулёз внелегочной локализации.

По частоте встречаемости: 1 место - урогенитальный туберкулёз у ВИЧнегативных пациентов. Второе место - туберкулёз опорно-двигательного аппарата, конкурирует с туберкулёзом периферических лимфатических узлов.

У ВИЧ-позитивных пациентов на первом месте туберкулёз периферических лимфатических узлов, туберкулёз ЦНС, абдоминальный туберкулёз. Туберкулёз ЦНС это менингит, менингоэнцефалит, туберкулёма, абсцесс мозга. Абдоминальный - это перитонит, туберкулёзный мезоденит, туберкулёз кишечника, селезёнки, печени. Туберкулёз глаз. Туберкулёз кожи и подкожножировой клетчатки. Туберкулёз прочих органов – надпочечники, щитовидная железа, молочная железа. В желчном пузыре может быть, хоть в желчи не развиваются микобактерии! Эндокард - это место, где не оседают микобактерии ибо быстрое движение крови, но и на клапанах бывает поражение.

Раздел Б - классификации характеристика туберкулёзного процесса. Где бы не находился туберкулёз, его можно описать:

1)первая характеристика по локализации – преимущественно о лёгочных процессах говорим, характеризовать локализацию посегментарно, либо в других органах по соответствующей части органа. Если трубчатые кости эпифиз метафиз, если позвонок то какой по счёту, если почка паренхима или чаще лоханочная система.

2)Характеристика вторая активности по фазе процесса:

А) активная фаза инфильтрация и обсеменение. То есть процесс в лёгком может находиться в фазе инфильтрации, распада и обсеменения.

Б) фаза затихания, когда происходит всасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Говорит о том, что туберкулёзный процесс стихает.

3)Третья характеристика по бактериовыделению. То есть определение выделения бактерий туберкулёза бактериоскопически и культуральным методом в материале, который выделяется во внешнюю среду (мокрота, промывные воды бронхов, альвеолярный лаваж, промывные воды желудка у детей, отделяемое свищей, содержимое матки, моча). Это даёт основание взять пациента на бациллярный учёт. Поставить МБТ+плюс.

Но если микобактерии найдены в закрытом материале - ликвор, биоптаты лёгочной ткани, это не даёт основания ставить больного на бацилярный учёт, это просто диагностика - верификация диагноза.

То же самое касается молекулярно-генетического метода ПЦР. Если в открытом материале мокроте нашли ДНК микобактерии (а не самих микобактерий), это не даёт направо поставить плюс!

Диагностический тест, это не критерий бактериовыделения, поэтому результаты диагностики мы указываем в скобках.

Раздел В - осложнения, бывают:

Осложнения требующие неотложной помощи - это лёгочные геморрагии кровохарканье и кровотечение лёгочное, спонтанный пневмоторакс.

Осложнения не требующее от неотложной помощи - легочно-сердечная недостаточность, инфекционно-тактический шок с полиорганной недостаточностью, ателектаз, амилоидоз, свищи, нодулобронхиальные, бронхоплевральные, кожные свищи.

Раздел Г остаточные изменения - редко рассасывается без следа, рассасывается через посттуберкулёзные изменения.

•Это малые остаточные изменения в лёгких - фиброзные очаги, локальный пневмофиброз, единичные кальцинаты в лёгких и ВГЛУ,

плевральные спайки, танталовые швы на лёгком после хирургического лечения.

•Большие изменения остаточне после больших процессов - множественные фиброзные очаги и кальцинаты, диффузный пневмофиброз, плевропневмоцирроз, шварты плевральные, буллёзная дегенерация лёгких, бронхоэктазы, санированные каверны.

•В других органах и тканях остаются рубцово-спаечные изменения, кальцинаты.

Вдиагнозе на первое место ставится форма, на второе место локализация, на третье место фаза процесса, затем бактериовыделение, осложнения или функциональный диагноз, затем группа диспансерного учёта.

Например инфильтративный туберкулёз s12 левого лёгкого в фазе распада и обсеменения. Мбт+/+ (числитель - это результаты скопических методов по Цилю-нильсону или люминесцентная, а в знаменателе результат культуральных исследований на плотных или жидких средах). ДНКмбт устойчивость к изониазиду и рифомпицину. 1 группа диспансерного наблюдения.

1 и 2 сегмент слева анатомически не отделенные, так как там нет перегородок.

А справа может быть только S2 или только S1.

Когда процесс диссеминированный, локализацию не указываем, и фазу – это и так заложено в названии самой формы туберкулёза, поэтому диссеминированный туберкулёз лёгких может быть в фазе инфильтрации, а в инфильтративном туберкулёзе заложена фаза инфильтрация, он не может быть в фазе инфильтрации а только в фазе распада и обсеменения.

Очаговый туберкулёз лёгких S2 правого лёгкого в активную фазу мы пишем в фазе инфильтрации - это ограниченный процесс, он не может быть в фазе обсеменения, и крайне редко бывает в фазе распада. И как правило мбт -/-.

Осложнения, даже если их нет в истории болезни, пишем функциональный диагноз - это лёгочный сердечная недостаточность дыхательная 1 цифра, сердечная – 2 цифра, может быть ноль.

Детский туберкулёз ВГЛУ бронхопольнональной группы лимфоузлов справа. Фаза инфильтрация, осложнённый бронхо лёгочным осложнением, мбт -/+. Экссудативный плеврит справа, фаза инфильтрации, мвт -.

Если есть локализация туберкулёза помимо органов дыхания, то это называется генерализация. Есть сочетание диссеминированного туберкулёза и экссудативного плеврита - это не генерализация. Диссеминированный

туберкулёз и туберкулёзный ларингит - это не генерализация. Потому что это одна система. Как туберкулёз почки и эпидидимит.

Полиоргантный туберкулёз - это когда поражены две системы но не лёгкие. Например спондилит и туберкулёз почки. Есть 4 основных критерия для установления диагноза туберкулёз.

1 критерий лучевой, значение больше, чем клинические данные. Ибо клиника неспецифична, непатогномонична, проявляется позже, чем рентгенологические изменения.

Критерий 2 -

Критерий 3 - бактериологическая верификация. Это обнаружение МБТ или их ДНК в биоматериале.

Критерий 4 - это иммунная диагностика, кожные пробы, лабораторные.

Есть 2 дополнительных критерия:

5 критерий - это клинико-лабораторные данные, не патогнамоничный. Для фтизиатра в жалобы - это только повод для обследования, это не критерий диагноза.

1 факт: критерием является наличие клинико-рентгенологическая диссоциация (много видно, мало слышно) клиника не выражена.

Лабораторные анализы, острофазовые повышаются не у всех и незначительно. (напротив, при пневмоцистной пневмонии ничего не видно по рентг, а клиника выражена)

2 факт: нет эффекта от адекватной Аб терапии Аб широкого спектра.

6 критерий - гистологической верификации. Не всем показан, не всегда нужен. Но даёт объективную информацию.

В основном используют 4 критерия.

Все методы обследования направлены либо на выявление, либо на

диагностику.

Выявление - это система мероприятий, которая позволяет выявить подозрение на туб и этих лиц подвергнуть диагностике для выявления типичных признаков туберкулеза или его опровержения.

Диагностика - это комплекс диагностических мероприятий для подтверждения туб.

Методы и там и там мб одни, но с разной целью.

Пути выявления туб в РОССИИ: 3 пути

1)1 путь скрининговый - флюра у взрослых. У детей иммунодиагностика, поскольку у детей туберкулёз развивается в рамках первичного периода патогенеза, ассоциирован с изменением чувствительности к туберкулину, вот этот критерий используют для выявления первичных форм туберкулёза. А у взрослых вторичный период патогенеза, туберкулиновые пробы так уже не работают, там используют лучевой скрининговый критерий.

Ввозрасте до 7 лет включительно для выявления детей больных туберкулёзом не имеющих риск заболевания туб, используют пробу Манту с 2 ТЕ!

•У привитых БЦЖ С 12 месяцев 1 раз в год

•У непривитых с 6 месяцев 2 раза в год до момента прививки, до момента инфицирования, или до возраста 7 лет.

Ушкольников начиная с 8 лет включительно до 15 лет, у детей не больных туберкулёзом имеющих риск заболевания используют пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным (коммерческое название Диаскинтест). Проба

с АТР.

С 15 лет для выявления присоединяется флюорография. Для флюорографии нет с верхней границы. Выход на пенсию – не основание для прекращения.

Кратность флюорографии зависит от уровня заболеваемости. Если уровень выше 40, флюорографию проводят ежегодно. Ниже 40, то один раз в 2 года.

Первый путь скрининговый туберкулёза – флюорография - большая проблема, ходят только организованные коллективы, а пенсионеры копят туберкулёз и заражают внуков.

2) Второй путь - по обращаемости за медицинской помощью. Выявление по наличию типичных жалоб. Мы на приёме будем вычленять людей, у которых повышен риск заболевания по жалобам или заболеванием.

Обследованию на туберкулёз подлежат:

•все, кто температурит более 2 недель

•все кто кашляет больше 3 недель

•если не помогают антибиотики специфические препараты

•у кого есть плеврит невыясненной этиологии и боли в груди

•также те, кто был выявлен по результатам первого пути - их надо обследовать, прежде чем направить к фтизиатру.

Выявление по обращению предусматривает работу с группами риска. На каждом участке должен вестись полицевой учёт всех больных, имеющих заболевания, являющиеся фактором риска развития туберкулёз, поскольку в этих контингентах заболеваемость выше.

В советские времена был принцип - всех обратившихся в текущем году первый раз записывали на приём после прохождения флюорографии.

Эти два пути нефтизиатрические.

3) третий путь фтизиатрический - это выявление врачами фтизиатрами среди своих здоровых контингентов, которые стоят на учёте.

В первую очередь это 4 группа диспансерного наблюдения, контактные лица.

И 6 группа диспансерного наблюдения – дети, выявленные по результатам иммунодиагностики, у них повышен риск заболевания, но они не больны. Вираж туберкулиновых проб и латентная туберкулёзная инфекция - не заболевание, а состояние повышенного риска.

Туберкулёз должен выявляться рано скрининговыми методами первым путём. Сейчас 65% выявляется при обращении за медицинской помощью, а 35% при профосмотрах. Потому что низкие охваты, плохое качество профобследований.

Диагностика туберкулёза производится на 3 уровнях.

Первый уровень - общие лечебные сети, клинико-диагностический минимум обследования на туберкулёз.

Второй уровень - фтизиатрический облигантно-специализированный уровень, его проходят те, кто встают на учёт у фтизиатра. Уровень факультативный, выполняется опционально при показанях для дифференциальной диагностики.

Первый уровень входит в ОМС, оплачивается страховой медициной и обязателен к исполнению. Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, общеклинические лабораторные методы - это рентгенологические методы у взрослых флюорография, у детей обзорный снимок и срединная томография. У взрослых трёхкратное исследование мокроты по Цилю-нильсену, у детей иммунодиагностика либо Манту, либо АТР. Анамнез - это выявление факторов риска, характер течения заболевания, анализ динамики туберкулиновых проб у детей, анализ флюорархива у взрослых, анализ эффективности предшествующей терапии.

Жалобы имеют характер - интоксикационные и локальные.

•Интоксикационные жалобы возникают от воздействия эндотоксинов микобактерий на ЦНС, на вегетативную нервную систему , на железы

внутренней секреции и другие органы ткани, также на интоксикацию оказывают влияние продукты деградации тканей, провоспалительные цитокины, гиперергия и т.д..

Самая частая интоксикационная жалоба субфебрилитет, температура повышается чаще по вечерам, не каждый день, более чем 2 недели подряд. Лихорадка более 38 бывает при обширных формах туберкулёза - казеозная пневмония. Лихорадка сопровождается слабостью, недомоганием, потливостью ночной, ребёнок просыпается на мокрой подушке, похудание. Потому что на фоне хронической интоксикации энергетический обмен переключается с углеводного на жировой и очень быстро сгорает подкожно-жировой слой. Субъективно интоксикация переносится хорошо, легко, но пациенты чахнут! Возникают нетипичные признаки интоксикации - лабильное АД, лабильный пульс, раздражительность, нарушение сна у детей, нарушение усидчивости у школьников, нарушение почерка, синдром дефицита внимания.

•Локальная группа жалоб возникает со стороны пораженного органа - респираторная симптоматика, других органов. Симптоматика возникает, когда воспаление в лёгких достаточно обширное.

Самый первый и ранний синдром - кашель. Кашлевой рефлекс – быстрое резкое сокращение диафрагмы для выдыхания воздуха, для очищения бронхов. Кашлевые рецепторы находятся в бронхах. Зоны и поля кашлевых рецепторов находятся в местах ветвления бифуркации. Эти зоны располагаются до уровня 5, редко 6 порядка ветвлений. Если очаг находится дистальнее, то никакого кашля не будет. Кашлевые рецепторы раздражаются мокротой, если в зоне рецепторов есть воспаление слизистой, бронхоспазмом, давлением в лимфоузлов извне, вдыханием пылевых частей. При туберкулёзе кашель сухой или с небольшим количеством мокроты.

Мокрота слизистая, светло-прозрачная, белесоватая. Если мокрота жёлтая-коричневая - это не туберкулёз, но это возможно, если у чела еще бронхит курильщика. Мокроты очень мало - до 50 мл в сутки. Начальная форма туберкулёза могут быть без кашля, температуры.

Ранняя жалоба - боль в груди из-за раздражения рецепторов, которая связана с дыханием и кашлем. Плевральная боль в нижних отделах говорит о том, что у больного плеврит. Плевра при туберкулёзе вовлекается всегда! У взрослых преимущественно верхнедолевая - болит плечо надплечье, с иррадиацией в руку. Напоминает остеохондроз,

плече-лопаточный синдром. Плевральная боль – верхушечная, апикальная боль появляется если есть сухой или экссудативный плеврит или пересциурит.

•Боль при сухом плеврите имеет режущий характер,