Кто удалит файлы - у того отсохнут руки от туберкулеза / Задачи / Задачи по фтизиатрии с ответами

3.Исследование мокроты на КУМ, МБТ, ДНК МБТ в трёх порциях, обследование пациентки на наличие ВИЧ-инфекции с определением иммунного статуса, консультация врача-инфекциониста, консультация врача-фтизиатра, консультация врачапсихиатранарколога.

4.Пассивной анергией за счёт выраженного иммунодефицита.

5.Бактериовыделение с мокротой определяется реже, чем обычно, но чаще выявляется в других патологических материалах; бактериовыделение и рентгенкартина не соответствуют друг другу.

Фтизиатрия

Ситуационная задача 28

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с ребёнком 3 лет 10 месяцев. Мать жалуется на субфебрильную температуру, плохой аппетит, сухой кашель у ребёнка. Эпидемиологический анамнез: дедушка ребёнка болен фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, МБТ (+). Со слов матери, дедушка проживал по другому адресу, но с ребёнком общался.

Анамнез жизни: родился в срок, вес – 3100 гр. Вакцинация БЦЖ в родильном доме. Ребёнок часто болеет простудными заболеваниями, месяц назад перенёс ветряную оспу.

Анамнез заболевания: заболел более месяца назад, повысилась температура до 37,8 °С, сохранялась в течение 3 дней, затем периодически повышалась в вечернее время, в этот период стали отмечать сниженный аппетит, вялость, сонливость, появился сухой коклюшеподобный кашель.

Объективный статус: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные на ощупь. Тургор тканей снижен. Поствакцинальный кожный знак от БЦЖ – рубчик 3 мм. Пальпируются периферические лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные) размером до 0,6-0,8 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью и между собой. При физикальном обследовании в лёгких: справа паравертебрально укорочение перкуторного звука, здесь же дыхание жёсткое.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, гемоглобин – 123 г/л, лейкоциты – 7,8×109/л, эозинофилы – 1%; палочкоядерные – 1%; сегментоядерные – 32%; лимфоциты

– 63%; моноциты – 4%. СОЭ – 12 мм/час.

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 1 год – отрицательная; 2 года – отрицательная; 3 года – папула 10 мм.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в лёгких очаговых и инфильтративных изменений не определяется, правый корень расширен, границы нечёткие, левый корень структурен, лёгочный рисунок обогащён в прикорневой зоне справа.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Представьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний при этой патологии.

4.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5.Укажите ошибки в наблюдении за ребёнком. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

Ответы к задаче 28

1.Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа, в фазе инфильтрации. МБТ?

2.Диагноз «туберкулёз» внутригрудных лимфатических узлов установлен на основании контакта с дедушкой больным туберкулёзом лёгких, МБТ+ (эпидемиологический анамнез); жалоб и синдрома общей интоксикации (субфебрильная температура, сниженный аппетит, вялость, сонливость) длительностью более 2 недель (заболел 4 недели назад) и бронхолёгочного синдрома (сухой кашель); синдрома полиадении (множество пальпируемых групп периферических лимфатических узлов); «виража» туберкулиновых проб (анамнестические данные). Локализация туберкулёзного процесса во внутригрудных лимфатических узлах бронхопульмональной группы справа и фаза инфильтрации установлены на основании рентгенологического обследования (правый корень расширен, границы нечёткие). МБТ? – так как данных за бактериовыделение нет.

3.Лимфоаденопатия неспецифической этиологии (при бронхите, ЛОР-патологии, ветряной оспе). Коклюш. Неврогенные образования. Саркоидоз 1 стадии.

4.Пациенту рекомендовано: проведение пробы Диаскинтест для уточнения активности туберкулёзной инфекции. Исследование ПВЖ или рото-глоточной слизи на КУМ (микроскопия с окраской по Цилю-Нельсону), посев исследуемого материала на МБТ (культуральный метод) и определение лекарственной чувствительности на противотуберкулёзные препараты, ПЦР на ДНК МБТ. Лучевое обследование: МСКТ для уточнения локализации и распространённости поражения внутригрудных лимфатических узлов.

5.Впервые положительная проба Манту после отрицательных указывает на первичное инфицирование МБТ. Однако не соблюдён порядок оказания медицинской противотуберкулёзной помощи: ребёнок не обследован на туберкулёз (не проведён клинический минимум обследования), не направлен на консультацию к врачу-фтизиатру. По контакту с больным туберкулёзом не состоял на диспансерном учёте у врачафтизиатра. Дальнейшая тактика: консультация врача-фтизиатра, взятие на диспансерный учёт в 1 группу (больные с активным туберкулёзом), госпитализация в специализированную больницу (оказание специализированной медицинской помощи), назначение химиотерапии (комбинированная - 4 препарата, длительное - не менее 9 месяцев).

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 29

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная, 21 год, заболела 2 месяца назад: постепенно ухудшилось состояние, повышалась температура до 37,5°С, появилась слабость, ночная потливость, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли при дыхании слева. ФГ не проходила около 2 лет. Отец 5 лет назад болел туберкулезом легких без бактериовыделения, снят с диспансерного учета 3 года назад. Перкуторно по задне-боковой поверхности слева от верхушки до средней трети лопатки укорочение перкуторного звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы.

Вгемограмме: Le - 8,0 х 109/л, э - 2%, п - 27%, с - 51%, л - 8%, м - 12%, СОЭ - 34 мм/ч.

Ванализе мокроты методом ПЦР выявлена ДНК к МБТ, бактериоскопически в мокроте – КУМ 2+. Взят посев мокроты на МБТ.

Реакция Манту – п 22 мм.

Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – п 14 мм

Рентгенологически: в С1-2 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка определяется неоднородная очагово-фокусная инфильтрация с участком просветления.

ВОПРОСЫ:

1.Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2.Иммунодиагностика туберкулеза: методы, задачи и тактика массовой и индивидуальной иммунодиагностики. Оцените показатели иммунологических проб и дайте заключение.

3.Обоснуйте поставленный вами диагноз

4.Проведите дифференциальную диагностику с тремя наиболее вероятными заболеваниями.

5.Какие профилактические мероприятия должны быть проведены в очаге туберкулезной инфекции.

Ответы к задаче 29

1.Инфильтративный туберкулез С1-2 левого легкого, фаза распада, МБТ+/0 IА ГДУ

2.Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза, вызывающих при определенных условиях развитие туберкулеза.

Реакция Манту – п 22 мм – гиперергическая реакция.

Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – п 14 мм – положительная реакция (выраженная). Заключение сенсибилизация к МБТ, наличие в организме активно размножающихся МБТ (по пробе с АТР).

3. Диагноз поставлен на основании:

-данных анамнеза – семейный контакт с больным туберкулезом 5 лет назад;

-факторов риска развития туберкулеза – отсутствие ФГ-обследования около 2 лет;

-клинических данных – постепенное развитие интоксикационного (слабость, субфебрильная температура, ночная потливость) и респираторного (кашель с небольшим количеством слизистой мокроты) синдромов, молодой возраст;

-данных инструментальных исследований – рентгенологически в С1-2 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка определяется неоднородная очагово-фокусная инфильтрация с участком просветления;

-данных лабораторных исследований – в анализе мокроты при бактериоскопии по ЦильНильсену обнаружены КУМ+;

-данных иммунодиагностики - реакция Манту: п 22 мм (гиперергическая реакция), проба с АТР: п 14 мм (положительная реакция).

4. Внебольничная пневмония: Начало заболевания при пневмонии более острое. Чаще всего в анамнезе отмечается наличие простудного фактора, появляется насморк, ларингит, трахеобронхит. Температура повышается до 39С, изредка выше. Физикальные данные более выраженные и яркие. В АОК лейкоцитоз более 10х109/л. В мокроте КУМ не обнаруживаются. Рентгенологически пневмония локализуется обычно в базальных сегментах нижней доли, в прикорневой зоне, чаще более гомогенная тень. Хороший эффект на проводимую антибактериальную терапию. Через 2 недели инфильтрация на рентген-контроле рассасывается.

Центральный рак легкого: встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста, в анамнезе длительный стаж курения, начало заболевания постепенное, выраженные симптомы интоксикации, рентгенологически прикорневое расположение инфильтрата, расширение корня легкого, ателектатические изменения; в анамнезе рецидивирующие пневмонии одной локализации. В мокроте при многократном исследовании можно обнаружить атипичные клетки. При проведении ФБС обнаруживается опухоль, что и подтверждает диагноз.

Эозинофильный инфильтрат: Связь с аллергизирующим фактором (инвазия паразитов, пыль и др.) Клиника не выражена. В ОАК эозинофилия от 10-15 до 30-50% и выше. В мокроте КУМ не обнаруживаются. Рентгенологически гомогенные затенения разной формы. Быстрое, в течение нескольких дней, рассасывание инфильтрата, или пермена положения, с восстановлением нормального легочного рисунка, не распадается, не оставляет кальцинатов и рубцов.

5. Изоляция и госпитализация больной в стационар, заключительная дезинфекция в очаге после госпитализации, выявление и обследование контактных лиц, химиопрофилактика/превентивное лечение среди контактных.

ФТИЗИАТРИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 30

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная Г., 65 лет, поступила в диагностическое отделение туберкулезного диспансера с жалобами на сухой кашель, боли в грудной клетке и в правом подреберье, субфебрильную температуру в течение 3-4 недель.

Заболела остро, с повышением температуры до 39°С, болью в суставах и появлением синюшно-багровых пятен на голенях. Обследовалась у терапевта по месту жительства в течение одного месяца. При рентгенологическом обследовании обнаружено двустороннее симметричное увеличение лимфоузлов бронхопульмональных групп неясной этиологии. Для дообследования больная была направлена в стационар.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения II функционального класса. Гипертоническая болезнь 2ст, II стадии, риск 3.

При поступлении: бледная, повышенного питания, на передней поверхности голеней узловая эритема. В легких выслушивалось везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При осмотре органов брюшной полости определялось увеличение печени (на 1 см).

Предыдущая ФГ 1 год назад – изменений не выявлено ОАК: лейкоциты - 13,5x109/л, СОЭ -42 мм/ч, Биохимический анализ крови: СРП + + Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - гиперемия 5 мм.

Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) - уколочная реакция. При биопсии кожи в области узловатой эритемы - васкулит.

Ванализах мокроты люминисцентным методом №3 - КУМ не обнаружены.

Ванализах мокроты №5 - атипичные клетки не обнаружены.

ВОПРОСЫ:

1.Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2.Оцените показатели туберкулиновых проб и дайте заключение

3.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза

4.Проведите дифференциальную диагностику среди двух наиболее вероятных заболеваний.

5.Патогенез данной клинической формы

Ответы к задаче 30

1.Аденопатия ВГЛУ (внутригрудных лимфатических узлов), активная фаза. Диагностический – саркоидоз ВГЛУ, туберкулез ВГЛУ

2.Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - гиперемия 5 мм – сомнительный резуль-тат. Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный)- уколочная реакция – отрицательный результат.

3.Медиастиноскопия с биопсией ВГЛУ, бактериологическое исследование мокроты на МБТ, ПЦР мокроты на МБТ.

4.Саркоидоз: в анамнезе вероятнее всего отсутствует контакт с больным туберкулезом, начало заболевания бессимптомное,подострое, реже острое; интоксикация маловыражена, из бронхолегочных проявлений может быть сухой кашель, исследование мокроты на МБТ

– КУМ не выявлены, ПЦР мокроты на МБТ – ДНК МБТ не обнаружена, проба с АТР – отрицательная.

Туберкулез: в анамнезе возможен контакт с больным туберкулезом или перенесенный туберкулез, начало заболевания подострое, присутствуют симптомы интоксикации, из бронхолегочных проявлений может быть сухой кашель, исследование мокроты на МБТ – КУМ не выявлены, ПЦР мокроты – обнаружена ДНК МБТ, проба с АТР – положительная.

5. Туберкулезные гранулемы с казеозом, эпителиоидными и многоядерными клетками Пирогова-Лангханса.

ФТИЗИАТРИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 31

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная, 22 года, жительница села. 1,5 месяца назад отмечалось повышение температуры тела до 39,9°С, увеличение л/узлов области шеи справа. Получала антибактериальное лечение без эффекта. Оперирована, взят материал на гистологическое исследование.

Гистологический препарат - в шейном л/узле справа тотальный творожистый некроз с эпителиоидно-клеточной реакцией с формированием гранулем с гигантскими клетками.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание достаточно, вес 58 кг. Костно-суставная и мышечная системы сформированы правильно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Другие лимфатические узлы единичные, мелкие, безболезненные. Грудная клетка правильной формы, эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Менингеальных знаков нет.

Status localis: в задней области шеи справа имеется послеоперационный рубец в стадии эпителизации, инфильтрации мягких тканей нет. Другие группы л/узлов не увеличены.

OAK: Нв124г/л; Le - 4,6х109/л, с-61%; л - 35%; м - 4%; СОЭ-20 мм/ч

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 34

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная С, 28 лет. Из анамнеза заболевания: за день до поступления в стационар вечером отмечалось отхождение алой крови из дыхательных путей отдельными плевками. Утром вызвала бригаду скорой помощи, доставлена в торакальное отделение.

В анамнезе: мед. аборт 6 месяцев назад, за это время похудела на 12 кг, субфебрильная температура в течение 5 месяцев, в последние 4 недели подъёмы до фебрильных цифр.

ФГ не проходила 3 года. При обследовании:

В OAK при поступлении: Эр - 3,3x1012/л, Нв - 100г/л, Le - 3,7x109/л, б - 1%, э -1%, ю - 2%, п - 5%, с - 74%, л - 10%, м- 7%, СОЭ - 65 мм/час.

Биохимический анализ крови: общ белок - 59,1, альбумины - 43,2, мочевина- 2,2, тимол проба - 1,4, глюкоза - 4,8, серомукоид - 0,32, СРП ++++, АЛТ – 0,4, ACT - 0,3.

ЭКГ – ритм синусовый с ЧСС 90-102 уд/мин, диффузные изменения миокарда, положение электрической оси сердца вертикальное.

Рентгенограмма грудной клетки: справа и слева в верхней доле определяется интенсивное негомогенное затемнение без четких контуров за счет очаговой сливного характера инфильтрации, на фоне которой не исключаются полости деструкции. Корни структурны, не расширены. Синусы свободные.

ФБС - трахея свободна проходима, слизистая не изменена. Карина острая, подвижная. В просвете бронхов справа следы алой крови. В ВДБ справа - небольших размеров сгусток. На момент осмотра кровотечения нет.

В мокроте КУМ3+. ВОПРОСЫ:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза.

3.Какие медико-биологические факторы риска можно выделить у данной больной.

4.Сформулируйте план лечения больной.

5.Какие мероприятия необходимо провести в очаге туберкулезной инфекции

Ответы к задаче 34

1. Осн: Двусторонняя казеозная пневмония, МБТ+/0. Осл: Кровохарканье.

2.Исследование мокроты на МБТ методами микроскопии по Циль-Нильсену, люминесцентной микроскопии, ПЦР мокроты, посевы мокроты.

3.В анамнезе – мед.аборт 6 мес. Назад, отсутствие прохождения ФГ в течение 3 лет.

4.1) Этиотропная терапия – с учетом лекарственной устойчивости, посте-пенное введение препаратов. 2) Дезинтоксикационная терапия – инфузионная терапия, энтеральная сорбция, плазмаферез, УФО–АК. 3) Патогенетическая терапия – стероидные противовоспалительные препараты (преднизолон). 4) Гемостатическая терапия – этамзилат натрия, аминокапроновая кис-лота, транексам, СЗП. 5) Симптоматическая терапия – жаропонижающие, обезболивающие, кислородотерапия.

5.Изоляция и госпитализация больной в стационар, заключительная дез-инфекция в очаге после госпитализации, выявление и обследование контактных лиц, химиопрофилактика/превентивное лечение среди контактных.

ФТИЗИАТРИЯ

СИТУАЦИННАЯ ЗАДАЧА 35

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной К. , 30 лет. Состоит на диспансерном учёте у фтизиатра в течение 2 лет с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в/доли справа, МБТ+, МЛУ (изониазид, рифампицин, этамбутол). От оперативного лечения отказывается. Проживает в частном доме. В семье: жена, воспитатель детского сада, дети: 3 и 9 лет.

За последний месяц состояние больного ухудшилось: появилось повышение температуры тела до 38,5°С, кашель со значительным количеством слизисто-гнойной мокроты, пропал аппетит. В последующем на фоне сильного кашля внезапно появилась острая боль в груди справа, одышка, выраженная слабость. Машиной скорой помощи доставлен в противотуберкулезный стационар.

Объективно: состояние больного тяжелое, возбужден. Кожа бледная, холодный пот. Дыхание поверхностное. При аускультации справа под ключицей немногочисленные влажные и сухие хрипы. Слева дыхание не прослушивается. Частота дыханий 24 в/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 100 в/мин., АД - 90/70 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей.

Общий анализ крови при поступлении: Эр. - 3,2 х 10 12/л, Нb - 98г/л, цв. п.-0.9, Le-12,0 х 10 9/л, п- 12%, с- 72%., л- 11%, м-5%, С0Э-37мм/час.

В мокроте при микроскопии по Циль-Нильсену - КУМ обнаружены.

На обзорном снимке органов грудной клетки по всем лёгочным полям неоднородные разной величины слабоконтурированные очаги, сливающиеся в фокусы, множественные крупные полости распада. Левое лёгкое несколько поджато к корню. Тень средостения смещена вправо. На 5 сутки от момента госпитализации наступил летальный исход.

ВОПРОСЫ:

1.Сформулируйте предварительный диагноз

2.Назовите причины ухудшения состояния больного.

3.Какое неотложное осложнение развилось у больного, его лечение.

4.Перечислите объём профилактических мероприятий, сроки наблюдения очага после смерти больного

5.Какая группа диспансерного учета у данного больного

Ответы к задаче 35

1.Осн.: Двусторонняя казеозная пневмония, МБТ+, МЛУ (изониазид, рифампицин, этамбутол). IIБ ГДУ. Осл.: Спонтанный пневмоторакс слева.

2.Отказ от оперативного лечения при наличии множественной лекарственной устойчивости МБТ и хронического деструктивного процесса.

3.Спонтанный пневмоторакс слева. Необходимо дренирование левой плевральной полости.

4.Наблюдение контактных лиц из очагов смерти составляет 2 года. Необходимо проведение заключительной дезинфекции в очаге, обследование контактных лиц 2 р/год (флюорография, клинические анализы крови и мочи, проба с АТР(аллерген туберкулезный рекомбинантный)), проведение курса профилактического/превентивного лечение у контактных в том числе в противотуберкулезных санаториях.

5.II Б группа ДУ

ФТИЗИАТРИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 36

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Пациентка 19 лет, наблюдалась в IV группе ДУ по семейному контакту с бактериовыделителем с МЛУ (множественная лекарственная устойчивость) МБТ в течение 3 лет. Адекватного превентивного лечения не получала.

Жалобы на периодическую тяжесть в поясничной области справа. Объективно: пониженного питания, мышечный тургор снижен. Пальпируются шейные и подмышечные лимфоузлы с обеих сторон от 0,5 до 1,0 см. В легких – дыхание везикулярное. Сердце – тоны приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом сотрясения почечной области положительный справа.

При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки патологии не выявлено. В мочевом осадке на протяжении последнего года регулярно определяется лейкоцитурия, микрогематурия, сохраняющие на фоне уросептиков, роста бакфлоры нет.

ОАК: СОЭ – 35 мм/час, Le – 8,4х109/л.