Кто удалит файлы - у того отсохнут руки от туберкулеза / Задачи / Задачи по фтизиатрии с ответами

120/80 мм рт. ст. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы брюшной полости без патологии.

Анамнез жизни: с 10-летнего возраста болеет сахарным диабетом 1 типа, в последние годы частые ОРВИ. Контакт с больным туберкулезом не установлен.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 2-х недель, когда появилась слабость, повышение температуры до 37,50С, непостоянный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Лечился у педиатра амбулаторно с диагнозом ОРЗ без клинического улучшения. Обзорная рентгенография органов грудной клетки не проводилась у педиатра.

ОАК: Эр.-3,9х1012/л; Hb-110 г/л; ц.п.-0,87 г/л; Le 7,4х109/л; п - 2%; с - 71%; л.- 25%; м- 4%; СОЭ-16 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза10,8 ммоль/л, СРП +++, билирубин прямой- 4,8 мкмоль/л, АЛТ-22 ЕД/л, АСТ-18 ЕД/л.

Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) – папула 17 мм. Исследование мокроты на МБТ:

-бактериоскопия по Цилю-Нильсену КУМ не выявлены;

-Люминесцентным методом: КУМ не выявлены.

-ПЦР: ДНК к МБТ не выявлена

-посевы: на плотные питательные среды и ВАСТЕК 960 – в работе.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: справа в области 1-го межреберья определяются немногочисленные очаговые тени размером до 1см с нечёткими контурами, сливного характера. Корни не увеличены, сердечная тень соответствует возрастной норме.

ВОПРОСЫ:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз

3.Перечислите факторы риска, способствующие развитию заболевания

4.Оцените ОАК и иммунологическую пробу

5.Продифференцируйте поставленный Вами диагноз с неспецифической пневмонией.

Ответы к задаче 59

1. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ -/0. I Б ГДУ.

2. Диагноз поставлен на основании:

1)жалоб интоксикационных (на слабость, повышение температуры субфебрильных цифр), респираторных

-объективно: интоксикационный синдром, при перкуссии: справа в подключичной области некоторое укорочение перкуторного звука

2)анамнеза жизни: наличие у больного медико-биологических 3)факторов риска - СД, подростковый возраст

4)анамнеза заболевания: постепенное развитие симптомов заболева-ния, нет эффекта от неспецифической терапии.

5) ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ; В БАК: декомпенсированный СД. 6)Пробы с АТР: гиперергическая реакция;

7)Обзорной рентгенограммы органов грудной клетки: справа в обла-сти 1-го межреберья определяются немногочисленные очаговые тени размером до 1см с нечёткими контурами, сливного характера. Корни не увеличены, сердечная тень соответствует возрастной норме.

8)МБТ -/0: при микроскопии КУМ не выявлены, посевы в работе

9)IБ ГДУ - больной с активной формой туберкулеза, с не распростра-ненной и не осложненной формой, без бактериовыделения.

3.1) Сахарный диабет, 1 типа, декомпенсированный.

2) Отсутствие скринингового обследования на туберкулез, в 15 и 16 лет-флюорография. 3)Подростковый возраст.

4. В ОАК лейкоцитоз, нормохромная анемия легкой степени, ускорение СОЭ. Проба с АТР-гиперергическая реакция.

5. Для пневмонии в клинике характерно более острое начало (повышение температуры тела до фебрильных цифр), при физикаль-ном обследовании: наличие влажных хрипов, притупление перкуторного звука, в общеклинических анализах ( ОАК: лейкоцитоз более выраженный, п\я сдвиг влево, ускорение СОЭ до 30 мм/ч, БАК: повышение острофазовых показателей, КУМ в мокроте не обнаруживаются, чаще поражаются нижние доли легких, положительная динамика на рентгене от неспецифической антибактериальной терапии через 2 недели, проба с АТР-отрицательная реакция.

ФТИЗИАТРИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 60

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной, 42 года. Состоит на учете у инфекциониста по поводу ВИЧ-инфекции в течение 7 лет. От приема АРВТ отказался. Последнее обследование 2 месяца назад – СД4 – 210 клеток(12%), ВН – 10520 коп/мл. В течение последнего месяца повышение температуры тела до 37,5°С, увеличение л/узлов области шеи и надключичной области справа. Получал антибактериальное лечение без эффекта. В течение последней недели появился свищ и творожистое гнойное отделяемое. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание достаточно, вес 57 кг. Костно-суставная и мышечная системы сформированы правильно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Другие лимфатические узлы единичные, до 1 см, безболезненные. Грудная клетка правильной формы, эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Менингеальных знаков нет.

Status localis: на переднебоковой области шеи и надключичной области справа пальпируется конгломерат лимфоузлов, спаянных с окружающими тканями, умеренно болезненный при пальпации, по свищевому отверстию гнойное отделяемое, без запаха.

OAK: Нв118г/л; Le - 3,8х109/л, с-57%; л - 26%; м - 13%; э -4%, СОЭ-32 мм/ч ОАМ: белок - следы; Le 8-10 в п/з; Эр. 1-2 в п/з; бактерии +.

Кровь на RW, HbsAg, - отриц. Кровь на ВГС - полож

Рентгенологическое обследование: патологических теней в легочной ткани нет, корни структурны, синусы свободны.

ВОПРОСЫ:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Укажите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза туберкулезного процесса.

3.Проведите дифференциальную диагностику с двумя наиболее вероятными заболеваниями.

4.Определите категорию очага туберкулезной инфекции в данном случае.

5. . Классификация туберкулез периферических л/у.

Ответы к задаче 60

1. Туберкулез периферических (шейных, надключичных) лимфатических узлов справа, активная фаза, свищевая форма, МБТ0/0. IА ГДУ

Ребенок, 1,5 года. Вакцинирован БЦЖ в роддоме. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л в 1 год - 12 мм, поствакцинальный рубчик 10 мм. В течение последнего месяца отмечается снижение аппетита, вялость, повышение температуры тела до 37,2°С в вечернее время, увеличение л/узлов в левой подмышечной области.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание достаточное. Костно-суставная и мышечная системы сформированы правильно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Другие лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Грудная клетка правильной формы, эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный лёгочный звук. Дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Менингеальных знаков нет.

Status localis: в левой подмышечной области пальпируется лимфоузел до 15 мм, не спаянный с окружающими тканями, мягко-эластической консистенции, кожа над ним розовой окраски.

OAK: Эр. – 4,4х1012/л, Нв138г/л; Le - 6,8х109/л, с-45%; л - 46%; м - 8%; э -1%, СОЭ-12 мм/ч

ОАМ: белок - отр; Le 0-1 в п/з; Эр. 1-2 в п/з; бактерии отр. Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – отриц. ВОПРОСЫ:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Укажите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза туберкулезного процесса.

3.Проведите дифференциальную диагностику туберкулеза периферических лимфоузлов.

4.Классификация БЦЖ-осложнений.

5.К какой категории осложнений относится данное осложнение, тактика ведения.

Ответы к задаче 61

1.БЦЖ-лимфаденит левой подмышечной области, активная фаза, VБ ГДУ

2.Биопсия лимфоузла с гистологическим и бактериологическим исследованием на МБТ методами люминисцентной микроскопии, посевы на плотные и жидкие (BACTEC) питательные среды, ПЦР с типированием культуры штамма М. bovis BCG.

3.При туберкулезе периферических лимфоузлов – в анамнезе вакцинация БЦЖ более 3 лет назад, возможен контакт по туберкулезу, чаще увеличиваются шейные и надключичные лимфоузлы, с умеренным периаденитом, плотно-эластической консистенции, спаянные с окружающими тканями, с тенденцией к образованию конгломератов, абсцедированию, формированию свищей, рана после вскрытия руб-цуется медленно с формированием грубых втянутых рубцов, рентге-нологически – отложение солей кальция; в гистологическом матери-але – туберкулезная гранулема; при бактериологическом исследова-ние обнаруживаются микобактерии туберкулеза, проба с

АТР – положительная; при рентгенологическом исследовании органов груд-ной клетки возможно выявление изменений.

4.Категория 1: воспалительные поражения, развившиеся в месте

введения вакцины или в соответствующих региональных лимфоузлах -инфильтраты, абсцессы, свищи, язвы и региональные лимфадениты.

Категория 2: воспалительные поражения, развившиеся в результате гематогенного распространения бактерий вакцинного штамма вне зоны введения вакцины:

2-А: локальные (моноочаговые) поражения - оститы и мягкотканные изолированные абсцессы;

2-Б: генерализованные (множественные) поражения с двумя и более локализациями, развившиеся у детей без синдрома врожденного иммуннодефицита.

Категория 3: диссеминированная БЦЖ-инфекция с полиорганным поражением при врожденном иммунодефиците;

Категория 4: пост-БЦЖ-синдром - заболевания аллергического характера, возникшие после вакцинации в результате специфической сенсибилизации: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпь, келоид, увеиты.

5. Категория 1: воспалительные поражения, развившиеся в соответствующих региональных лимфоузлах - региональный лимфаденит.

Наблюдение по VБ ГДУ – не менее 12 месяцев – комплексный основной курс лечения. При наличии показаний – хирургическое лечение. Мероприятия по медико-социальной реабилитации. Посещение общих детских учреждений разрешается.

ФТИЗИАТРИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 62

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной Т., 48 лет. При обращении к терапевту предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, температуру (утрами не выше 37°C, вечерами до 38,5°C) в течение последних 7-8 мес., одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли в животе, жидкий стул до 4-х раз в день в течение 3-4 мес, не поддающийся обычной терапии.

Анамнез жизни: Язвенная болезнь желудка в течение 7 лет с частыми обострениями. Курит по 1 пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Отмечет, что были эпизоды в/в употребления ПАВ 8-9 лет назад. Ранее туберкулезом не болел. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Последняя ФГ 2 года назад, был вызван на дообследование, не явился.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно – укорочение легочного звука

паравертебрально с обеих сторон, аускультативно – дыхание везикулярное, при форсированном дыхании паравертебрально выслушиваются влажные хрипы, больше справа. ЧДД 21/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 80 уд. в мин., АД 120/80 мм рт ст. Живот правильной формы, при пальпации некоторое напряжение мышц и болезненность в околопупочной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, пальпируются конгломерат л/узлов в правой подвздошной области. Определяется болезненность в точке Поргеса. Применение спазмолитиков не эффективны.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: Эр. – 3,8х1012/л., Нb – 105 г/л, Лц – 11,2х109/л., э–1%, п–7%, с-63%, л-15%, м-14%; СОЭ –38 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологических изменений.

Общий анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, лейкоциты – небольшое количество.

Анализ мокроты микроскопия на КУМ (3 анализа) – КУМ 2+. В кале – эритроциты и лейкоциты.

Анализ на ВИЧ-в работе.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: С обеих сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечеткими контурами, местами склонные к слиянию. На уровне 1-2 ребра в обоих легких – полости распада от 1,5 до 3 см в диаметре. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце без особенностей.

ВОПРОСЫ:

1.Поставьте предварительный диагноз

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Патогенез данной клинической формы.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента

4.Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики

5.Определите тактику ведения пациента и выберите и обоснуйте режим химиотерапии

Ответы к задаче 62

1.Генерализованный туберкулез. Диссеминированный туберкулез лег-ких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (+/0). Туберкулез кишечника. I А группа ДУ. ДН1-2. ВИЧ-?

2.Язвенная болезнь желудка в течение 7 лет, постепенное развитие заболевания – 1,5- 2 мес., жалобы на слабость, повышенную утомляемость, фебрилитет, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при физической нагрузке; боли в животе, жидкий стул; объективно состояние средней степени тяжести, пониженное питание, паравертебрально в верхних отделах укорочение легочного звука. в межлопаточной области выслушиваются единичные влажные хрипы при пальпации некоторое напряжение мышц и болезненность

в околопупочной области. В анализе крови – умеренный лейкоцитоз, п-я сдвиг, лимфопения, моноцитоз, умеренное ускорение СОЭ, в мокроте КУМ+. С обеих сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечеткими контурами, местами склонные к слиянию. На уровне 1-2 ребра в обоих легких – полости распада от 1,5 до 3 см в диаметре.

3.1) томография ОГК

2)посев мокроты на МБТ, МГМ исследования мокроты

3)ФГДС

4)анализ кала на МБТ

5)R-контрастное исследование кишечника, колоноскопия с биопсией

6)Лапароскопия с биопсией

6) Анализ крви на ВИЧ

4.1) двусторонняя полисегментарная деструктивная пневмония

2) ЯБЖ

3) неспецифический язвенный колит

4) болезнь Крона

5.Консультация фтизиатра, перевод в противотуберкулезный стационар, консультация фтизиатра, перевод в противотуберкулезный стационар, лечение по 1 режиму ХТ до получения результатов ЛЧ по ПЦР и посевам, патогенетическая терапия.