Кто удалит файлы - у того отсохнут руки от туберкулеза / Задачи / Задачи по фтизиатрии с ответами

ФТИЗИАТРИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 54

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная М. 32 года, доставлена в клинику бригадой скорой помощи с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры до 390С, неоднократную рвоту.

Заболела неделю назад, после сильного эмоционального стресса появилась слабость, сонливость, субфебрильная температура. Принимала НПВС, но состояние ухудшалось: появилась головная боль и повторяющаяся рвота.

Сопутствующие заболевания: ВИЧ инфекция 4В стадия, прогрессирования без АРВТ,CD4 =150 кл.

В анамнезе жизни: ВИЧ-инфекция 10 лет, АРВТ не принимала (отказ). В прошлом совместно с другими наркоманами внутривенно употребляла «соли». Контакт с больным туберкулезом в быту.

Объективно: Общее состояние тяжелое, в сознании, заторможена. Определяется ригидность мышц затылка на 5 см, симптом Кернига положительный. Очаговых неврологических симптомов нет. Пе¬риферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота дыханий - 32 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс 100 в/мин., АД-90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, печень +2 см, безболезненная.

В общем анализе крови: Эр - 4.5х10 12/л, Нb-90 г/л, Le-11,6 х10 9/л, п- 5%, с- 60%, л- 19% м- 11%, СОЭ 28 мм/ч.

Проведена диагностическая люмбальная пункция: цитоз 120кл/мл, лимфоциты 80%, белок 3,1 г/л, хлориды 90 ммоль/л, глюкоза 0,8 ммоль/л. В ликворе выявлены ДНК к МБТ, лекарственная устойчивость к рифампицину.

Дополнительно обследована: рентгенография ОГК - определяются увеличенные ВГЛУ всех групп, легочной рисунок диффузно усилен, по ходу сосудов очаговые тени диаметром 1-2 мм. Синусы свободные, диафрагма ровная.

Анализ мокроты на МБТ бактериоскопически и при люминесцентной микроскопии №1 отрицательный. Посевы на МБТ - в работе.

ВОПРОСЫ:

1.Сформулируйте диагноз

2.Обоснуйте диагноз

3.Назначьте и обоснуйте план дополнительного обследования для уточнения диагноза

4.Определите и обоснуйте группу диспансерного учета

5.Дифференциальная диагностика с бактериальным и вирусным менингитом.

Ответы к задаче 54

1.Генерализованный туберкулез: Туберкулез ВГЛУ всех групп с двух сторон, в фазе инфильтрации, осложненный легочной диссеминацией, МБТ -/0. Туберкулезный менингит, подострая форма, разгар.

2.Диагноз поставлен на основании:

- жалоб на сильную головную боль, повышение температуры до 390С, неоднократную рвоту.

Анамнеза:

Заболела неделю назад, после сильного эмоционального стресса появилась: слабость, сонливость, субфебрильная температура. Принимала НПВС, но состояние ухудшалось: появилась головная боль и повторяющаяся рвота.

Наличии факторов риска:

Сопутствующие заболевания: ВИЧ инфекция 4В стадия. прогрессирования без АРВТ, CD4 =150 кл.

В анамнезе жизни: ВИЧ-инфекция 10 лет, АРВТ не принимала (отказ). В прошлом совместно с другими наркоманами внутривенно употребляла «соли». Контакт с больным туберкулезом в быту.

Объективных данных: Общее состояние тяжелое, в сознании, заторможена. Определяется ригидность мышц затылка, симптом Кернига положительный.

Проведена диагностическая люмбальная пункция: цитоз 120кл/мл, лимфоциты 80%, белок 3,1 г/л, хлориды 90 ммоль/л, глюкоза 0,8 ммоль/л. В мазке ликвора обнаружены ДНК к МБТ, ЛУ к рифампицину.

Дополнительно обследован: рентгенография ОГК - определяются увеличенные ВГЛУ всех групп, легочной рисунок диффузно усилен, по ходу сосудов очаговые тени диаметром 1-2 мм. Синусы свободные, диафрагма ровная.

Анализ мокроты на МБТ трижды отрицательный, уровень CD4+ — 150 клеток.

3. Необходимо проведение компьютерной томографии ОГК для уточнения возможных изменений в ВГЛУ или легких, гемограмма и острофазовые тесты БАК для уточнения синдрома воспаления,

Компьютерная томография головного мозга для уточнения локализации процесса. Посев ликвора и мокроты для определения лекарственной чувствительности+ ПЦР.

4.1-А группа диспансерного учета наблюдаются больные активным, распространенным и осложненным туберкулезом.

5.Туберкулезный менингит следует дифференцировать с

Вирусным: более острое начало, ЛП: давление повышено, ликвор прозрачный, клеток 4001000 и более в 1 мл, лимфоциты 90-100%, глюкоза и хлориды норма, белок норма, фибриновая пленка редко, МБТ нет.

Бактериальным: более острое начало. ЛП: давление повышено, ликвор мутный, клеток сотни, тысячи в 1 мл., нейтрофилы 75-100%, глюкоза и хлориды понижены, белок повышен в 2-3 раза, фибриновая пленка редко, МБТ нет.

Туберкулезный: ЛП: клеток около 100-600 в 1 мл, жидкость прозрачная, лимфоциты 6080,%, глюкоза и хлориды снижены, белок повышен в 3-7 раз, МБТ положительно в 50% случаев.

ФТИЗИАТРИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 55

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная М., 23 лет, студентка. Состояла на учёте в противотуберкулёзном диспансере с диагнозом инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, МБТ (-).

Пролечена в стационаре 8 месяцев. Лечение эффективно: достигнуто частичное рассасывание инфильтрата с трансформацией в пневмофиброз, прекратилось бактериовыделение. Через 2 года после заболевания родила доношенного здорового ребёнка, роды протекали без осложнений, ребенок выложен на грудь, грудное вскармливание. На 4-й день после родов появилось ухудшение самочувствия: острая слабость, потливость по ночам, повышение температуры до 390С с ознобами, сухой кашель, выраженная одышка.

Объективно: состояние больной средней тяжести. Цианоз губ. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких ослаблено, единичные сухие хрипы. Частота дыхания 30 в/мин. Тоны сердца ритмичные, пульс 110 в/мин., АД - 100/60 мм.рт.ст. Живот без особенностей.

На обзорной рентгенограмме легких по всем лёгочным полям определяются мелкие слабоконтурированные тени до 3 мм, лёгочный рисунок обеднен. Корень структурный, не увеличен. Тень средостения в норме. Синусы свободные, диафрагма ровная.

Общий анализ крови; Эр - 4,59 х 1012/л, Нb - 139 г/л, ц.п. - 0,9, Le - 10,2 × 109/л, п - 14%, с - 78%, л - 6%, м - 2%., СОЭ - 30 мм/час.

Однократно в общей лечебной сети методом бактериоскопии микобактерии туберкулёза не обнаружены.

ВОПРОСЫ:

1.Сформулируйте правильный диагноз

2.Обоснуйте диагноз

3.Назначьте и обоснуйте план дополнительного обследования для уточнения диагноза

4.Решите вопрос о вакцинации ребёнка и возможности грудного вскармливания

5.Тактика дальнейшего ведения больной

Ответы к задаче 55

1. Диссеминированный (милиарный) туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ -/0, IА ГДУ

Осложненный дыхательной недостаточностью II ст. 2. Диагноз поставлен на основании:

Анамнеза:

Перенесенный ранее туберкулез с исходом в пневмофиброз. Фактор риска: роды.

На 4-й день после родов ухудшилось самочувствие: острая слабость, потливость по ночам, повышение температуры до 390С с ознобами, сухой кашель, выраженная одышка.

Выраженная клиническая симптоматика: состояние средней тяжести. Цианоз губ. Дыхание в лёгких ослаблено, единичные сухие хрипы. Тахипное. Тахикардия, АД100/60 мм.рт.ст.

На обзорной рентгенограмме ОГК: по всем лёгочным полям определяются мелкие слабоконтурированные тени до 3 мм, лёгочный рисунок обеднен.

3. 2х кратно ПЦР мокроты для подтверждения туберкулезной этиологии и определение лекарственной чувствительности, посев мокроты на жидкую и плотную питательные среды для подтверждения туберкулезной этиологии и определения лекарственной чувствительности.

Гемограмма и острофазовые тесты биохимический анализ крови для уточнения синдрома воспаления.

4.Грудное вскармливание прекратить, ребенка изолировать от матери. Химиопрофилактика новрожденному. Вакцинацию БЦЖ провести при отрицательной пробе Mанту через 2 месяца.

5.Госпитализация в противотуберкулезный диспансер для дообследования и лечения.

1.ОАК: лимфопения. В 14 лет реакция на пробу Манту положительная, в настоящее время гиперергическая, на ДСТ гиперергическая. На рентгенограмме органов грудной клетки: очаговые среднеинтенсив-ные изменения в S1 правого легкого.

2.Данные о контакте с больным туберкулезом,

Социальные факторы: условия жизни, питания, вредные привычки. Динамика туберкулиновых проб.

3.Очаговый туберкулез S1 правого легкого в фазе инфильтрации. МБТ -/0, IА ГДУ.

4.Биохимический анализ крови, ОАМ.

ПЦР мокроты 2х кратно.

Посев мокроты на BACTEK и плотные питательные среды с определением лекарственной чувствительности.

Проба с АТР

5. Подростка необходимо госпитализировать для дообследования и проведения химиотерапии по III режиму: Изониазид 10мг/кг, Рифампицин 10 мг/кг, пиразинамид 30 мг/кг, этамбутол 15 мг/кг.

ФТИЗИАТРИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 57

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная М., 20 лет, медсестра детского отделения. Через 2 недели после медицинского аборта почувствовала ухудшение общего состояния: общую слабость, потливость, головную боль, повышение температуры до 380С, самостоятельно в течение 2-х дней принимала жаро-понижающие средства. На фоне лечения подъемы температуры до 390С, появился озноб, сухой надсадный кашель, одышка, температура утром выше, чем вечером.

Машиной скорой помощи доставлена в инфекционное отделение. Общее состояние больной тяжелое, поведение беспокойное. Кожа бледная, в области груди и живота тифоподобная сыпь. Цианоз губ. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в

лёгких жесткое, хрипы не выслушиваются. Частота дыханий - 32 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс 120 в/мин., АД-90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги безболезненная.

При поступлении на обзорной рентгенограмме легких признаки усиления легочного рисунка. Контрольное рентгенологическое обследование через 5 дней: по всем лёгочным полям определяются симметрично расположенные по ходу сосудов мелкоточечные очаговые тени без признаков слияния. Корни не увеличены с небольшими петрификатами в лимфоузлах бронхопульмональной группы справа. Синусы свободные. Тень средостения не расширена.

Исследование мокроты на МБТ – КУМ отрицательно.

ОАК: Эр-3,23 х 1012/л, Нb-39 г/л, цв.п. - 0,9, Le.- 12,6 х 109/л, э - 2%, п - 12%, с -2%, л- 14%, м-10%. СОЭ-47 мм/час.

Белковые фракции крови: общий белок - 58,7 г/л, Альбумины - 54,4%, Глобулины - 45,6%, альфа1 - 3,6%, альфа2- 7,1%, бета - 13,0%, гамма21,9%, индекс-- 1,19.

Результат пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л – отрицательная. Проба с АТР – уколочная реакция.

ВОПРОСЫ:

1.Сформулируйте предварительный диагноз

2.Обоснуйте диагноз

3.Проведите дифференциальную диагностику с брюшным тифом, пневмокониозом, карциноматозом.

4.Определите и обоснуйте группу диспансерного учета

5.Назначьте лечение, если это необходимо

Ответы к задаче 57

1.Милиарный туберкулез легких. МБТ-/0. IA ГДУ.

2.Диагноз поставлен на основании:

Анамнез заболевания: общая слабость, потливость, головная боль, повышение температуры до 380С, прием в течение 2-х дней жаропонижающих средств не привел к положительным результатам. На фоне лечения отмечается подъем температуры до 390С с озноб, сухим надсадным кашлем, одышкой.

При поступлении: Общее состояние больной тяжелое, поведение беспокойное. Кожа бледная, в области груди и живота тифоподобная сыпь. Цианоз губ. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких жесткое, хрипы не выслушиваются.

Тахипноэ. Тахикардия.

Результат пробы Манту – возможно отрицательная анергия.

Рентгенограмма органов грудной клетки: по всем лёгочным полям определяют¬ся симметрично расположенные по ходу сосудов мелкоточечные очаговые тени без

признаков слияния. Корни не увеличены с небольшими петрификатами в лимфоузлах бронхопульмональной группы справа.

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, моноцитоз и повышение СОЭ.

3. Брюшной тиф начинается с постепенно развивающегося недомогания и нарастания температуры. Наблюдается брадикардия, при милиарном туберкулезе - тахикардия. Против тифа свидетельствуют: одышка, цианоз, тахикардия, неправильного типа лихорадка, отсутствие диспептических расстройств, в крови - лейкоцитоз и лимфопения. Реакция Видаля при брюшном тифе будет положительной.

Пневмокониоз - в анамнезе профессиональный маршрут, отсутствие симптомов острого лихорадочного заболевания, медленное развитие и постепенное нарастание рентгенологических изменений. Рентгенологическая картина позволяет отметить, что легочный рисунок мелкого и среднего калибра сохранен или усилен. Милиароподобные элементы диссеминации или узелки располагаются в кортикальных зонах и нижних отделах легких. При сидерозе, сидеросиликозе и пневмокониозе тень их интенсивна, а при силикотуберкулезе, кроме того, могут быть видны частично обызвествленные лимфатические узлы (симптом «скорлупы»).

Карциноматоз характеризуется тяжелым и часто быстро ухудшающимся общим состоянием больного, резкими болями в груди, одышкой, цианозом, сухим надсадным кашлем, частым кровохарканьем, нарастающими слабостью, истощением и адинамией при нормальной или субфебрильной температуре, сниженной или отрицательной туберкулиновой чувствительностью. Карциноматоз легких рентгенологически отличается от диссеминированного туберкулеза локализацией очагов преимущественно в средних и нижних отделах, ближе к корням легких. Очаги бывают часто округлой формы, но различной величины (симптом «разменной монеты»). При выраженном лимфангите определяется избыточный сетчатый рисунок. Иногда при этом выявляются гиперплазированные внутригрудные лимфатические узлы. Несмотря на значительную распространенность и выраженность процесса, признаки эмфиземы отсутствуют.

Диагноз карциноматоза легких подтверждается обнаружением клеток опухоли в мокроте или результатами гистологического исследования периферических лимфатических узлов, слизистой оболочки бронхов или легочной ткани, полученной при открытой биопсии или пункции.

4. В 1-А группа диспансерного учета наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации, с впервые выявленным заболеванием.

5. Проведение химиотерапии по III режиму: Изониазид 10мг/кг, Рифампицин 10 мг/кг, пиразинамид 30 мг/кг, этамбутол 15 мг/кг. Патогенетическое: преднизолон, антиоксиданты, антиагреганты.

1.Туберкулез ВГЛУ, бронхопульмональной группы справа, в фазе кальцинации, МБТ -/0. IIIА ГДУ.

2.Диагноз поставлен на основании:

1)жалоб больной: на слабость, плохой аппетит, раздражительность, периодическую головную боль

2)анамнеза заболевания: в течение 6 месяцев определяется непостоянный субфебрилитет и медленное ухудшение общего самочувствия. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно, принимая парацетамол и антибиотики

3)объективно: увеличение шейных, подчелюстных, подмышечных периферических лимфоузлов

4)ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ 5) Пробы с АТР – отрицательная

6)Обзорной рентгенограммы органов грудной клетки: Справа единичные, мелкие, неоднородной плотности петрификаты бронхопульмональной группы лимфатических узлов.

7)МБТ -/0: при б\скопии по Цилю-Нильсену, ЛЮМ методом КУМ -, посевы в работе

8)IIIА ГДУ: впервые выявленный больной с остаточными постуберкулезными изменениями.

3.Проба с АТР – положительная

4.Нейроциркуляторная дистония, хронический гепатит любой природы, неспецифические заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), системные заболевания соединительной ткани, лимфогранулематоз, злокачественные новообразования любой не установленной локализации (почки, кишечник, гениталии)

5.Саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолейкоз, неспецефическиеаденопатии, дермоидные кисты, тератомы, невриномы.

ФТИЗИАТРИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 59

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной М., 16-ти лет, учащийся колледжа обратился с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,50С, покашливание.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела37,30С. Кожные покровы чистые. Справа в подключичной области некоторое укорочение перкуторного звука, дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, пульс - 80 в мин., АД-