1. Туберкулез периферических лимфатических узлов (шейных и надключичных) справа, казеозная (свищевая) форма, мбт 0/0, лч?, пцр – днк мбт?. Вторичный. Гдн 2а. Оти 3.

Сопутствующие: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний, без АРВТ, фаза прогрессирования. Вирусный гепатит С, фаза репликации?

Осложнение: Анемия легкой степени тяжести.

2. Дополнительные обследования:

Бактериоскопическое исследование отделяемого из свища трехкратно, люминисцентная микроскопия, посев на тв и жидкие питательные среды с определением ЛЧ, ПЦР (выявление ДНК МБТ), определение ЛЧ. БхАК.

КТ ОГК, линейная томография. Рентгенография области шеи? Фистулография?

Иммунодиагностика (думаю здесь не уместна, но можно сказать).

3. Дд проводя с неспецифическими лимфаденопатиями, лимфогранулематозом.

Неспецифический лимфаденит – начало заболевания острое, в анамнезе – перенесенное инфекционное заболевание, лимфоузлы увеличены до 2,0 см резко болезненные, склонные к абсцедированию, воспаление стихает после вскрытия, рана рубцуется быстро, в ОАК – лейкоцитоз и повышенная СОЭ, рентгенологически отсутствует отложение солей кальция, при назначении антибактериальной терапии наблюдается положительная динамика, в гистологическом материале – гиперпластическая реакция.

Лимфогранулематоз – лимфоузлы увеличены, наклонность к образованию конгломератов, плотность лимфоузлов деревянистая, отсутствует тенденция к абсцедированию, в ОАК – лейкоцитоз со сдвигом влево, прогрессирующая лимфопения, анемия, повышенная СОЭ, рентгенологически при обзорной рентгенографии ОГК – расширение тени средостения (симптом трубы), в гистологическом материале – клетки Березовского-Штернберга.

При туберкулезе периферических лимфоузлов - лимфоузлы увеличены с умеренным периаденитом, плотно-эластической консистенции, спаянные с окружающими тканями, тенденция к образованию конгломератов, абсцедированию, формированию свищей, рана после вскрытия рубцуется медленно с формированием грубых втянутых рубцов, рентгенологически – отложение солей кальция, в гистологическом материале – туберкулезная гранулема.

4. ОТИ 3, так как здесь наблюдается внелегочная форма туберкулеза с формированием свищей. Не зависит от бактериовыделения. ОТИ с минимальным риском заражения.

5. Туберкулез периферических ЛУ – клиническая форма специфического воспаления, которая характеризуется гранулематозным воспалением в ткани периферических ЛУ.

Выделяют 3 формы: инфильтративная, казеозная, индуративная.

1. Инфильтративная – начинается остро, с выраженного интоксикационного синдрома, увеличение ЛУ, без изменений окружающей ткани. Отмечается болезненность ЛУ, они плотные, плотноэластической консистенции. Могут сливаться в конгломераты. Кожа над ЛУ не изменена.

2. Казеозная форма развивается при несвоевременной диагностике и дальнейшим прогрессированием процесса, характеризуется формирование казеозного некроза, который через некоторое время прорывается наружу. Кожа над ними гиперемирована, истончена, появляется флюктуация, абсцесс. После прорыва гнойника самочувствие пациента улучшается.

3. Индуративная – развивается под влиянием терапии или без таковой казеозной массы ЛУ не прорываются. Воспалительный процесс стихает, казеозные массы обезвествляются, уменьшаются в размере, становятся плотными, заболевание может протекать волнообразно.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 59

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Ребенок, 1,5 года. Вакцинирован БЦЖ в роддоме. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л в 1 год - 12 мм, поствакцинальный рубчик 10 мм. В течение последнего месяца отмечается снижение аппетита, вялость, повышение температуры тела до 37,2°С в вечернее время, увеличение л/узлов в левой подмышечной области.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание достаточное. Костно-суставная и мышечная системы сформированы правильно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Другие лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Грудная клетка правильной формы, эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный лёгочный звук. Дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Менингеальных знаков нет.

Statuslocalis: в левой подмышечной области пальпируется лимфоузел до 15 мм, не спаянный с окружающими тканями, мягко-эластической консистенции, кожа над ним розовой окраски.

OAK: Эр. – 4,4х10¹²/л, Нв- 138г/л; Le - 6,8х10⁹/л, с-45%; л - 46%; м - 8%; э -1%, СОЭ-12 мм/ч

ОАМ: белок - отр; Le 0-1 в п/з; Эр. 1-2 в п/з; бактерии отр.

Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – отриц.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза туберкулезного процесса.

3. Проведите дифференциальную диагностику туберкулеза периферических лимфоузлов.

4. Классификация БЦЖ-осложнений.

5. К какой категории осложнений относится данное осложнение, тактика ведения.

ОТВЕТ: