5 Оти: с наибольшим риском, меньшим, минимальным, потенциальным, очаг зоонозного тб.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 56

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная С., 15 лет. Обратилась с жалобами на слабость, плохой аппетит, раздражительность, периодическую головную боль. В течение 6 месяцев определяется непостоянный субфебрилитет и медленное ухудшение общего самочувствия. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно, принимая НПВС и антибиотики. В семье имеются домашние животные: кошка, собака. Контакт с больными туберкулёзом отрицает. Ранее на диспансерном учете по туберкулёзу не состояла.

Общее состояние больной при обследовании удовлетворительное. Кожные и видимые слизистые бледные. Пальпируются до размера горошины шейные, подчелюстные, подмышечные периферические лимфоузлы; плотные, подвижные, б/болезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 90 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 10-9-7 см. Симптом Пастернацкого отрицательный.

ОАК: Эр.-4,08х10¹²/л, Hb-125 г/л, ц.п.- 0,9 г/л, Lе- 10,6 х 10⁹/л, п - 6%, с - 62%, м - 14%, л -18%, СОЭ- 18 мм/час.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки лёгочные поля без особенностей. Корень структурный. Справа единичные, мелкие, неоднородной плотности петрификаты бронхопульмональной группы лимфатических узлов. Тень средостения в пределах нормы.

Проба Mанту – П 16 мм.Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) – уколочная реакция

Исследование мокроты:

- микроскопия по Цилю-Нильсену: КУМ не выявлены;

- люминисцентным методом: КУМ не выявлены;

- ПЦР: ДНК к МБТ не выявлена

- посевы: на плотные питательные среды и ВАСТЕК 960 – в работе.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте развернутый предварительный диагноз

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз

3. Оцените и интерпретируйте пробу с АТР.

4. Перечислите заболевания, наиболее часто протекающие с длительным субфебрилитетом

5. С какими заболеваниями будите дифференцировать поставленный Вами диагноз?

ОТВЕТ:

1. Туберкулез ВГЛУ бронхопульмональной группы с обеих сторон, фаза кальцинации, МБТ -/0, ЛЧ?, ПЦР – ДНК МБТ не обнаружены. Первичный. ОТИ 1. ГДН 6Б.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных физикального обследования, лаб и инстр методов.

3. Проба Манту – положительная. Проба с АТР – отрицательная.

4. ЗНО любой локализации (почки, кишечник), ЗНО кроветворной системы (острый лейкоз), ВИЧ-инфекция (стадия вторичных заболеваний), системные заболевания соединительной ткани, лимфогранулематоз, саркоидоз, интерстициальная идиопатическая пневмония.

5. ДД проводят с неспецифическими лимфаденопатиями, саркоидозом 1 степени, лимфогранулематозом, дермоидные кисты и тератомы средостения, тимомы, невриномы, лимфолейкоз.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 57

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной М., 16-ти лет, учащийся колледжа обратился с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,5⁰С, покашливание.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела- 37,3⁰С. Кожные покровы чистые. Справа в подключичной области некоторое укорочение перкуторного звука, дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, пульс - 80 в мин., АД-120/80 мм рт. ст. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы брюшной полости без патологии.

Анамнез жизни: с 10-летнего возраста болеет сахарным диабетом 1 типа, в последние годы частые ОРВИ. Контакт с больным туберкулезом не установлен.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 2-х недель, когда появилась слабость, повышение температуры до 37,5⁰С, непостоянный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Лечился у педиатра амбулаторно с диагнозом ОРЗ без клинического улучшения. Обзорная рентгенография органов грудной клетки не проводилась у педиатра.

ОАК: Эр.-3,9х10¹²/л; Hb-110 г/л; ц.п.-0,87 г/л; Le 7,4х10⁹/л; п - 2%; с - 71%; л.- 25%; м-4%; СОЭ-16 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза- 10,8 ммоль/л, СРП +++, билирубин прямой- 4,8 мкмоль/л, АЛТ-22 ЕД/л, АСТ-18 ЕД/л.

Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) – папула 17 мм.

Исследование мокроты на МБТ:

- бактериоскопия по Цилю-Нильсену КУМ не выявлены;

- Люминесцентным методом: КУМ не выявлены.

- ПЦР: ДНК к МБТ не выявлена

- посевы: на плотные питательные среды и ВАСТЕК 960 – в работе.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: справа в области 1-го межреберья определяются немногочисленные очаговые тени размером до 1см с нечёткими контурами, сливного характера. Корни не увеличены, сердечная тень соответствует возрастной норме.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз

3. Перечислите факторы риска, способствующие развитию заболевания

4. Оцените ОАК и иммунологическую пробу

5. Продифференцируйте поставленный Вами диагноз с неспецифической пневмонией.

ОТВЕТ:

1. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ -/0, ЛЧ?, ПЦР – ДНК МБТ не обнаружены. Вторичный. ОТИ 1. ГДН 2А.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных физикальных обследований, лаб и инстр обследования.

3. ФР у пациента: медико-биологические – подростковый возраст, СД 1 типа; частые ОРВИ. Эпидемиологические – отсутствие данных о ФГ в 15 и 16 лет.

4. ОАК – признаки анемии легкой степени тяжести, незначительное повышение СОЭ.

Проба с АТР – гиперергическая реакция.

5. Неспецифическая пневмония возникает остро, обычно после переохлаждения. характеризуется выраженными интоксикационным и респираторным синдромом (респираторный синдром выходит на первый план), при физикальном осмотре - ослабление дыхания, влажные мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука над очагом поражения. В ОАК – умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Рентгенограмма – гомогенная слабоинтенсивная тень, локализующаяся в нижних отделах легких. на фоне АБП положительная динамика. В мокроте отсутствуют МБТ. Проба Манту и с АТР – отрицательная.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 58

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной, 42 года. Состоит на учете у инфекциониста по поводу ВИЧ-инфекции в течение 7 лет. От приема АРВТ отказался. Последнее обследование 2 месяца назад – СД4 – 210 клеток(12%), ВН – 10520 коп/мл. В течение последнего месяца повышение температуры тела до 37,5°С, увеличение л/узлов области шеи и надключичной области справа. Получал антибактериальное лечение без эффекта. В течение последней недели появился свищ и творожистое гнойное отделяемое. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание достаточно, вес 57 кг. Костно-суставная и мышечная системы сформированы правильно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Другие лимфатические узлы единичные, до 1 см, безболезненные. Грудная клетка правильной формы, эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Менингеальных знаков нет.

Statuslocalis: на переднебоковой области шеи и надключичной области справа пальпируется конгломерат лимфоузлов, спаянных с окружающими тканями, умеренно болезненный при пальпации, по свищевому отверстию гнойное отделяемое, без запаха.

OAK: Нв- 118г/л; Le - 3,8х10⁹/л, с-57%; л - 26%; м - 13%; э -4%, СОЭ-32 мм/ч

ОАМ: белок - следы; Le 8-10 в п/з; Эр. 1-2 в п/з; бактерии +.

Кровь на RW, HbsAg, - отриц.

Кровь на ВГС - полож

Рентгенологическое обследование: патологических теней в легочной ткани нет, корни структурны, синусы свободны.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза туберкулезного процесса.

3. Проведите дифференциальную диагностику с двумя наиболее вероятными заболеваниями.

4. Определите категорию очага туберкулезной инфекции в данном случае.

5. Классификация туберкулез периферических л/у.

ОТВЕТ: