2. Контакт с больным тб. Динамика туберкулиновых проб. Фг (в возрасте 15 лет должен был пройти). Условия жизни; питания; вредные привычки (наркомания, алкоголизм, курение).

3. Диагноз: Очаговый туберкулез с1 правого легкого, фаза инфильтрации, мбт -/0, лч?, пцр – днк мбт?. Первичный. Оти 1. Гдн 0/2а.

4. План обследования:

ОАМ, БхАК (СРП, фибриноген, серомукоид), общий анализ мокроты, люминисцентная микроскопия, посев мокроты на тв и жидкие питательные среды с последующим определением ЛЧ, определение ЛЧ (ПЦР, иммунохроматографический метод, ТБ-Биочип, GeneXpert, метод абсолютных концентраций на среде Левенштейн-Йенсена; модифицированный метод определения ЛЧ на жидких питательных средах; нитратредуктазный метод индукции роста МБТ на основе метода абсолютных концентраций с добавлением реактива Грисса – каким-то одним методом!), ПЦР (выявление ДНК МБТ).

КТ ОГК, линейная томография, фибробронхоскопия.

5. Пациента необходимо госпитализировать в стационар для дообследования и лечения. Назначается ХТ по 1/3 режиму (впервые выявленный ТБ; низкий риск ЛУ МБТ) с последующей коррекцией по результатам ЛЧ МБТ. Патогенетическая терапия.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 55

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная М., 20 лет, медсестра детского отделения. Через 2 недели после медицинского аборта почувствовала ухудшение общего состояния: общую слабость, потливость, головную боль, повышение температуры до 38⁰С, самостоятельно в течение 2-х дней принимала жаропонижающие средства. На фоне лечения подъемы температуры до 39⁰С, появился озноб, сухой надсадный кашель, одышка, температура утром выше, чем вечером.

Машиной скорой помощи доставлена в инфекционное отделение. Общее состояние больной тяжелое, поведение беспокойное. Кожа бледная, в области груди и живота тифоподобная сыпь. Цианоз губ. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких жесткое, хрипы не выслушиваются. Частота дыханий - 32 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс 120 в/мин., АД-90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги безболезненная.

При поступлении на обзорной рентгенограмме легких признаки усиления легочного рисунка. Контрольное рентгенологическое обследование через 5 дней: по всем лёгочным полям определяются симметрично расположенные по ходу сосудов мелкоточечные очаговые тени без признаков слияния. Корни не увеличены с небольшимипетрификатами в лимфоузлах бронхопульмональной группы справа. Синусы свободные. Тень средостения не расширена.

Исследование мокроты на МБТ – КУМ отрицательно.

ОАК: Эр-3,23 х 10¹²/л, Нb-39 г/л, цв.п. - 0,9, Le.- 12,6 х 10⁹/л, э - 2%, п - 12%, с -2%, л-14%, м-10%. СОЭ-47 мм/час.

Белковые фракции крови: общий белок - 58,7 г/л, Альбумины - 54,4%, Глобулины - 45,6%, альфа1 - 3,6%, альфа2- 7,1%, бета - 13,0%, гамма- 21,9%, индекс-- 1,19.

Результат пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л – отрицательная.

Проба с АТР – уколочная реакция.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте диагноз

3. Проведите дифференциальную диагностику с брюшным тифом, пневмокониозом, карциноматозом, сепсисом.

4. Определите и обоснуйте группу диспансерного учета

5. ОТИ и мероприятия по профилактике туберкулеза в очагах.

ОТВЕТ:

1. Острый милиарный туберкулез обоих легких, тифоидная форма?, фаза инфильтрации, МБТ -/0, ЛЧ?, ПЦР – ДНК МБТ?. Вторичный. ГДН 2А. ОТИ? (недостаточно данных). ДН 2.

Осложнение: Анемия тяжелой степени тяжести

2. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных физикального обследования, лаб и инстр методов обследования.

3. Брюшной тиф начинается с постепенно развивающегося недомогания и нарастания температуры. Наблюдается брадикардия, при милиарном туберкулезе – тахикардия. Против тифа свидетельствуют: одышка, цианоз, тахикарлия, лихорадка неправильного типа, отсутствие диспепсических расстройств, в крови – лейкоцитоз и лимфопения. Реакция Видаля при брюшном тифе будет положительной.

Пневмокониоз – в анамнезе профессиональный фактор, отстуствие симптомов острого лихорадочного заболевания, медленное развитие и постепенное нарастание рентгенологических изменений. Рентгенологическая картина позволяет отметить, что легочный рисунок мелкого и среднего калибра сохранен или усилен. милиарноподобные элементы диссеминации или узелки располагаются в кортикальных зонах и нижних отделах легких. при сидерозе, сидеросиликозе и пневмокониозе тень их интенсивна, а при силикотуберкулезе, кроме того, могут быть видны частично обызвествленные ЛУ (симптом скорлупы).

Карциноматоз характеризуется тяжелым и часто быстро ухудшающимся общим состоянием больного, резкими болями в груди, одышкой, цианозом, сухим надсадным кашлем, частым кровохарканьем, нарастающими слабостью, истощением и адинамией при нормальной или субфебрильной температуре, сниженной или отрицательной туберкулиновой чувствительностью. Карциноматоз легких рентгенологически отличается от диссеминированного туберкулеза локализацией очагов преимущественно в средних и нижних отделах, ближе к корням легких. Очаги бывают часто округлой формы, но различной величины (симптом «разменной монеты»). При выраженном лимфангите определяется избыточный сетчатый рисунок. Иногда при этом выявляются гиперплазированные внутригрудные лимфатические узлы. Несмотря на значительную распространенность и выраженность процесса, признаки эмфиземы отсутствуют. Диагноз карциноматоза легких подтверждается обнаружением клеток опухоли в мокроте или результатами гистологического исследования периферических лимфатических узлов, слизистой оболочки бронхов или легочной ткани, полученной при открытой биопсии или пункции.

Сепсис – жизнеугрожающая дисфункция органов, вызванная дисрегуляцией реакции организма на инфекцию.

Снижение АД, увеличение ЧД, нарушение сознания, повышение температуры выше 38, или снижение – ниже 36, тахикардия. В крови повышаются биомаркеры сепсиса – прокальцитонин, СРБ, пресептин.

4. ГДН 2 А, так как клинически и рентгенологически уставновлен диагноз ТБ, но терапия еще не начата. После начала ХТ – перевод в 1 ГДН.

Госпитализация в ПТ стационар. Режим ХТ зависит от результатов ЛЧ МБТ. До получения результатов – 1/3 режим ХТ (4 препарата из основного ряда). Патогенетическая терапия – ГКС, НПВС, антиагреганты, антиоксиданты. Оксигенотерапия. Лечение анемии (переливание Эр массы, препараты железа).

ЛИБО МОЖНО СКАЗАТЬ

Лечение ex jvantibus не менее 6 ПТП: 1 ряда - изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, 2 ряда- аминогликозиды, фторхинолоны. При получении результатов ЛЧ коррекция терапии.

5. ОТИ – место, где находится больной и все его окружение.

ОТИ имеет временное и пространственное ограничение.

Критерии тяжести ОТИ: наличие бактериовыделение в биожидкостях, выделяющихся во внешнюю среду, условное бактериовыделение; нахождение в ОТИ лиц, восприимчивых к ТБ – дети, подростки до 14 лет, беременные; условия проживания; возможность проведения санитарно-гигиенических мероприятий.